王 艷，冷 倩

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650101）

目前，術(shù)中知曉問(wèn)題已引起麻醉醫(yī)生的足夠重視，手術(shù)的不良回憶，給病人的康復(fù)和心理常常造成不良影響，甚至造成遠(yuǎn)期的精神傷害。所以，消除病人對(duì)麻醉和手術(shù)過(guò)程的痛苦回憶和心理陰影是非常必要的。咪達(dá)唑侖是水溶性的苯二氮卓類藥，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、解痙和順行性遺忘等作用，本文對(duì)施行硬膜外麻醉及臂叢麻醉病人給予咪達(dá)唑侖，觀察病人對(duì)手術(shù)的遺忘情況。

資料與方法

一、臨床資料：選取ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯聽(tīng)力和記憶力障礙，無(wú)經(jīng)神精神疾病，初中以上文化程度，擇期行下腹部、下肢或上肢手術(shù)病人90例，隨機(jī)分為3組，每組30例，3組間一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

二、麻醉方法：A組，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg；B組，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg；C組，靜脈注射氟芬合劑2ml為對(duì)照組。入室后開(kāi)放靜脈，測(cè)定平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)，血氧飽和度(SpO2)，實(shí)施硬膜外麻醉或臂叢麻醉后患者平臥，各組分別靜注不同劑量咪達(dá)唑侖及氟芬合劑。

三、觀察項(xiàng)目：用OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估各組病人注射咪達(dá)唑侖前、注射后5min，15min，30min的鎮(zhèn)靜評(píng)分，同時(shí)在該時(shí)相點(diǎn)記錄MAP，HR，SPO2各指標(biāo)。術(shù)后24h隨訪，評(píng)估3組病人對(duì)手術(shù)操作的記憶和遺忘情況。

OAA/S警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：5分，對(duì)正常呼名有正常反應(yīng)；4分，對(duì)正常呼名反應(yīng)遲鈍；3分，對(duì)正常呼名無(wú)反應(yīng)，僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分，對(duì)大聲呼名無(wú)反應(yīng)，僅對(duì)輕推或輕搖有反應(yīng)；1分，對(duì)輕推或輕搖無(wú)反應(yīng)。

遺忘評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)操作過(guò)程能正確回憶為無(wú)遺忘；經(jīng)提示能部分回憶為不全遺忘；經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘。

四、數(shù)據(jù)處理：所有資料使用SPSS14.0軟件包做統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組數(shù)據(jù)分析用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析(One way ANOVA)并進(jìn)行多重比較，計(jì)數(shù)資料的比較用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

一、3組病人用藥前MAP，HR，SPO2差異無(wú)顯著性（P>0.05），給藥后A，C組MAP，SPO2無(wú)明顯變化(P>0.05)，B組在給藥后 5min，15min時(shí)MAP，SPO2較給藥前分別下降6.9%和4.04%，與A，C兩組比較差異顯著(P<0.01)，但MAP和SPO2均能維持在正常范圍。用藥后30min 3組病人的MAP和SPO2比較已無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 3組患者一般資料（

表1 3組患者一般資料（

組別（n=30）A C年齡（歲）45±13.56體重（kg）63±7.8 B 46±13.23 62±7.49 46±12.21 63±8.11

二、鎮(zhèn)靜評(píng)分：A，B組用藥后OAA/S評(píng)分較用藥前下降(P<0.05)，給藥后30min降到最低；B組給藥后OAA/S評(píng)分下降明顯，各時(shí)點(diǎn)與C組比較均有顯著性差異(P<0.01)；A，B組與C組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

三、記憶與遺忘：A，B組對(duì)手術(shù)操作均有順行性遺忘，與C組相比記憶有顯著差異(P<0.05)，隨著咪達(dá)唑侖用量的增加，不完全遺忘與完全遺忘的人數(shù)也逐漸增加，但A與B組間相比沒(méi)有顯署性差異(P>0.05)，C組僅有30%的患者對(duì)手術(shù)操作有不完全遺忘，無(wú)遺忘患者高達(dá)70%，見(jiàn)表4。

表2 3組患者M(jìn)AP，HR及Sp O2的變化

表2 3組患者M(jìn)AP，HR及Sp O2的變化

與C組比較，※P＜0.05

組別（n=30）MAP（mmHg）用藥前 5min 15min A組 88.3±8 87.1±8 86.2±6 30min 87.3±9 B組 87.1±7 86.3±7 C組 88.7±5 80.1±6※ 78.8±8※87.3±10 88.3±9 87.5±8 HR（次/分）用藥前 5min 15min 82.3±12 85.4±20 83.5±35 84.1±11 86.5±10 86.2±9 83.2±13 86.1±18 85.3±22 30min 82.8±18 83.6±12 87.1±26 SpO2(%)用藥前 5min 15min 30min 99.7±1.1 98.2±0.9 98.7±1.2 98.8±1.1 99.4±1.3 95.2±1.8 95.1±2.0 97.1±2.6 99.7±1.1 98.6±0.9 98.9±1.2 98.5±1.0

討 論

大多數(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)都存在一定程度的恐懼和焦慮不安，可引起一系列內(nèi)分泌反應(yīng)，使血壓升高、心率增快、血糖升高，術(shù)中知曉更加重患者的心理負(fù)擔(dān)，給患者帶來(lái)一定程度的精神創(chuàng)傷，這種傷害可持續(xù)到手術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。因此，術(shù)前用藥以減輕患者的焦慮，消除對(duì)麻醉手術(shù)過(guò)程的痛苦回憶，保持其身心健康是非常必要的。

米達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗焦慮和順性遺忘作用，2001年歐洲ICU鎮(zhèn)靜藥物推薦指南中將米達(dá)唑侖列為首選的鎮(zhèn)靜藥物[2]，本研究示A，B 2組病人給不同劑量的米達(dá)唑侖后均有明顯的鎮(zhèn)靜作用，從OAA/S評(píng)分看，其鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于C組；其中A組評(píng)分維持在3-4分，屬中等程度鎮(zhèn)靜，此時(shí)呼吸、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)刺激無(wú)反應(yīng)；B組的鎮(zhèn)靜深度較A組深，說(shuō)明咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜程度與劑量明顯相關(guān)，但隨劑量增加，其呼吸抑制作用也增強(qiáng)，本組部分患者對(duì)大聲呼名無(wú)應(yīng)答，舌根后墜，MAP，SPO2降低，說(shuō)明劑量達(dá)0.1mg/kg時(shí)存在鎮(zhèn)靜過(guò)度問(wèn)題，這部分患者經(jīng)面罩吸氧后SPO2均能上升至99%～100%，未發(fā)現(xiàn)呼吸暫停病例。術(shù)后24hA，B組患者對(duì)麻醉及手術(shù)操作均產(chǎn)生順行性遺忘，而C組患者有70%對(duì)手術(shù)操作無(wú)遺忘；其中A組完全遺忘患者稍多于不全遺忘患者，隨著B(niǎo)組中咪達(dá)唑侖用量的增加，兩者之間的比例也發(fā)生了變化，完全遺忘的患者占到2/3，但A組與B組間相比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P>0.05） ,這與劉馨燭等觀察不一至[3]，表明在一定劑量范圍內(nèi)，米達(dá)唑侖的遺忘作用并不同劑量成正比，提示一味地增加咪達(dá)唑侖的劑量試圖以防止術(shù)中知曉并不合理。

表3 3組患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)分（±s）

表3 3組患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)分（±s）

與用藥前比較，※P＜0.05，與C組比較#＜0.01

組別（n=30）用藥后A組5min 15 min 3.8±0.4※#3.5±1.7※#30 min 3.2±0.4※#B組2.9±0.5※#C組用藥前5.00±0.0 5.00±0.0 5.00±0.0 3.3±0.6※#3.1±0.4※#4.2±1.5 4.5±2.7 4.4±0.7

表4 3組患者手術(shù)后24h遺忘程度[例數(shù)(%)]

綜上所述，咪達(dá)唑侖是一種抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用良好的短效鎮(zhèn)靜藥，具有明確的順行性遺忘作用，在有創(chuàng)操作前給予適當(dāng)劑量的咪達(dá)唑侖，可以產(chǎn)生滿意的遺忘作用，并對(duì)呼吸和循環(huán)功能的影響較小，當(dāng)劑量過(guò)大時(shí)，并不能夠產(chǎn)生更強(qiáng)的遺忘作用卻會(huì)導(dǎo)致明顯的呼吸、循環(huán)抑制，尤其是老年人用藥及聯(lián)合用藥時(shí)更應(yīng)注意劑量。

［1］CHERNIK DA,GILLINGSD,LAINE H,et al.Validity and reliability of the observers Assessment of Alertness/sedation Scale: study with intravenous midazolam [J]．J Clinpsychophamacol,1990,10(4):244-251.

［2］徐偉華，勵(lì)如波，孫勤．ICU危重病人的鎮(zhèn)靜[J]．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志,2005,25(1):78.

［3］劉馨燭，陳斌，朱莎莎．丙泊酚麻醉對(duì)患者短期記憶的影響[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(1):52-54.