李 饒 袁 麗
四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科,四川成都 610041
據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟 (international diabetes federation,IDF)統(tǒng)計(jì),2012年全球糖尿病患患者數(shù)高達(dá) 3.71億,最新預(yù)測世界糖尿病患患者數(shù)在2030年將達(dá)到5億。糖尿病作為一種高患病率的慢性終生性疾病,患者無疑是管理自身疾病的主要承擔(dān)者,但由于疾病的反復(fù)性、持續(xù)性,患者易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒,而不良情緒會(huì)引起血糖波動(dòng),最終不利于疾病的控制。可見負(fù)性情緒對(duì)糖尿病自我管理水平的重要性,應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)的重視。本文對(duì)糖尿病患者自我管理水平與負(fù)性情緒的現(xiàn)狀及二者相關(guān)性的研究進(jìn)行綜述,現(xiàn)報(bào)道如下:
指在專業(yè)人員的協(xié)助下,患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù),在自我管理技能支持下開展自我保健活動(dòng)[1]。隨著時(shí)間的推移,人們逐漸認(rèn)識(shí)到,患者主動(dòng)參加的自我管理更有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。目前患者自我管理主要有三方面的任務(wù):疾病或行為管理,角色管理及情緒管理[2]。
自我管理在血糖控制、預(yù)防并發(fā)癥、改善生存質(zhì)量方面有重要作用。糖尿病自我管理是指包括合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑服藥、定期檢測血糖、足部護(hù)理及吸煙者戒煙等在內(nèi)的,糖尿病患者每日所采取的用于科學(xué)合理控制血糖,并減少糖尿病對(duì)患者自身健康造成影響的各項(xiàng)活動(dòng)[3]。
糖尿病負(fù)性情緒是一較廣的概念,既包括由糖尿病引起的抑郁、焦慮等不良情緒,也包括由負(fù)性情緒所引起的血糖波動(dòng)而最終發(fā)展為糖尿病,以及糖尿病合并的抑郁、焦慮等情況[4]。糖尿病患者常見的負(fù)性情緒歸為三類:抑郁悲觀、緊張恐懼、焦慮煩躁[5]。
早在20世紀(jì)30年代,自我管理在國外的糖尿病治療中已占有重要地位。美國糖尿病協(xié)會(huì)提出,對(duì)患者而言糖尿病的管理具有挑戰(zhàn)性,并且謹(jǐn)慎的自我護(hù)理在糖尿病管理中很重要[6]。Goeler等[7]對(duì)英國曼徹斯特城區(qū)低收入的30名2型糖尿病患者進(jìn)行的調(diào)查顯示,91%的患者被建議每天檢測1~2次血糖,其中60%的患者聽從了這個(gè)建議;54%的患者遵循糖尿病飲食的時(shí)間少于一半甚至從未遵循過,75%的患者認(rèn)為執(zhí)行糖尿病飲食有困難;在得到減肥建議的患者當(dāng)中,有54%的人嘗試減肥;80%的患者每天進(jìn)行體育鍛煉,步行是最常見的運(yùn)動(dòng)形式;80%的患者承認(rèn)有時(shí)會(huì)漏服藥,其中42%的患者1周會(huì)漏服3次或3次以上。藥物單一治療方案的依從性高于混合治療方案[8]。Khawaldeh等[9]對(duì)223例糖尿病患者的隨訪調(diào)查顯示,自我管理情況從高到低依次為藥物、飲食、足部護(hù)理、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測。2型糖尿病患者小組形式的自我管理培訓(xùn)策略可改善糖尿病現(xiàn)狀,如降低空腹血糖和糖化血紅蛋白水平,降低血壓、體重以及對(duì)藥物的需要量,增加糖尿病知識(shí)等[10]。有研究表明73%的糖尿病患者通過電話相互支持,可提高自我管理行為[11]。
相對(duì)國外而言,我國糖尿病自我管理的開展和研究起步較晚,始于20世紀(jì)90年代中期。黃金[12]對(duì)門診糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn),2型糖尿病患者自我管理總體水平較差,得分從高到低依次為用藥行為、吸煙行為、足部護(hù)理行為、飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測行為。全國多中心調(diào)查顯示,一周內(nèi),有13.7%的2型糖尿病患者從不做持續(xù)的某一項(xiàng)運(yùn)動(dòng),29.26%的患者從不參加專門鍛煉,每天進(jìn)行專門鍛煉者僅33.83%,患者大都未形成習(xí)慣性運(yùn)動(dòng)[13]。由此可見,糖尿病患者的自我管理效果并不樂觀,但患者的自我管理水平與其生存質(zhì)量呈正相關(guān)性,因此加強(qiáng)自我管理的教育,使患者意識(shí)到重視并執(zhí)行自我管理項(xiàng)目對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有積極的意義。
由于糖尿病慢性、終生性的特點(diǎn),多項(xiàng)研究均表明糖尿病會(huì)引起患者沮喪、抑郁的情感障礙,從而影響到患者的生活質(zhì)量。與僅患有糖尿病者相比,合并抑郁癥者會(huì)使糖尿病癥狀加重,從而增加患者的疾病負(fù)擔(dān)[14]。Anderson等[15]在最近診斷為糖尿病的患者中發(fā)現(xiàn),接近30%的患者有抑郁癥狀,小于10%的患者存在重型抑郁癥[14-15]。糖尿病患者的負(fù)性情緒顯著高于正常人群,針對(duì)2型糖尿病患者的心理健康狀況采用癥狀自評(píng)量表 (SCL-90),抑郁自評(píng)量表(SDS),焦慮自評(píng)量表(SAS),調(diào)查分析顯示將糖尿病組患者總分、陽性項(xiàng)目分、軀體化、抑郁、焦慮項(xiàng)目分與對(duì)照組正常人群相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,糖尿病患者有較多的抑郁、焦慮、恐懼、敵對(duì)、人際關(guān)系敏感等負(fù)性情緒[16]。Pouwer等[17]對(duì) 772例門診糖尿病患者調(diào)查顯示,33%的 1型糖尿病患者和37%~43%的2型糖尿病患者有抑郁癥狀,且移民人群和女性2型糖尿病患者表現(xiàn)更為突出。在接受胰島素治療的患者中有14%的人存在焦慮,42%的患者對(duì)胰島素注射過度關(guān)注[18]。Mezuk等[19]通過對(duì)42篇發(fā)表的期刊論文進(jìn)行Meta分析指出,抑郁與2型糖尿病的發(fā)生有明顯的相關(guān)性,而糖尿病與抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系微弱,早期的回顧性研究顯示抑郁與糖尿病是雙向關(guān)系,但仍然需要前瞻性的研究來揭示二者本質(zhì)的關(guān)系。
近年來,國內(nèi)外眾多研究均發(fā)現(xiàn),糖尿病患者的負(fù)性情緒與自我管理水平之間有一定的相關(guān)性。Piette等[20]研究認(rèn)為,抑郁情緒使糖尿病患者自我照護(hù)的依從性減少并中斷其與醫(yī)生之間的溝通,從而降低藥物調(diào)整的有效性,這些因素最終均可影響糖尿病的轉(zhuǎn)歸。國內(nèi)也有研究表明,糖尿病患者的負(fù)性情緒將影響自我管理的實(shí)施,突出表現(xiàn)為消極悲觀的患者常會(huì)輕視自己的疾病,不到醫(yī)院檢測血糖,并隨意的停藥或改藥[21]。在對(duì)170名伴有重度抑郁的糖尿病患者進(jìn)行7 d的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),該類患者有 (3.81±0.18)d 對(duì)飲食控制良好,其次有(3.28±0.22)d 足部護(hù)理流程達(dá)標(biāo),有(2.82±0.22)d能按時(shí)監(jiān)測血糖,其中運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)效果最差,只有(1.96±0.19)d 能完成預(yù)期任務(wù)[22]。 林田等[23]對(duì)患病6個(gè)月以上的106例糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查顯示,自護(hù)行為平均得分指標(biāo)為62.17%,抑郁56例,占52.83%,糖尿病患者抑郁水平和自護(hù)行為水平呈負(fù)相關(guān)性,研究結(jié)果還表明,2型糖尿病患者自護(hù)行為的執(zhí)行情況在不同方面存在一定差異,按平均得分指標(biāo)從低到高依次為血糖監(jiān)測、規(guī)律鍛煉、飲食控制、足部護(hù)理、預(yù)防及處理高低血糖和遵醫(yī)囑服藥,抑郁水平高的患者自護(hù)行為水平低,這與以往的研究結(jié)果相符。Elizabeth等[24]在對(duì)4463例2型糖尿病患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),抑郁情緒主要與患者需主動(dòng)進(jìn)行的自我管理行為,如運(yùn)動(dòng)、飲食和藥物的堅(jiān)持服用有關(guān),對(duì)預(yù)防性的醫(yī)療服務(wù)行為,如糖化血紅蛋白測定、視網(wǎng)膜檢查等的依從性無關(guān)。Paschalides等[25]在對(duì)154例2型糖尿病患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn),患者的焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重,自己就會(huì)報(bào)道更多的不適癥狀,自我感覺疾病更加難以控制,而對(duì)于患者的生理指標(biāo)沒有發(fā)現(xiàn)顯著性影響。但Lin等[26]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究顯示,通過對(duì)實(shí)驗(yàn)組糖尿病患者的干預(yù),減少其抑郁狀態(tài)并不能明顯提高患者自我管理水平。糖尿病患者自我管理水平是心理狀況與血糖控制的中間環(huán)節(jié),自我管理的成功與否在某種程度上,也會(huì)改變患者心理狀況。由此可見,負(fù)性情緒是糖尿病患者自我管理水平的重要影響因素,但提高自我管理水平并不僅僅依靠改善不良情緒,應(yīng)考慮多方面因素。同時(shí),只有當(dāng)自我管理和心理狀況都達(dá)到較好水平時(shí)才能最終控制血糖,利于糖尿病的轉(zhuǎn)歸。
相對(duì)于健康人群,糖尿病患者的自我效能感和主觀能動(dòng)性都相應(yīng)下降,同時(shí)伴有抑郁、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒也會(huì)降低患者自我管理的有效性,因而不利于糖尿病的控制與治療。目前,一方面國內(nèi)的糖尿病自我管理項(xiàng)目大多處于試運(yùn)行階段,未形成統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)方案加以推廣,因此在臨床工作中沒有得到廣泛運(yùn)用,也未引起糖尿病患者的重視;另一方面大多數(shù)患者仍然依靠醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理,觀念和態(tài)度未改變,沒有調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性,加上疾病的特殊性,長期的生活負(fù)擔(dān)加重,也給患者帶來許多生活、工作中的不便,從而使糖尿病患者出現(xiàn)了不同程度的負(fù)性情緒。如此惡性循環(huán),自我管理水平與情緒狀態(tài)都加速下滑。由此可見,深入對(duì)糖尿病患者自我管理與負(fù)性情緒相關(guān)性的研究,加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的心理干預(yù)勢在必行。
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