唐 穎

（普洱市疾病預(yù)防控制中心，云南 普洱 665000）

結(jié)核病是在世界范圍內(nèi)廣泛蔓延的慢性呼吸 道傳播疾病，在我國發(fā)病率較高?？菇Y(jié)核藥物在有效控制結(jié)核病蔓延、挽救患者生命的同時，也帶來了很多治療相關(guān)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重時可危及生命?？菇Y(jié)核藥物所致不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、過敏反應(yīng)、腎功能損害和神經(jīng)損害等。為引起醫(yī)務(wù)人員重視，本研究以筆者所在結(jié)核病門診200例確診結(jié)核患者為研究對象，對治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法 1．一般資料 選擇筆者所在結(jié)核病門診2010～2012年應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核患者200例，其中，男141例，女59例，年齡20～75歲，平均（36.2±11.3）歲；初治患者112例，復(fù)治患者88例；痰結(jié)核菌涂片（+）106例，（-）94例；完善檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，電解質(zhì)均無異常，無其他合并疾病。全部患者診斷明確，按2001年結(jié)核病分類法，原發(fā)性肺結(jié)核患者18列，血行播散性肺結(jié)核患者52例，繼發(fā)性肺結(jié)核76例，結(jié)核性胸膜炎49例，肺外結(jié)核5例。

2．方法 ⑴抗結(jié)核藥治療 根據(jù)患者臨床分型、痰菌和以往用藥情況，按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》的相關(guān)規(guī)定選用化療方案。

①初治方案 2HRZE+4HR。強(qiáng)化期：采用利福平450mg，異煙肼300mg，乙胺丁醇750mg，吡嗪酰胺1250mg，1次/d，共治療2個月；繼續(xù)期：采用利福平450，異煙肼300mg，1次/d，共治療4個月。

②復(fù)治方案 2HRZES+4HRE。強(qiáng)化期：采用利福平450mg，異煙肼300mg，乙胺丁醇750mg，吡嗪酰胺1250mg，鏈霉素750mg（肌肉注射），1次/d，共治療2個月；繼續(xù)期：采用利福平450，異煙肼300mg，1次/d，乙胺丁醇750mg共治療6個月。

⑵研究方法 詳細(xì)記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，初治患者隨訪6個月，復(fù)治患者隨訪8個月，出現(xiàn)不良反應(yīng)的給予對癥支持治療，并根據(jù)嚴(yán)重程度酌情考慮減低化療藥物劑量。

3．抗結(jié)核藥物引起不良反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn) 再次使用同樣藥物又出現(xiàn)同樣的癥狀者，停藥后癥狀消失，以此判定藥物不良反應(yīng)。

結(jié) 果 1．不良反應(yīng)發(fā)生情況 200例患者失訪18例，最終有182例納入研究，隨訪率為91%。有38人觀察到不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.9%。見附表。

2．預(yù)后 患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時要及時調(diào)整治療方案，并給與對癥支持治療，最后，182名患者均完成治療，不良反應(yīng)都得到控制，跟蹤隨訪至少8個月，都得到治愈。

附表 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

討 論 結(jié)核病是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，治療主要方式是化學(xué)治療，治療要求聯(lián)合、規(guī)律、全程等特點(diǎn)。由附表可見，在本研究資料中，抗結(jié)核藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)發(fā)生情況和國內(nèi)報道相似?？菇Y(jié)核治療不良反應(yīng)中以胃腸道反應(yīng)最高，其次是肝功損害、過敏反應(yīng)、神經(jīng)損害、骨關(guān)節(jié)損害。在本組患者中，以肝功能損害最為嚴(yán)重，胃腸道反應(yīng)最為常見，這2種不良反應(yīng)是造成治療中斷的常見原因。

在臨床工作中，引起肝損傷和消化系統(tǒng)不良藥物反應(yīng)主要有異煙肼、利福平和吡嗪酰胺；引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要是異煙肼；引起高尿酸血癥的主要是吡嗪酰胺；引起視神經(jīng)炎的主要是乙胺丁醇；引起耳毒性和腎毒性的主要是鏈霉素。在治療過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化治療，發(fā)生不良反應(yīng)時，都要及時調(diào)整藥物劑量并給與對癥治療。如服用利福平2個月后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮利福平對肝臟毒性作用，可改用利福噴丁。降低胃腸道的不良反應(yīng)，可空腹服用利福平，其他藥物均建議飯后2h服用。采用以上措施后，如服藥過程中仍出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，建議加用奧美拉唑或雷尼替丁保護(hù)胃黏膜。末梢神經(jīng)損害的治療主要是給予維生素B6營養(yǎng)神經(jīng)。在治療過程中，通常加用保護(hù)肝功能等藥物，如肝泰樂，肌苷片，以預(yù)防和減少藥物不良反應(yīng)。

抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)主要集中在用藥2個月內(nèi)，故在治療2個月內(nèi)尤須嚴(yán)密觀察，一般來說藥物的效應(yīng)隨著用藥劑量、用藥濃度的增加隨之增加，達(dá)到其最大效應(yīng)后，再繼續(xù)增加劑量就會引起毒性反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)核患者病程長，大部分營養(yǎng)狀況相對差，身體虛弱，偏瘦，抗結(jié)核治療要求聯(lián)合、規(guī)律、全程，因此按常規(guī)給藥會導(dǎo)致藥物劑量偏大，這是結(jié)核病化療患者產(chǎn)生不良反應(yīng)的重要原因。

在臨床工作中，抗結(jié)核治療中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)比較普遍，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。本組病例均在抗結(jié)核治療的2個月內(nèi)發(fā)病，在患者就診時，臨床醫(yī)生應(yīng)對患者交待好病情，并對會出現(xiàn)的不良反應(yīng)做好解釋，同時密切注意患者抗結(jié)核治療強(qiáng)化期的病情變化，做好隨訪檢測，適時復(fù)查肝功能，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，要積極對癥治療，及時調(diào)整化療方案，確保肺結(jié)核患者的化療效果，同時減少患者的痛苦，提高治愈率，改善患者預(yù)后。