羅 靜，呂 毅，張昆玉

（1．昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院 產(chǎn)科，云南 昆明 650001；2．上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 麻醉科，上海 200223）

早產(chǎn)胎膜早破[1]是威脅母嬰健康的產(chǎn)科臨床常見(jiàn)病癥，尤其是孕周在28～33+6周病例，由于正處在早產(chǎn)不可避免又并非即將發(fā)生的尷尬階段，極易發(fā)生胎兒，早產(chǎn)兒不良結(jié)局，如呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、腦窒周圍白質(zhì)軟化、壞死性腸炎、支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥等，造成圍產(chǎn)兒死亡。而隨保胎時(shí)間延長(zhǎng)，母嬰感染等并發(fā)癥也隨之增多，成為治療早產(chǎn)胎膜早破的難點(diǎn)之一。本研究通過(guò)回顧性選擇分析我院2009年至2013年5年間28～33+6周早產(chǎn)胎膜早破住院分娩發(fā)生母嬰不良結(jié)局病例128例。對(duì)其臨床資料，治療效果及發(fā)生醫(yī)患糾紛情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討早產(chǎn)胎膜早破的發(fā)生不良結(jié)局的高危分類以及主動(dòng)治療等問(wèn)題，為28～33+6周早產(chǎn)胎膜早破選擇合理的治療及終止妊娠方法，以及幫助臨床醫(yī)師識(shí)別早產(chǎn)胎膜早破高危病例，減少醫(yī)患糾紛提供依據(jù)。

臨床資料 一、資料來(lái)源 我院2009年1月～2013年12月間收治的28～33+6周胎膜早破住院分娩發(fā)生不良結(jié)局128例病例病情分析及發(fā)生醫(yī)患糾紛的比例情況見(jiàn)表1。1、經(jīng)產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：足月產(chǎn)史，包括既往有人流、引產(chǎn)史、早產(chǎn)史患者。2、初產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：首次妊娠。3、胎兒及早產(chǎn)兒不良結(jié)局納入范圍為：胎死宮內(nèi)，圍產(chǎn)兒死亡。4、孕產(chǎn)婦不良結(jié)局納入標(biāo)準(zhǔn)為：產(chǎn)前和產(chǎn)后發(fā)熱，術(shù)口感染，產(chǎn)后出血。

二、方法 記錄經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)婦24例與經(jīng)產(chǎn)婦28例術(shù)中情況見(jiàn)表2。記錄治療時(shí)間≤3d與＞3d病例的羊水II以上混濁例數(shù)與發(fā)生母嬰不良結(jié)局例數(shù)見(jiàn)表3。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。配對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、128例28～33+6周早產(chǎn)胎膜早破發(fā)生母嬰不良結(jié)局患者年齡、生育情況，病源分類，終止妊娠方式及發(fā)生醫(yī)患糾紛比例見(jiàn)表1。

母嬰不良結(jié)局及醫(yī)患糾紛高發(fā)病例為既往有過(guò)分娩史，包括反復(fù)人流、引產(chǎn)等宮腔操作史及輸卵管，剖宮產(chǎn)手術(shù)及其他盆腔手術(shù)史的經(jīng)產(chǎn)孕婦占73%，依次為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者；輔助生育技術(shù)應(yīng)用者雖然僅6人，但發(fā)生醫(yī)療糾紛就有4人，比例達(dá)66%。其中產(chǎn)前發(fā)生胎死宮內(nèi)15起，引起醫(yī)療糾紛11起，比例更高達(dá)73%；孕產(chǎn)婦不良結(jié)局中未出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡，發(fā)生孕產(chǎn)婦不良結(jié)局也未引發(fā)醫(yī)患糾紛。

二、早產(chǎn)胎膜早破經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠52例中，其中24例為經(jīng)產(chǎn)婦，46%患者術(shù)中存在盆腔粘連，如子宮前，后壁，左右側(cè)壁，宮底，均存在炎性粘連帶，或炎性粘連面；大網(wǎng)膜與附件，宮體粘連，輸卵管與子宮側(cè)壁粘連。58%患者出現(xiàn)胎盤(pán)粘連而需行人工剝離；而28例初產(chǎn)婦中只有11%患者術(shù)中出現(xiàn)盆腔粘連及胎盤(pán)粘連；經(jīng)產(chǎn)婦盆腔粘連及胎盤(pán)粘連約為初產(chǎn)婦的五倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

三、保胎時(shí)間與母嬰不良結(jié)局存在密切關(guān)系。從128例已發(fā)生不良結(jié)局的病例中可以看出保胎＞3d患者發(fā)生羊水渾濁和母嬰不良結(jié)局病例數(shù)明顯高于保胎≤3d者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P值＜0.01。見(jiàn)表3。

討 論 盡管近年來(lái)早產(chǎn)胎膜早破的早期診斷和檢驗(yàn)方法已取得很大進(jìn)展，但其治療和終止妊娠方式的選擇方面仍存在難點(diǎn)。而實(shí)際工作中的該病發(fā)生率卻在逐年增高，筆者所在醫(yī)院是接受宮內(nèi)轉(zhuǎn)院的三級(jí)醫(yī)院，該病的發(fā)病率占總分娩量的7～9%。由于早產(chǎn)胎膜早破為產(chǎn)科臨床的多發(fā)病、常見(jiàn)病又非治療復(fù)雜的嚴(yán)重病理妊娠，臨床醫(yī)生最易出現(xiàn)對(duì)高危早產(chǎn)胎膜早破病例識(shí)別不足，繼而出現(xiàn)漏診誤治，未及時(shí)采取有效治療措施，導(dǎo)致母嬰感染率，胎兒死亡率，圍產(chǎn)兒病率上升；而醫(yī)患之間溝通不到位導(dǎo)致患方無(wú)法接受不良結(jié)局，醫(yī)患糾紛增多。本文從已發(fā)生不良結(jié)局病例128例中總結(jié)出在治療過(guò)程中值得臨床產(chǎn)科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的幾點(diǎn)。

表1 128例早產(chǎn)胎膜早破不良分娩結(jié)局患者的病情及醫(yī)療糾紛情況

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)中初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦病情對(duì)比（%）

表3 保胎時(shí)間與羊水渾濁及母嬰不良結(jié)局關(guān)系

一、及早識(shí)別早產(chǎn)胎膜早破的高危病例。

1、既往有過(guò)分娩史，尤其是反復(fù)人流、引產(chǎn)等宮腔操作史；包括輸卵管，剖宮產(chǎn)手術(shù)及其他盆腔手術(shù)史的非初產(chǎn)孕婦應(yīng)視為高危。由于該類患者多次分娩或?qū)m腔手術(shù)操作后，成為生殖道感染、B組鏈球菌感染、細(xì)菌性陰道病以及其它盆腔感染的高發(fā)者，本身已存在導(dǎo)致胎膜早破的誘因；即使這類患者孕期并未表現(xiàn)出明顯感染體征或檢查出感染依據(jù)，其自身潛在的亞臨床感染病灶也有可能趁胎膜破裂時(shí)機(jī)對(duì)子宮及羊膜腔造成影響，破膜后更易引發(fā)進(jìn)一步的上行感染，加劇絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)褥感染的發(fā)病率；本文統(tǒng)計(jì)128例發(fā)生不良結(jié)局患者中，以上條件患者占所有病例的73%；經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦24人中，46%的患者存在盆腔粘連，58%的患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)粘連；與同樣經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦對(duì)比，盆腔粘連及胎盤(pán)粘連的比例明顯增高（P＜0.01），這也證實(shí)經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生盆腔、宮腔感染幾率遠(yuǎn)大于初產(chǎn)婦。其次，既往分娩和反復(fù)宮腔操作，導(dǎo)致宮頸受損松弛或?qū)m頸機(jī)能不全，胎膜破裂后較初產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)羊水快速流失發(fā)生羊水過(guò)少或臍帶脫垂的緊急情況；其三，既往的生育史使得患者本人甚至醫(yī)務(wù)人員對(duì)再次分娩風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；患者大多已有存活胎兒，對(duì)該次分娩及新生兒重視程度不高；臨床醫(yī)師對(duì)病情的評(píng)估及溝通談話通談話不到位等因素，導(dǎo)致發(fā)生母嬰不良結(jié)局時(shí)，無(wú)足夠思想準(zhǔn)備，最易引起醫(yī)療糾紛。

2、年齡＞35歲的初產(chǎn)婦，雙胎，胎兒珍貴，輔助生育技術(shù)應(yīng)用者，對(duì)該次妊娠結(jié)局期待值較高患者。這一類患者本身即可能存在以感染為主的，多誘因?qū)е碌妮斅压苷尺B，梗阻；自然生育機(jī)會(huì)減少；經(jīng)繁復(fù)手術(shù)操作輔助生育成功。胎兒來(lái)之不易，且大部份年齡大，病史復(fù)雜，妊娠期付出的精力包括經(jīng)濟(jì)代價(jià)較大；出現(xiàn)早產(chǎn)胎膜早破時(shí)更易緊張不安，對(duì)保胎要求更迫切，對(duì)治療結(jié)局期待值更高，如遇母嬰不良結(jié)局，也更易發(fā)生醫(yī)療糾紛。本文中該類患者僅6人，在發(fā)生母嬰不良結(jié)局時(shí)就有4例發(fā)生醫(yī)患糾紛，占比高達(dá)66%。

3、由下級(jí)醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診的早產(chǎn)胎膜早破患者更應(yīng)視為高危病例。筆者所在醫(yī)院是接受宮內(nèi)轉(zhuǎn)院的三級(jí)醫(yī)院，每月接診下級(jí)醫(yī)院的早產(chǎn)胎膜早破緊急轉(zhuǎn)院病例約在5～15人之間，占轉(zhuǎn)診總?cè)藬?shù)的三分之一。轉(zhuǎn)診地區(qū)為山區(qū)、半山區(qū)；經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展滯后嚴(yán)重。缺乏對(duì)孕婦孕期系統(tǒng)管理，年齡兩極分化嚴(yán)重，18～19歲與35～48歲者為多；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)及醫(yī)療衛(wèi)生意識(shí)較差，多有復(fù)雜的既往生育史，家屬及患者本人受教育程度低，甚至有三分之一為文盲、半文盲；此類患者從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)，對(duì)疾病的了解及理解能力低，與臨床醫(yī)師的溝通渠道不暢通；同時(shí)一些縣鄉(xiāng)級(jí)基層醫(yī)院，為說(shuō)服患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，將預(yù)后美化夸大，回避高危病例的不良后果發(fā)生率，甚至不規(guī)范治療一段時(shí)間后才將患者緊急轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，以上因素均導(dǎo)致母嬰發(fā)生率及醫(yī)療糾紛居高不下。

二、加強(qiáng)高危病例的知情選擇，制定個(gè)性化的治療方案。

28～33+6周胎膜早破必然面臨早產(chǎn)，在此之前的期待治療卻是充滿爭(zhēng)議。對(duì)于保胎治療的時(shí)間，原則上盡可能將分娩時(shí)間延長(zhǎng)24～72h，以使孕婦注射類固醇促進(jìn)胎肺成熟。已有大量文獻(xiàn)提出類固醇能有效預(yù)防呼吸窘迫綜合癥及腦室內(nèi)出血，降低早產(chǎn)兒死亡率，也可使肺透明膜病的發(fā)生率下降約50%，不會(huì)增加圍產(chǎn)兒感染的危險(xiǎn)性[2]；使用抗生素治療能否有效延長(zhǎng)妊娠，減少孕婦和新生兒病率，目前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的證明使用抗生素可改善新生兒死亡率[3]。臨床廣泛使用的硫酸鎂也不能有效地預(yù)防早產(chǎn)[4]。從表3可以看出保胎＞3d終止妊娠者發(fā)生羊水II度以上混濁病例與早產(chǎn)兒不良結(jié)局，孕產(chǎn)婦不良結(jié)局均高于保胎＜3d者。（P值＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。而對(duì)于終止妊娠的方式選擇已有報(bào)道顯示：隨意地選擇剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒，早產(chǎn)兒及孕婦預(yù)后無(wú)明顯差別[5]。筆者認(rèn)為首先在清楚識(shí)別高危病例的基礎(chǔ)上，按照治療原則給予預(yù)防感染，促進(jìn)胎肺成熟及抑制宮縮等常規(guī)處理。其次產(chǎn)科醫(yī)師若能與新生兒科醫(yī)生及B超醫(yī)生，助產(chǎn)士組成的醫(yī)療小組形式與患者及家屬溝通應(yīng)更加具有專業(yè)性和說(shuō)服力。針對(duì)不同類型患者，選擇不同治療方案。既往在選擇分娩方式上側(cè)重減少對(duì)孕婦的創(chuàng)傷，陰道分娩是相對(duì)理想的選擇；而從文中胎死宮內(nèi)11例中高達(dá)73%的醫(yī)療糾紛不難看出早產(chǎn)兒結(jié)局才是重點(diǎn)。原則上需結(jié)合所在醫(yī)院的早產(chǎn)兒救治水平選擇主動(dòng)終止妊娠的時(shí)間。筆者認(rèn)為隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平和手術(shù)技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠開(kāi)始被廣泛接受。在實(shí)際工作中，孕婦及家屬一般不愿讓胎兒呆在宮內(nèi)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，寧愿選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，寧愿承擔(dān)娩出后早產(chǎn)兒的繼發(fā)死亡，也不能承受胎死宮內(nèi)的遺憾。雖然這樣提高了剖宮產(chǎn)率，也使手術(shù)干預(yù)后的感染明顯增高；但是對(duì)于主動(dòng)治療與積極溝通后出現(xiàn)的不良結(jié)局更易于為患方接受。對(duì)于一些特別早產(chǎn)的胎兒，醫(yī)生仍需反復(fù)權(quán)衡，經(jīng)過(guò)正確的醫(yī)患溝通，將孕婦夫妻的的意見(jiàn)應(yīng)看成處理的指導(dǎo)意見(jiàn)，并形成書(shū)面簽字形式。當(dāng)然前提仍是兒科的新生兒搶救水平高，患者愿意承擔(dān)長(zhǎng)期及昂貴的重癥監(jiān)護(hù)，則可選擇手術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是：對(duì)有明顯新生兒發(fā)病及圍產(chǎn)兒死亡傾向的病例加強(qiáng)溝通，倫理學(xué)方面的考慮是必要的?？傊?，臨床處理需要強(qiáng)調(diào)的是個(gè)性化治療原則。

三、重視不良結(jié)局發(fā)生后的醫(yī)患交流，做好不良結(jié)局發(fā)生后的再生育指導(dǎo)。

臨床上無(wú)論醫(yī)生如何盡力以減少危險(xiǎn)的發(fā)生進(jìn)行諸如上述的治療，但早產(chǎn)仍然要發(fā)生。而早產(chǎn)是造成新生兒罹病率和死亡的主要原因，早產(chǎn)胎膜早破造成的圍產(chǎn)兒死亡率在2.5%～11%[6]。本文選取的128例病例占同期總分娩量的7.5%，占所有早產(chǎn)胎膜早破分娩量的2.9%。其中48例發(fā)生不同程度的醫(yī)療糾紛，占比37.5%。主要原因仍在于醫(yī)患溝通欠充分，不良結(jié)局發(fā)生之前對(duì)高危病例識(shí)別不足，未給予給予患方足夠的警示；在發(fā)生不良結(jié)局后，缺乏對(duì)緊急事件的主動(dòng)交流方式和方法。筆者認(rèn)為在不良結(jié)局發(fā)生后，主管醫(yī)生更應(yīng)該加強(qiáng)與患方的溝通交流，著重于對(duì)產(chǎn)婦及家屬的心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷，同時(shí)詳細(xì)解釋患方對(duì)治療過(guò)程的疑問(wèn)；尤其對(duì)不得不行剖宮產(chǎn)終止妊娠的患者來(lái)說(shuō)，由于創(chuàng)傷大，再次妊娠過(guò)程較復(fù)雜，臨床醫(yī)生更應(yīng)給予更多的關(guān)心，甚至給予患者術(shù)后避孕和再次妊娠方面專業(yè)指導(dǎo)和建議。在醫(yī)患糾紛日益嚴(yán)重的今天，醫(yī)生在加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)水平提高的同時(shí)，更要學(xué)習(xí)換位思考，如何將醫(yī)療過(guò)程中的遺憾更好的化解于良好的醫(yī)患溝通之中。

［1］GARITETJ,FREEMANRK.Chorioamnionitis in the preterm gestation[J]．Obster Gynecol,1982,59:539-545.

［2］LAMONT RF.Antibiotics for the prevention of preterm birth[J]．NEngl JMed,2000,342:581-583.

［3］GROWTHERP.Prophylactic corticosteroidsfor pretermbirth(Cochrane Review).In The Cochrane Library,Issue 2 Oxford,Update Software,2003.

［4］OHISSONA,WANGE.An analysis of antenatal tests to detect infection in pretermpremature rupture of the membranes[J]．JObstet Gynecol,1990,162:809-818.

［5］SCHRIMMERDB,MACRICJ,PAUL RH.Prophylactic amnioinfusion as a treatment for oligohydramnios in laboring patients;A prospective randomised trial[J]．Am J Obstet Gynecol,1991,165:972-975.

［6］KENYON S,BOULVAIN M.Antibiotics for preterm premature rupture of membranes.Cochrane Review.Vol.1999:Oxford:Update Software,1999.(LevelⅠ)