李云川，康艷偉，李 蘭

（昆明市第一人民醫(yī)院 眼科，云南 昆明 650011）

吲哚青綠（indocyanine green，ICG）作為染色劑在白內(nèi)障手術(shù)晶狀體囊膜染色技術(shù)中扮演者重要角色。本文擬通過觀察在白內(nèi)障手術(shù)過程中使用吲哚青綠進(jìn)行晶狀體前囊膜染色，評(píng)價(jià)其在連續(xù)環(huán)形撕囊中的有效性及其對(duì)術(shù)后角膜切口愈合的安全性。

資料和方法

一、病例選擇：1．符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷；2．晶狀體皮質(zhì)混濁程度為C4-5、核混濁程度為NⅢ（依據(jù)LOCSⅡ晶狀體混濁分類標(biāo)準(zhǔn)）；3．排除其他眼部疾病及糖尿病等影響手術(shù)切口愈合的全身性疾病。

二、臨床資料：依據(jù)上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)收集2012年3月～2012年9月于我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除及后房型人工晶體植入術(shù)患者共125例（125只眼），隨機(jī)分為兩組：觀察組（A組）61例（61只眼）：男29例，女32例，年齡52～78歲，平均67.4歲；對(duì)照組（B組）64例（64只眼）：男31例，女33例，年齡53～76歲，平均66.8歲。兩組患者年齡、性別等術(shù)前各種臨床資料大體一致。其中觀察組患者中連續(xù)環(huán)形撕囊成功者為C組，對(duì)照組患者中連續(xù)環(huán)形撕囊成功者為D組。

三、手術(shù)方法：2組患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成經(jīng)角膜緣切口的白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)及人工晶狀體植入術(shù)：予患者散瞳，表面麻醉；常規(guī)消毒、鋪巾、貼膜、開瞼器開瞼，采用3.0mm穿刺刀于角膜10點(diǎn)半作角膜緣切口（于角膜緣后界處作平行于角膜緣的外切口，板層切開，深約1/2鞏膜厚度，自外切口向角膜緣方向潛行分離至透明角膜2.0mm處穿刺進(jìn)入前房，內(nèi)口約3.0mm），房水排出；觀察組予0.5%吲哚青綠溶液0.1ml注入前房行前囊膜染色30s，同時(shí)切口的透明角膜隧道被著染（對(duì)照組予平衡鹽灌注液0.1ml注入前房30s作對(duì)比），前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊；作03:00方向角膜緣輔助切口；水分離、水分層；超聲乳化吸出晶體核、皮質(zhì)；植入后房型人工晶體；水密閉合切口。

四、療效觀察：⑴觀察兩組患者術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊的成功率：①成功：連續(xù)環(huán)形撕囊完成，囊膜撕裂口呈類圓形，位置居中、邊緣光滑、囊膜撕裂軌跡首尾相接；②失?。哼B續(xù)環(huán)形撕囊無法完成或需改為截囊等方能完成完成其余撕囊，囊膜撕裂口放射狀撕裂、向赤道部延伸、囊膜撕裂軌跡首尾未銜接等無法進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，改為現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出術(shù)；⑵術(shù)后1d，3d，7d，1月，3月裂隙燈下觀察兩組患者中連續(xù)環(huán)形撕囊成功者（C組，D組）的角膜緣切口透明角膜部分（為透明角膜隧道面積，約2mm×3mm大小角膜基質(zhì)創(chuàng)面）的混濁程度[1]：0級(jí)：用裂隙燈顯微鏡檢查角膜完全透明，無混濁；0.5級(jí)：在裂隙燈顯微鏡下用斜照法才能發(fā)現(xiàn)輕度點(diǎn)狀混濁；1級(jí)：在裂隙燈顯微鏡下容易發(fā)現(xiàn)角膜混濁，但不影響觀察虹膜紋理；2級(jí)：角膜輕度混濁，影響觀察虹膜紋理；3級(jí)：角膜明顯混濁，中度影響觀察虹膜紋理；4級(jí)：角膜嚴(yán)重混濁，不能窺見虹膜紋理。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：1．分析軟件：SPSS13.0；2．分析方法：①連續(xù)環(huán)形撕囊的成功率：χ2檢驗(yàn)（α=0.05）；②角膜混濁程度差異：Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（α=0.05）。

結(jié) 果

一、2組患者術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊成功率的比較（表1）：觀察組61只眼中59只完成了連續(xù)環(huán)形撕囊，成功率96.72%；對(duì)照組64只眼中44只完成了連續(xù)環(huán)形撕囊，成功率68.75%；2組撕囊成功率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.85，P<0.05），即白內(nèi)障手術(shù)過程中應(yīng)用吲哚青綠前囊膜染色進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊的成功率明顯高于未染色組。

二、2組患者中連續(xù)環(huán)形撕囊成功者切口的透明角膜部分的混濁程度級(jí)別比較（表2）：在觀察期間，2組患者均未出現(xiàn)切口滲漏等并發(fā)癥；術(shù)后1d(Z＝0.0006,P>0.05)，3d(Z＝0.5398,P>0.05)，7d(Z＝0.0110,P>0.05)，1月(Z＝0.0953,P>0.05)，3月(Z＝0.0355,P>0.05)時(shí)2組患者(C組，D組)切口的透明角膜部分混濁程度分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即白內(nèi)障手術(shù)過程中應(yīng)用吲哚青綠前囊膜染色后切口的透明角膜部分在其閉合及愈合過程中的混濁程度與未染色組無差異，表明術(shù)中吲哚青綠與切口的透明角膜隧道的接觸未對(duì)其閉合及愈合過程中角膜混濁的產(chǎn)生形成影響。

表1 2組患者術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊成功率的比較

表2 2組患者中連續(xù)環(huán)形撕囊成功者的角膜緣切口透明角膜部分混濁程度比較

討 論

一、連續(xù)環(huán)形撕囊是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過程中的關(guān)鍵步驟，一個(gè)連續(xù)且圓潤(rùn)的前囊膜口為后續(xù)晶體的超聲乳化及皮質(zhì)抽吸等過程提供了良好的囊膜支撐，并為囊袋內(nèi)人工晶體植入創(chuàng)造了最佳便利條件。囊膜染色技術(shù)可提高缺乏紅光反射白內(nèi)障的前囊膜辨識(shí)度，大大提高了連續(xù)環(huán)形撕囊的成功率。我們?cè)谑中g(shù)過程中使用吲哚青綠染色后前囊膜呈現(xiàn)均勻淡綠色，在撕囊過程中，染色的前囊膜瓣與晶體皮質(zhì)辨別度提高，囊膜撕裂口邊緣及撕裂軌跡清晰；在撕囊完成后周邊被染色的前囊膜和皮質(zhì)的辨別度有助于水分離、超聲乳化及皮質(zhì)抽吸等過程。未經(jīng)染色的前囊膜在撕囊過程中，前囊膜瓣與晶體皮質(zhì)難以辨別，部分患者的囊膜撕裂口難以形成圓形軌跡，連續(xù)環(huán)形撕囊失敗，最終導(dǎo)致術(shù)式的更改。

二、在晶狀體囊膜染色技術(shù)中主要是染色劑的選擇。染色的有效性、安全性等是評(píng)價(jià)染色劑的重要指標(biāo)。目前能對(duì)晶狀體前囊膜染色的化學(xué)物質(zhì)有：熒光素鈉、龍膽紫、亞甲藍(lán)、吲哚青綠和臺(tái)盼藍(lán)。熒光素鈉能同時(shí)著染角膜、晶狀體皮質(zhì)及核，影響手術(shù)視野[2]；龍膽紫及亞甲藍(lán)可能導(dǎo)致角膜水腫[3]；臺(tái)盼藍(lán)價(jià)格昂貴且有致癌風(fēng)險(xiǎn)；而吲哚青綠與上述染色劑相比：⑴在有效性方面：不染色正常角膜內(nèi)皮細(xì)胞，不影響手術(shù)視野[4]；⑵在安全性方面：從上世紀(jì)70年代開始吲哚青綠在眼科用于脈絡(luò)膜血管造影，其藥物安全性已得到證實(shí)。McEnerney[5]認(rèn)為吲哚青綠對(duì)角膜可選擇性染色死亡角膜內(nèi)皮細(xì)胞，但對(duì)活體內(nèi)皮細(xì)胞無損傷；有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為吲哚青綠長(zhǎng)時(shí)間滯留前房，對(duì)視網(wǎng)膜會(huì)造成一定損傷但功能無明顯影響[6]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究還認(rèn)為對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞及前房反應(yīng)無明顯影響[7,8]；Horiguchi[9]應(yīng)用吲哚青綠染色前囊膜順利完成連續(xù)環(huán)形撕囊，在術(shù)中、術(shù)后未見不良反應(yīng)；廖詠川等[10]認(rèn)為0.5%吲哚青綠滲透壓（270mOsm/kgH2O）與人體血漿的正常滲透壓（300mOsm/kgH2O）接近，對(duì)眼內(nèi)組織相對(duì)安全，其對(duì)白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的觀察證實(shí)了前房?jī)?nèi)使用吲哚青綠的安全性。

但是在晶狀體囊膜染色技術(shù)中，吲哚青綠在前房?jī)?nèi)短暫的滯留，其接觸的眼內(nèi)組織較廣泛：不僅是角膜內(nèi)皮，房角、切口的角膜基質(zhì)隧道、虹膜、后房、甚至于后囊膜、玻璃體（雖然吲哚青綠的分子量較大，較其它染色劑不易滲入玻璃體腔）均有接觸。我們?cè)谑中g(shù)過程中使用吲哚青綠染色，因輔助切口完成于撕囊之后，故輔助切口處的角膜隧道未接觸吲哚青綠；而主切口的透明角膜隧道（約2mm×3mm大小角膜基質(zhì)創(chuàng)面）在前房注入吲哚青綠染色、前房注入粘彈劑排出吲哚青綠形成前房時(shí)因前房壓力增加吲哚青綠返流而被著染。因此我們觀察了接觸吲哚青綠后角膜切口的初期愈合過程。

白內(nèi)障手術(shù)中切口作為機(jī)械性外傷破壞了正常鞏膜、角膜結(jié)構(gòu)，在術(shù)后早期切口的密閉性、愈合能力決定后期角膜瘢痕的形成。在術(shù)后1d角膜基質(zhì)層水化效應(yīng)的持續(xù)存在保證了切口密閉性，且在術(shù)后7d內(nèi)角膜緣切口尚未真正愈合[11]，故在術(shù)后早期切口的完全閉合更重要。通常成人角膜傷口1個(gè)月后才形成相對(duì)結(jié)實(shí)的瘢痕組織，引起角膜的不透明，而其完全愈合可能需20多年久[12,13]。Emest等[14]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為對(duì)于角膜緣切口，位于血管區(qū)的外切口可在術(shù)后7d內(nèi)快速愈合，位于透明角膜內(nèi)的內(nèi)切口愈合期為60d。目前尚無角膜手術(shù)切口愈合過程及愈合期的確切數(shù)據(jù)。但無論早期的角膜基質(zhì)層水腫還是角膜瘢痕的形成從主觀上均表現(xiàn)為角膜的不透光。我們觀察了兩組連續(xù)環(huán)形撕囊成功者患者的角膜緣切口，在觀察期間未出現(xiàn)切口滲漏等并發(fā)癥，這可能與術(shù)畢時(shí)均經(jīng)水化作用有關(guān)；且接觸吲哚青綠與未接觸吲哚青綠的角膜切口在術(shù)后1d、3d、7d透明角膜部分混濁程度未見明顯差異（P>0.05），此期間角膜切口的愈合仍以切口的局部角膜組織水腫產(chǎn)生的物理、機(jī)械的閉合為前提；在術(shù)后1月、3月二者間仍未有不同（P>0.05），此時(shí)角膜切口的愈合主要是角膜組織的重塑，是一個(gè)多因素參與的復(fù)雜過程。因此我們推測(cè)在白內(nèi)障手術(shù)晶狀體囊膜染色技術(shù)中吲哚青綠與切口的角膜隧道的短暫接觸未對(duì)角膜切口的閉合及初期愈合過程產(chǎn)生影響，但仍需組織病理學(xué)的相關(guān)證據(jù)。

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