謝軍

[摘要] 目的 探討術(shù)前超聲胃鏡在判斷胃癌臨床病理特征中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院2008年1月～2013年1月125例術(shù)前行超聲胃鏡檢查的胃癌患者的臨床資料，將超聲胃鏡檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果做對(duì)比分析。 結(jié)果 超聲胃鏡檢查與術(shù)后病理在判斷腫瘤侵襲深度上的吻合率是55.2%；單因素分析顯示，當(dāng)胃癌病灶直徑>3 cm或大體形態(tài)為凹陷型，超聲胃鏡對(duì)腫瘤侵潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確率下降；多因素分析表明，胃癌位于胃底部或大體形態(tài)表現(xiàn)為凹陷型可能是影響EUS診斷吻合率的獨(dú)立因素，其次腫瘤浸潤(rùn)越深，超聲胃鏡檢查與術(shù)后病理結(jié)果吻合度越高。 結(jié)論 超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)胃癌的術(shù)前T分期有較高的應(yīng)用價(jià)值，但超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示病灶位于胃底部、病灶直徑>3 cm、大體形態(tài)是凹陷型時(shí)，與術(shù)后病理結(jié)果吻合率不高。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；超聲胃鏡；腫瘤分期

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）01（a）-0090-04

胃癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)報(bào)道，其5年生存率為27%～52%[1-2]。胃癌的總體預(yù)后偏低，其預(yù)后很大程度依靠胃癌的早期診斷及早期治療[2]。對(duì)于胃癌治療方式的選擇很大程度上取決于腫瘤部位、浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及是否有有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨著診斷技術(shù)及治療手段的提高，早期胃癌的診斷率隨之上升，針對(duì)早期胃癌的微創(chuàng)手術(shù)如腹腔鏡胃癌根治術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）及內(nèi)鏡黏膜下剝脫術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）應(yīng)運(yùn)而生[3-4]。但在決定采用這些微創(chuàng)手術(shù)之前，對(duì)腫瘤的術(shù)前分期非常重要，尤其是對(duì)腫瘤侵襲深度的判斷。超聲胃鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）的出現(xiàn)，對(duì)胃癌術(shù)前分期至關(guān)重要[5-7]。本研究通過分析EUS對(duì)胃癌術(shù)前腫瘤侵襲深度判斷的準(zhǔn)確性，來探討應(yīng)用EUS結(jié)果得出的胃癌術(shù)前分期能否對(duì)術(shù)前治療方式選擇起指導(dǎo)性作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院2008年1月～2013年1月行手術(shù)治療的125例胃癌患者的資料。所有入選患者術(shù)前均已行超聲胃鏡檢查。提取每例患者臨床資料，包括術(shù)前影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、術(shù)后病理檢查等。

1.2 超聲胃鏡檢查

超聲內(nèi)鏡為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)UMIR型腔內(nèi)微型超聲探頭，頻率為7.5、12.0、20.0 MHz。由有經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心醫(yī)師操作。為了進(jìn)一步分析哪些因素影響了超聲胃鏡對(duì)胃癌檢測(cè)準(zhǔn)確性的判斷，同時(shí)在內(nèi)鏡下觀察腫瘤大小、部位、大體形態(tài)等情況。按腫瘤所在部位分胃底部（上1/3），胃體部（中1/3），幽門部（下1/3）。按腫瘤大小形態(tài)分隆起型、平坦型、凹陷型及混合型。按腫瘤侵襲深度分黏膜層（m），黏膜下層（sm），固有肌層（pm），漿膜下層（ss），一般正常胃壁在ESD圖像上呈5層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)至外依次為高回聲層（相應(yīng)于淺表黏膜）、低回聲層（相應(yīng)于m）、高回聲層（相應(yīng)于sm）、低回聲層（相應(yīng)于pm）、高回聲層[相應(yīng)于漿膜層（s）和ss]。

1.3 手術(shù)及術(shù)后病理檢查

參照《日本胃癌治療指南》，結(jié)合患者術(shù)前檢查及術(shù)中情況決定手術(shù)方式。術(shù)后常規(guī)病理檢查，記錄腫瘤大體分型、部位、大小、分化等情況。腫瘤大體形態(tài)分型參考JGCA分型標(biāo)準(zhǔn)，分為隆起型早癌、平坦型早癌、凹陷型早癌及混合型。按腫瘤的組織學(xué)分型分為分化型及未分化型。根據(jù)胃癌TNM分期分為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC、Ⅳ期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析用于多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者的一般情況

入選患者男67例，女58例，平均年齡（58±13）歲。內(nèi)鏡超聲檢查結(jié)果提示腫瘤直徑0.3～7.0 cm，平均2.5 cm，幽門部胃癌多見（56.0%），腫瘤的大體形態(tài)以平坦型為主（62.4%），腫瘤的侵襲深度以黏膜下層（47.2%）及黏膜層為主（30.4%）。具體見表1。

2.2 手術(shù)及術(shù)后病理結(jié)果

本研究根據(jù)患者的具體情況，分別對(duì)患者做了全胃切除術(shù)、近端胃癌根治術(shù)及遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。同時(shí)將手術(shù)標(biāo)本送病理檢查，術(shù)后標(biāo)本腫瘤侵襲深度與術(shù)前檢測(cè)稍有異常，結(jié)果顯示，按術(shù)后病理分期，屬于T1期的為88例（70.4%），最終共有108例（86.4%）屬于Ⅰ期胃癌。具體手術(shù)及病理結(jié)果見表2。

2.3 超聲內(nèi)鏡診斷與術(shù)后病理結(jié)果吻合率的分析

本組125例患者中，共有69例患者的超聲內(nèi)鏡診斷與病理結(jié)果是相吻合的，總體吻合率為55.2%，按病灶特征細(xì)分后可以發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小<3 cm，腫塊位于胃體部，非凹陷型的病例中，診斷吻合率較高，具體比較見表3。而多因素分析表明，位于上胃底部（上1/3）以及大體形態(tài)表現(xiàn)為凹陷型的的腫瘤，可能是影響EUS診斷吻合率的因素，其中又以凹陷型的形態(tài)影響最明顯。而更為重要的是，多因素結(jié)果提示腫瘤浸潤(rùn)越深，吻合度越高（OR=1.08，95%CI：1.020～10.123）。見表4。

2.4 超聲胃鏡判斷與術(shù)后病理不相吻合的高、低估分析

本組125例患者中，共有56例患者的超聲內(nèi)鏡診斷與病理結(jié)果不相符，有的低估了腫瘤侵襲層次，有的則高估。按病灶特征細(xì)分后可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤位于胃底部（上1/3）及腫瘤大體形態(tài)為凹陷型時(shí)，超聲胃鏡診斷低估腫瘤侵犯層次的可能性最大，見表5。

3 討論

胃癌是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，其預(yù)后與腫瘤分期密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，Ⅰ期胃癌5年存活率為93%～98%，而Ⅳ期胃癌只有19%左右[8]。近年來，隨著診斷技術(shù)的不斷提高，早期胃癌的診斷率越來越高，由于早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極小[9]，對(duì)這部分患者，采取胃鏡下胃癌治療技術(shù)如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝脫術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）以及腹腔鏡胃癌根治術(shù)的觀點(diǎn)已逐漸被越來越多的醫(yī)生所接受[10]。由于胃癌是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的侵襲深度密切相關(guān)，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤侵潤(rùn)層次對(duì)是否能采取這種微創(chuàng)治療方式進(jìn)行治療起著決定性的作用[5]。過去，腫瘤的局部侵襲范圍主要通過對(duì)臨床表現(xiàn)及CT、MRI結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，但是一直以來，這種傳統(tǒng)的檢查方法對(duì)于腫瘤侵襲層次判斷的準(zhǔn)確性并不高[2，5]。

超聲胃鏡的出現(xiàn)，則大大提高了對(duì)腫瘤侵襲程度的判斷率，通過超聲胃鏡既可直接觀察黏膜表面的病變形態(tài)，又可進(jìn)行超聲掃描清晰地觀察胃黏膜的層次結(jié)構(gòu)變化，不僅能準(zhǔn)確地測(cè)定胃壁各層厚度，觀察鄰近臟器和組織，鑒別壁內(nèi)病變和壁外壓迫，還能明確黏膜下腫瘤的起源及性質(zhì)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均證明超聲胃鏡對(duì)胃癌術(shù)前分期判斷起著重要的作用[11-12]。國(guó)外所報(bào)道的超聲胃鏡對(duì)胃癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確判斷率高達(dá)65%～92%，其準(zhǔn)確性受多種因素的影響[6]。本組研究中，超聲胃鏡對(duì)腫瘤侵襲層次判斷的準(zhǔn)確性僅為55.2%，低于別的研究組的報(bào)道，或許是由于該技術(shù)剛起步，操作水平受限所致，但同時(shí)也應(yīng)注意，本組研究納入的病例，侵襲范圍達(dá)各個(gè)層次，即本研究得出的結(jié)論不單是對(duì)早期胃癌的術(shù)前判斷率，相反國(guó)外的研究對(duì)象大多只集中于早期胃癌的病例[7，13]，即目前所定義的腫瘤侵襲范圍局限在黏膜層及黏膜下層的胃癌。

國(guó)外有研究認(rèn)為，對(duì)于凹陷型（大體形態(tài)）、潰瘍型、未分化型（組織學(xué)分型）的腫瘤，超聲胃鏡的準(zhǔn)確判斷率偏低，但腫瘤大小及腫瘤部位對(duì)超聲胃鏡的準(zhǔn)確判斷與否無影響[14]。但也有人指出，超聲胃鏡對(duì)腫瘤直徑大于3 cm的判斷準(zhǔn)確性明顯下降[5]。此外，還有人的研究結(jié)果認(rèn)為，當(dāng)腫瘤位于胃底時(shí)，超聲胃鏡的判斷準(zhǔn)確性明顯下降，而與腫瘤的組織學(xué)分型無關(guān)[6]。

盡管目前對(duì)于影響超聲胃鏡判斷準(zhǔn)確性的因素眾說紛紜，但是本研究結(jié)果顯示，在病灶直徑大于3 cm及凹陷型的胃癌患者中，EUS對(duì)腫瘤侵潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確率下降；而多因素分析表明，大體形態(tài)（凹陷型）及腫瘤部位（上1/3）是影響EUS判斷腫瘤侵襲深度準(zhǔn)確性的獨(dú)立因素。

基于以上得出的結(jié)果，當(dāng)臨床中遇到腫瘤位于胃底部（上1/3），大體分型為凹陷型，且超聲胃鏡判斷腫瘤侵襲層次局限時(shí)，必須先想到對(duì)于這類早期胃癌患者，超聲胃鏡診斷低估侵襲層次的概率很高，應(yīng)慎重選擇胃鏡下胃癌治療技術(shù)，以免因清除范圍不夠?qū)е履[瘤復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2013-08-29 本文編輯：張瑜杰）