顏秀俠　王陡　錢貝麗　韓若東

【摘要】 目的：探討血小板的變化對有機磷中毒患者預后的影響。方法：將167例有機磷中毒患者按血小板（PLT）是否減少分為PLT減少組和PLT非減少組，按隨訪結果再分為存活組和死亡組，所有患者入院后行中毒程度評估；記錄血小板在1、3、5、7、10 d血小板計數(shù)，觀察多器官功能障礙（MODS）發(fā)生率。結果：PLT減少組住院死亡率及多器官功能衰竭發(fā)生率明顯高于PLT非減少組（P<0.05），但有機磷中毒初期病情程度分布無差異性（P>0.05）；死亡組與生存組相比血小板計數(shù)多在第5天后進行性下降（P<0.05）；結論：有機磷中毒患者血小板的進行性下降能在一定程度上反應患者預后不良。

【關鍵詞】 有機磷中毒； 急性； 血小板

急性有機磷中毒（acute organophorus pesticides poisoning，AOPP）是基層醫(yī)院常見的急危重癥，中毒后可以造成機體多器官功能損傷[1]，病程長，并發(fā)癥多，死亡率較高。膽堿酯酶檢測一直作為有機磷中毒的診斷、病情嚴重程度及預后判斷的常規(guī)方法[2]。而血小板的變化一直未被重視，國內外對此報道也比較少。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)血小板進行性下降與急性有機磷中毒患者病情預后有關，為判斷病情和病程長短提供了指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計2011年1月-2013年12月本院重癥監(jiān)護室收治的急性有機磷中毒患者共167例，入院后根據(jù)有機磷中毒診斷及分級標準進行診斷、分級及治療[3]；其中口服有機磷農藥包括敵百蟲22例，馬拉硫磷30例，甲伴磷73例，樂果26例，敵敵畏16例；口服農藥至入院時間30 min～7 h，平均（4.4±1.9）h；輕度29例，中度50例，重度88例，其中男89例，女78例，年齡12～88歲，平均（46.28±15.26）歲，均為口服中毒；按是否有血小板計數(shù)（PLT）減少[PLT減少定義為至少間隔12 h檢查PLT有2次或2次以上小于（100×109/L）]分為PLT減少組和PLT非減少組；多器官功能衰竭（MODS）診斷根據(jù)文獻提供的診斷標準診斷[4]；所有病例均排除血液系統(tǒng)疾病、風濕性疾病、脾切除術后、接受化療等。其中PLT減少組50例，PLT非減少組117例，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有與可比性，見表1；所有患者隨訪至出院或病死，再按照隨訪結果分為生存組和病死組，其中死亡組21例，存活組146例，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組患者一般資料

組別 年齡（歲） 性別 例

男 女

PLT減少組（n=50） 50.3±30.45 23 27

PLT非減少組（n=117） 48.65±23.24 66 51

死亡組（n=21） 60.85±18.28 12 9

存活組（n=146） 52.31±19.09 80 66

t/ 字2值 PLT減少組VS

PLT非減少組 -0.40 1.53

死亡組VS存活組 1.92 0.41

P值 PLT減少組VS

PLT非減少組 0.69 0.22

死亡組VS存活組 0.056 0.84

1.2 方法 分析患者入院后第1、3、5、7、10 d時間段的PLT結果、病程中MODS發(fā)生率、死亡率。PLT的采集：抽取靜脈血2 mL放入血常規(guī)管中并充分搖勻，在15 min內送至化驗室檢查，儀器采用日本西斯美康XS-800I 5分類血球技術儀進行計數(shù)，并以手工草酸鹽法復核。所有患者隨訪至出院或病死。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PLT減少組與PLT非減少組MODS發(fā)生率及死亡率比較 PLT減少組發(fā)生MODS為38例，死亡12例；PLT減少事件率為29.9%；PLT非減少組發(fā)生MODS為60例，死亡9例；PLT減少組住院死亡率及MODS明顯高于PLT非減少組（P<0.05），見表2。

表2 PLT減少組與PLT非減少組MODS發(fā)生率及死亡率比較 %

組別 MODS發(fā)生率 死亡率

PLT減少組（n=50） 76.0 24.0

PLT非減少組（n=117） 51.0 7.7

字2值 8.83 8.48

P值 0.003 0.004

2.2 死亡組和存活組入院后PLT變化 兩組入院后第1、3、5、7、10天PLT結果見表3；死亡組第5天出現(xiàn)PLT進行性下降趨勢，存活組PLT正常水平內稍增高，見圖1。

圖1 死亡組和存活組入院后PLT走勢圖

注：#與死亡組同一時間比較，P>0.05；*與死亡組同一時間比較，P<0.05

2.3 PLT減少組和PLT非減少組有機磷中毒的程度分級 通過對兩組入院時有機磷中毒的程度分級（輕、中、重度）與入院PLT減少的關系分析，兩組入院時中毒程度分布無差異（字2=1.43，P=0.49），即疾病初期血小板的變化與患者有機磷中毒病情程度分級無明顯相關性，見表4。

表4 PLT減少組與PLT非減少組有機磷中毒病情程度的分級 例

組別 輕度 中度 重度

PLT減少組（n=50） 6 16 28

PLT非減少組（n=117） 23 34 60

3 討論

AOPP主要抑制體內膽堿酯酶（ChE）活性，導致乙酰膽堿（AcH）在體內大量聚集，造成呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等多系統(tǒng)功能紊亂，產生M樣、N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[5]。同時AOPP臨床因服用的毒物毒性和劑量不同而出現(xiàn)不同癥狀[6]，常見的AOPP患者一般兩周內可治愈出院，在臨床救治有機磷中毒過程中，筆者發(fā)現(xiàn)死亡病例及MODS病例中毒住院時間較長，一般3～4周，住院過程中PLT變化較為明顯，且有一定的規(guī)律性。既往研究報道急性有機磷中毒后血液成分多呈上升趨勢[7]，經(jīng)治療后多下降恢復到正常水平，本試驗結果證實在入院后積極治療后，存活組PLT與既往報道相似；但急性有機磷中毒患者入院即表現(xiàn)PLT降低，對預后如何，對此筆者對PLT進行性改變，對急性有機磷中毒患者預后的影響進行研究發(fā)現(xiàn)，存活組患者入院后PLT出現(xiàn)一過性稍低，之后PLT逐漸升高，在10 d左右恢復正常水平，而與存活組相比，死亡組PLT在病程中（3 d左右開始）出現(xiàn)進行性下降，分析原因可能為，存活組PLT的變化與入院后所有患者均采取了效果明確的血液灌流（HP）治療，而HP治療導致中毒患者PLT減少[8-9]，這可能使得PLT出現(xiàn)下降的原因，同時患者入院后大量的輸液或者輸血所致的稀釋性改變所致，經(jīng)積極治療后PLT在正常范圍內出現(xiàn)波動，無明顯進行性下降。而死亡組有機磷中毒患者隨病程的延長，PLT在3 d左右開始出現(xiàn)進行性下降，究其原因，推測多種因素可能導致患者PLT下降，如感染因素[10]，彌散性血管內凝血（DIC），深靜脈血栓形成及MODS的發(fā)生，骨髓抑制的作用等，可配合觀察患者骨髓象等進一步明確，同時死亡組早期PLT與存活組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與中毒后嘔吐、腹瀉，應激因素等導致的血液濃縮PLT暫時性升高有關。

同時在研究中本試驗發(fā)現(xiàn)，PLT在中毒初期的減少并不能為初期中毒的輕中重度進行判斷，如同膽堿酯酶活力與中毒輕重不一致具有一致性[11-12]，這說明PLT在病程早期的減少不能有效的區(qū)分?；颊叱跗诟鶕?jù)膽堿酯酶及臨床表現(xiàn)評估的病情嚴重程度，但其高死亡率及高MODS發(fā)生率，又進一步說明PLT的降低多提示其預后不良，本試驗分析原因這可能與患者入院后病情評估、患者中毒時間及患者中毒后應激反應狀體等有個體差異性所致；PLT非減少組內也可能伴有體液不足所致的PLT濃縮所致的PLT減少的假正常表現(xiàn)，同時結合死亡組與存活組早期的PLT比較，說明PLT的變化在疾病早期并不明顯。但根據(jù)PLT減少組與PLT非減少組死亡率及MODS的結果，提示如患者PLT早期出現(xiàn)減少多提示其預后不良。

從上述可以看出，有機磷中毒早期PLT下降及病程中PLT的持續(xù)性下降多提示預后不良，而PLT維持不變或持續(xù)在正常水平多提示預后良好。同時與PLT非減少組相比，PLT減少組中的高死亡率、高MODS發(fā)生率也進一步證實了PLT進行性下降與患者病情密切相關，同時臨床上PLT的采集及計數(shù)方便，密切監(jiān)測血小板變化可作為有機磷中毒患者評估預后的一個監(jiān)測指標。

參考文獻

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[12]陳芳.40例急性有機磷中毒的急救護理體會[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（1）：138，141.

（收稿日期：2013-11-07） （本文編輯：蔡元元）

同時在研究中本試驗發(fā)現(xiàn)，PLT在中毒初期的減少并不能為初期中毒的輕中重度進行判斷，如同膽堿酯酶活力與中毒輕重不一致具有一致性[11-12]，這說明PLT在病程早期的減少不能有效的區(qū)分?；颊叱跗诟鶕?jù)膽堿酯酶及臨床表現(xiàn)評估的病情嚴重程度，但其高死亡率及高MODS發(fā)生率，又進一步說明PLT的降低多提示其預后不良，本試驗分析原因這可能與患者入院后病情評估、患者中毒時間及患者中毒后應激反應狀體等有個體差異性所致；PLT非減少組內也可能伴有體液不足所致的PLT濃縮所致的PLT減少的假正常表現(xiàn)，同時結合死亡組與存活組早期的PLT比較，說明PLT的變化在疾病早期并不明顯。但根據(jù)PLT減少組與PLT非減少組死亡率及MODS的結果，提示如患者PLT早期出現(xiàn)減少多提示其預后不良。

從上述可以看出，有機磷中毒早期PLT下降及病程中PLT的持續(xù)性下降多提示預后不良，而PLT維持不變或持續(xù)在正常水平多提示預后良好。同時與PLT非減少組相比，PLT減少組中的高死亡率、高MODS發(fā)生率也進一步證實了PLT進行性下降與患者病情密切相關，同時臨床上PLT的采集及計數(shù)方便，密切監(jiān)測血小板變化可作為有機磷中毒患者評估預后的一個監(jiān)測指標。

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（收稿日期：2013-11-07） （本文編輯：蔡元元）

同時在研究中本試驗發(fā)現(xiàn)，PLT在中毒初期的減少并不能為初期中毒的輕中重度進行判斷，如同膽堿酯酶活力與中毒輕重不一致具有一致性[11-12]，這說明PLT在病程早期的減少不能有效的區(qū)分?；颊叱跗诟鶕?jù)膽堿酯酶及臨床表現(xiàn)評估的病情嚴重程度，但其高死亡率及高MODS發(fā)生率，又進一步說明PLT的降低多提示其預后不良，本試驗分析原因這可能與患者入院后病情評估、患者中毒時間及患者中毒后應激反應狀體等有個體差異性所致；PLT非減少組內也可能伴有體液不足所致的PLT濃縮所致的PLT減少的假正常表現(xiàn)，同時結合死亡組與存活組早期的PLT比較，說明PLT的變化在疾病早期并不明顯。但根據(jù)PLT減少組與PLT非減少組死亡率及MODS的結果，提示如患者PLT早期出現(xiàn)減少多提示其預后不良。

從上述可以看出，有機磷中毒早期PLT下降及病程中PLT的持續(xù)性下降多提示預后不良，而PLT維持不變或持續(xù)在正常水平多提示預后良好。同時與PLT非減少組相比，PLT減少組中的高死亡率、高MODS發(fā)生率也進一步證實了PLT進行性下降與患者病情密切相關，同時臨床上PLT的采集及計數(shù)方便，密切監(jiān)測血小板變化可作為有機磷中毒患者評估預后的一個監(jiān)測指標。

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（收稿日期：2013-11-07） （本文編輯：蔡元元）