張 曦 黃慧紅 宋東紅

北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，北京100191

卵巢過度刺激綜合征并發(fā)左側(cè)頸靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成1例的觀察及護理

張 曦 黃慧紅 宋東紅

北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，北京100191

通過總結(jié)本例重度卵巢過度刺激綜合征患者并發(fā)左側(cè)頸靜脈、鎖骨下靜脈血栓的護理要點，加強對患者的病情觀察，嚴密觀察患側(cè)皮溫、皮色、腫脹、疼痛等生命體征監(jiān)測，嚴格每日測腹圍、測體重，記錄出入量，做好患者的飲食、活動、體位、衛(wèi)生、用藥指導(dǎo)、加強心理護理。治療關(guān)鍵是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)并發(fā)癥后，應(yīng)加強患者心理護理、病情觀察及治療，使得患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。

卵巢過度刺激綜合征；頸靜脈血栓；鎖骨下靜脈血栓；護理

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS）是發(fā)生在輔助生育技術(shù)中促排卵或超促排卵的月經(jīng)黃體期及早孕期的一種嚴重醫(yī)源性疾病，期特點為卵巢囊性增大、血管通透性增加富含蛋白質(zhì)的體液漏入血管間隙，出現(xiàn)血液濃縮、“第三間隙”水腫，重者造成體液在體腔積聚，出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液及心包積液、少尿、電解質(zhì)紊亂、危及生命的高凝狀態(tài)、血栓形成、肝腎功能損害、急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭。若不及時治療會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡[1]。其中輕度OHSS有自限性，但中、重度OHSS可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，在接受促排卵的人群中，輕度OHSS發(fā)病率在20%～33%，中度OHSS發(fā)病率在3%～6%，重度OHSS發(fā)病率在0.1%～2%[2]。使用外源性促性腺激素行超促排卵并發(fā)各種深靜脈血栓形成的發(fā)生率約為0.04%，動脈系統(tǒng)占33%，靜脈系統(tǒng)占67%，其中71%發(fā)生在頭頸部等上半身靜脈系統(tǒng)，74%患者合并OHSS，上肢深靜脈血栓的年復(fù)發(fā)率為2.3%～4.7%，比下肢深靜脈血栓高，有血栓傾向的患者可能更高[3]。

在2013年8月4日，北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心收治1例OHSS的患者，經(jīng)積極治療后康復(fù)出院，該患者于2013年8月27日主因左側(cè)頸靜脈、左鎖骨下靜脈血栓再次入院，針對臨床癥狀、配合治療及相應(yīng)的護理措施，患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)出院。

1 病例資料

患者，女，24歲，因雙側(cè)輸卵管梗阻于我院行體外受精胚胎移植術(shù)，人絨毛膜促性腺激素（HCG）日雌二醇（E2）13 851 pmol/L共獲卵16枚，于7月27日移植2胚，患者于7月28日起開始出現(xiàn)腹脹，8月1日起加重伴尿少，食欲差，不能平臥，于8月4日以重度OHSS收入院，入院后查體：腹膨隆，張力大，移動性濁音（＋），B超示：左側(cè)卵巢72 mm×56 mm，右側(cè)卵巢78 mm×65 mm，腹水深：11 cm，血常規(guī)：白細胞11.13×109/L，血細胞比容0.489%，紅細胞5.57×1012/L，血紅蛋白172 g/L，血小板338×109/L，D-二聚體定量0.75 μg/mL，尿比重1.030，住院期間患者仍有腹脹、尿少等癥狀，遵醫(yī)囑給予擴容補液治療、白蛋白（瑞士杰特貝林生物制品有限公司，批號4312100162）靜脈輸入，根據(jù)病情行B超定位放腹水治療4次，并給與患者高蛋白飲食、活動、體位、用藥、衛(wèi)生指導(dǎo)，住院期間無外陰、下肢水腫表現(xiàn)，8月9日測血HCG：116.51 mU/L，于8月14日患者病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。于2013年8月27日患者主因新鮮移植術(shù)后31 d，左側(cè)頸部、左側(cè)上胸部脹痛，左側(cè)上肢發(fā)涼、膚色變暗2 d，考慮為左側(cè)頸部靜脈血栓，急診再次收入院。查體：頸部皮膚顏色正常，無腫脹，頸動脈搏動正常，頸部活動稍受限，左側(cè)上肢皮膚溫度稍偏低，顏色與對側(cè)上肢比較顏色稍暗，可捫及橈動脈搏動，左側(cè)上肢活動正常，腹軟無壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，無外陰及雙下肢水腫，婦科彩超示：左卵巢81 mm×42 mm，右卵巢87 mm× 74 mm，宮內(nèi)孕單活胎相當(dāng)于6周＋3，血管彩超：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及腋靜脈血流速度緩慢-早起附壁血栓形成不除外，D-二聚體定量3.31 μg/mL，血小板聚集實驗（PAGT）60%，請血管外科會診后，予左側(cè)患肢制動，速碧林（葛蘭素史可有限公司天津，批號5161）4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治療，患者癥狀逐漸緩解，于8月31日復(fù)查彩超提示左側(cè)頸靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成，繼續(xù)抗凝治療，易栓組合：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）74%，雙鏈DNA抗體（DsDNA）陰性；抗核抗體（ANA）均質(zhì)斑點型1∶80，抗可溶性抗原（抗ENA）譜陰性；雙下肢彩超未見血栓形成，9月2日婦科彩超：宮內(nèi)孕單活胎相當(dāng)于7周＋3，停黃體支持，9月4日血管外科會診建議，目前仍采取左上肢制動，孕期需持續(xù)抗凝治療；患者病情平穩(wěn)，左上肢皮色、皮溫及橈動脈搏動均正常，于9月5日平穩(wěn)好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 心理護理

由于該案例中患者不孕時間長，家庭、社會環(huán)境，帶給患者的生育負面影響和壓力極大，當(dāng)治療過程中發(fā)生卵巢過度刺激，尤其出現(xiàn)血栓等嚴重并發(fā)癥的情況下，常給患者的身心及經(jīng)濟方面帶來巨大的壓力，甚至極易出現(xiàn)焦慮、恐懼、無助、敏感多疑等心理狀況，擔(dān)心宮內(nèi)胎兒是否能保住，擔(dān)心病情進展[4]。根據(jù)上述情況，護理人員應(yīng)從心理指導(dǎo)及健康宣教方面著手，建立良好的護患關(guān)系，用語言、表情、態(tài)度和行為影響改變患者及家屬的心理狀態(tài)；同時，做好各方面的思想工作，通過講解發(fā)生OHSS的原因及特點、介紹相關(guān)疾病治愈的成功案例等方法，消除患者的焦慮不安，減輕精神壓力，從而給予患者心理支持，使患者逐步建立康復(fù)的信心，調(diào)動患者的主觀能動性，積極地配合治療。

2.2 病情觀察

密切觀察病情變化十分重要，因為輕度OHSS的患者也存在向重度轉(zhuǎn)變的可能性，尤為重要的是觀察其并發(fā)癥的發(fā)生：肝腎功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征、血栓栓塞等，只有早期發(fā)現(xiàn)病情變化才能積極的應(yīng)對，以達到良好的預(yù)后。針對此類合并血栓的患者，應(yīng)注意傾聽患者的主訴，注意觀察皮溫、顏色及腫脹程度、疼痛及頸動脈、橈動脈搏動情況；動態(tài)觀察患者相關(guān)檢驗結(jié)果，警惕肺栓塞、腦栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1 每日定時、定體位測腹圍、測體重、準(zhǔn)確記錄24 h出入量，并根據(jù)測量的結(jié)果來確定和修正治療方案。例如告知患者使用標(biāo)記刻度的容器來測算飲水量，小便解到專門的量杯內(nèi)，以便記錄尿量等。OHSS的患者會根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)程度其尿量有一個少尿-多尿-尿量正常的發(fā)展過程，應(yīng)準(zhǔn)確記錄入量及出量，保持尿量＞30 mL/h[5]，確保醫(yī)生能對患者的病情轉(zhuǎn)歸做出及時準(zhǔn)確評估。

2.2.2 遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確留取化驗，講解化驗的留取方法，以保證化驗的準(zhǔn)確性，及時追相關(guān)化驗結(jié)果，如有異常及時通知醫(yī)生，以便積極給予相應(yīng)的治療措施，防止延誤病情。

2.2.3 密切觀察心肺功能、水電解質(zhì)平衡和凝血功能等情況，對于不同程度患者，血細胞比容是判斷OHSS嚴重程度的指標(biāo)，應(yīng)及時糾正血容量，防止血液濃縮[6]。建立靜脈通道，在補充血容量的過程中，先進行晶體溶液（平衡液）的輸入，后進行膠體溶液（人血白蛋白），糾正低蛋白血癥，維持血液循環(huán)及預(yù)防血栓形成。伴有胸悶、氣促、呼吸困難的患者，需床頭抬高15°～30°，遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，密切注意患者神志、意識、面色、生命體征變化。針對此類合并血栓的患者嚴密觀察凝血功能情況，觀察皮膚有無出血點、淤青；鼻、口腔黏膜出血傾向，觀察抗凝藥物使用的副作用。

2.2.4 腹痛及陰道出血是OHSS主要的臨床表現(xiàn)[7]，如患者主訴有腹痛，必須密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、有無壓痛及反跳痛，如有異常及時通知醫(yī)生，排除卵巢扭轉(zhuǎn)及破裂。如有陰道出血的情況，應(yīng)提醒患者采用同款衛(wèi)生巾記錄出血量，每天進行2次會陰擦洗，保持會陰清潔，防止感染。如出血量等于或大于月經(jīng)量，及時通知醫(yī)生給與相應(yīng)處理，有針對性的對組織物排出進行觀察，如有則保留標(biāo)本及時送檢。

2.2.5 頸靜脈血栓形成后，應(yīng)密切觀察患者患處皮溫、皮色、腫脹、疼痛及橈動脈搏動情況[8]。患肢制動，禁止按摩，臥床休息，防止血栓脫落導(dǎo)致其他部位栓塞，遵醫(yī)囑給予患者速碧林4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治療。

2.3 飲食指導(dǎo)

患者對于因腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振，進食少，造成入量嚴重不足，加上多次放腹水后，蛋白質(zhì)大量丟失，除靜脈補充液體外[8]，為患者制定飲食計劃，鼓勵患者進食，少量多餐，盡量進食一些清淡易消化食物，指導(dǎo)患者多補充高蛋白、高維生素、纖維素飲食，如：魚類、蝦類、雞蛋、牛奶、蛋白粉、蔬菜、水果等，保持通暢的大便，預(yù)防便秘，避免排便用力造成的腹壓增加影響靜脈回流。

2.4 體位指導(dǎo)

因雙側(cè)卵巢增大，囑患者輕翻身、避免劇烈活動，防止卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂。重度OHSS因胸水、腹水引起呼吸困難者，應(yīng)指導(dǎo)患者采取半臥位，使隔肌下降，增加肺活量，減輕胸水、腹水對肺的壓迫，緩解不適癥狀。當(dāng)病情逐步平穩(wěn)后，鼓勵患者下床活動或在床上做踝泵練習(xí)，避免長期臥床引起血栓。靜脈血栓形成的患者，采取患肢制動，禁止按摩，臥床休息，防止栓子脫落造成其他部位栓塞，如腦栓塞、肺栓塞等。

2.5 皮膚護理

患者因體內(nèi)蛋白低，全身水腫，皮膚彈性差，張力大。保持患者衣服、床單位清潔、干燥，給予體位指導(dǎo)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。密切觀察腹部、外陰、雙下肢水腫情況，如有外陰水腫，遵醫(yī)囑給予50%硫酸鎂濕敷，每日用0.025%碘伏溶液進行會陰擦洗2次，指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，保持外陰清潔舒適。同時觀察體溫變化，預(yù)防感染的發(fā)生。

2.6 胸、腹水癥狀的護理

由于大量胸、腹水造成嚴重腹部不適及呼吸困難時，醫(yī)生根據(jù)情況要進行胸腔或腹腔的穿刺，引流部分胸水或腹水，以緩解癥狀，術(shù)前協(xié)助患者半坐臥位，配合醫(yī)生行B超定位穿刺放腹水。告知患者放液穿刺時勿翻動身體、勿咳嗽，放腹水、胸水過程中，要嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸變化，傾聽患者主訴，同時注意有無咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等相關(guān)癥狀，觀察引流液的量、色，放腹水后應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征變化。因放腹水可能引起腹腔內(nèi)壓力驟降而導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，應(yīng)注意放腹水速度，一般不超過1000 mL/h，1次總量不超過3000 mL，放胸水總量1次不超過1000 mL[9]，術(shù)后觀察傷口敷料是否干燥、有無滲血、滲液情況，如有及時通知醫(yī)生更換敷料，預(yù)防感染。術(shù)后應(yīng)加強患者的高蛋白飲食指導(dǎo)，必要時遵醫(yī)囑靜脈補充人血白蛋白，輸入時應(yīng)緩慢輸注，控制在20～30滴/min，因白蛋白可迅速將第三間隙的液體轉(zhuǎn)入血管內(nèi)，若輸注過快，加重心臟負擔(dān)，易導(dǎo)致心衰或腦血管意外發(fā)生。

2.7 出院指導(dǎo)

告知患者出院后飲食方面進食高蛋白、高維生素、高纖維素、清淡易消化食物[10]，少量多餐，觀察尿量，注意休息，保證足夠的睡眠，保持心情愉快，定期進行門診隨診，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、陰道出血者及時就診。此外針對頸靜脈血栓患者患者，告知患者出院后繼續(xù)左上肢、頸部制動1周，按時用藥定期復(fù)診，病情變化隨時就診，產(chǎn)科規(guī)律產(chǎn)檢，血管外科隨診。

3 討論

OHSS是輔助生殖技術(shù)中促排卵或超促排卵藥物引起的并發(fā)癥，是一種醫(yī)源性疾病，發(fā)生后會給患者造成極大的身心痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，病情的發(fā)展是一個漸進的過程，輕度患者隨病情發(fā)展可能轉(zhuǎn)為重度，因此引起臨床高度重視。

通過針對該患者的護理并進行相關(guān)文獻的學(xué)習(xí)可知，OHSS患者凝血功能失衡會持續(xù)至OHSS發(fā)病后4周以上，甚至臨床癥狀緩解以后，因此靜脈血栓形成常遲發(fā)于OHSS癥狀緩解后，這一點尤其值得注意。有學(xué)者認為，對于OHSS患者積極輸液、補充白蛋白從而提高血液膠體滲透壓、腹腔穿刺放腹水等改善血液濃縮的措施往往比預(yù)防性抗凝治療更加重要。

早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)是治療的關(guān)鍵。要加強對OHSS患者的入院評估，采用Wells下肢靜脈血栓預(yù)測表對高危人群進行評估，給予其相應(yīng)的飲食、活動、衛(wèi)生、體位指導(dǎo)，來降低高危人群的發(fā)病率，護理人員應(yīng)做好健康宣教及心理指導(dǎo)。

對已發(fā)生靜脈血栓的患者，要密切觀察患者生命體征、病情變化、傾聽患者主訴，做到早期發(fā)現(xiàn)，使患者得到及時的治療及護理，以減輕患者癥狀，防止病情進一步惡化，從而提高醫(yī)療護理質(zhì)量。同時提高護理人員的疾病相關(guān)知識水平、良好的醫(yī)護協(xié)作以及提升醫(yī)護人員的整體素質(zhì)也是治療的關(guān)鍵。

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Observation and nursing on 1 case of ovarian hyper stimulation syndrome complicated with left jugular vein,subclavian vein thrombosis

ZHANG XiHUANG HuihongSONG Donghong
Reproductive Medical Center of Obstetrics and Gynecology Department,the Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China

This article summarizes the observation and nursing key points on patients with severe ovarian hyper stimulation syndrome complicated with left jugular vein,subclavian vein thrombosis disease.It is right to strengthen the observation of patients,close observation of side skin temperature,color,swelling,pain,and vital signs,it is correct to measure abdominal girth,body weight,record the intake and output volume,do a good job in the patients'diet,activity, postures,health,medication guidance,strengthen the psychological nursing.The key point of treatment is to prevent the occurrence of complications,postoperative complications;it is right to strengthen the psychological nursing,observation and treatment,make the condition improved and discharged.

Ovarian hyper stimulation syndrome;Jugular vein thrombosis;Subclavian vein thrombosis;Nursing

R473.1

B

1673-7210（2014）01（a）-0094-04

2013-10-30本文編輯：李繼翔）