江麗琴　周靜　黃偉政

[摘要] 目的 探討稱重法、容積法、面積法以及休克指數(shù)法測(cè)定產(chǎn)后出血量的精確率。 方法 選擇深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院2010年4月～2012年6月收治的276例陰道分娩的產(chǎn)婦，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為稱重組、容積組、面積組以及休克指數(shù)組，每組各69例，分別應(yīng)用稱重法、容積法、面積法以及休克指數(shù)法進(jìn)行產(chǎn)后出血量的測(cè)定，比較不同測(cè)定方法計(jì)算的出血量以及產(chǎn)后血紅蛋白（HB）和血細(xì)胞比容（HCT）降低程度的差異。 結(jié)果 ①稱重組、容積組、面積組測(cè)定產(chǎn)后2、24 h出血量以及產(chǎn)后出血、失血性休克發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。稱重組、容積組、面積組及休克指數(shù)組測(cè)定產(chǎn)后2 h出血量與24 h出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。休克指數(shù)組測(cè)定產(chǎn)后2、24 h出血量以及檢測(cè)出產(chǎn)后出血概率明顯高于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；休克指數(shù)組發(fā)生失血性休克的概率顯著低于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。②各組組內(nèi)比較，產(chǎn)后30、60、120 min時(shí)檢測(cè)HB、HCT等指標(biāo)下降程度依次升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；組間比較，四組產(chǎn)后30、60、120 min時(shí)HB、HCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。③各組產(chǎn)婦產(chǎn)后30、60、120 min心率<90次/min、≥90次/min比例，收縮壓<80 mm Hg、≥80 mm Hg比例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 休克指數(shù)法測(cè)定產(chǎn)后出血量更為準(zhǔn)確，能夠監(jiān)測(cè)出隱性出血，作為搶救產(chǎn)后失血性休克擴(kuò)容的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，具有明顯的比較優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 陰道分娩；產(chǎn)后出血量；血紅蛋白；休克指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R714.461 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）01（a）-0058-04

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它不僅影響產(chǎn)婦健康，有時(shí)甚至?xí)＜吧黐1]。對(duì)產(chǎn)婦病情進(jìn)行細(xì)致、認(rèn)真的觀察，準(zhǔn)確記錄產(chǎn)后出血量，尤其是產(chǎn)后2、24 h出血量，能指導(dǎo)臨床及時(shí)處理病情，為治療提供客觀、真實(shí)的依據(jù)，提高產(chǎn)后大出血的搶救成功率，從而改善產(chǎn)科質(zhì)量[2-4]。臨床上常用產(chǎn)后出血測(cè)量方法有：稱重法、休克指數(shù)法、容積法、面積法以及比色法等，前四種測(cè)量方法臨床較為常用[5-6]。產(chǎn)后出血量的正確測(cè)定是產(chǎn)婦的搶救成功的關(guān)鍵。特別是對(duì)那些不在本院分娩，由外院急診轉(zhuǎn)來(lái)的產(chǎn)婦，對(duì)其出血量進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)算更為重要。本研究抽選276例陰道分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，比較稱重法、休克指數(shù)法、容積法、面積法的測(cè)量值哪種更為精確，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2010年4月～2012年6月深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院收治的276例陰道分娩產(chǎn)婦，入選標(biāo)準(zhǔn)[7]：年齡<35歲，均為健康孕婦，無(wú)既往疾病史，產(chǎn)前檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>3.5×1012/L，血紅蛋白（HB）>100 g/L，血細(xì)胞比容（HCT）>0.28。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為四組，每組各69例，分別為稱重組、容積組、面積組以及休克指數(shù)組。稱重組：年齡20～31歲，平均（27.5±2.7）歲，產(chǎn)婦平均體重（62.5±4.7）kg；足月產(chǎn)57例，過(guò)期產(chǎn)7例，早產(chǎn)5例。容積組：年齡22～32歲，平均（27.7±2.5）歲，產(chǎn)婦平均體重（62.3±4.5）kg；足月產(chǎn)58例，過(guò)期產(chǎn)6例，早產(chǎn)5例。面積組：年齡22～31歲，平均（28.1±2.6）歲，產(chǎn)婦平均體重（62.3±4.9）kg；足月產(chǎn)58例，過(guò)期產(chǎn)5例，早產(chǎn)6例。休克指數(shù)組：年齡21～33歲，平均（27.8±2.8）歲，產(chǎn)婦平均體重（63.2±4.9）kg，足月產(chǎn)56例，過(guò)期產(chǎn)6例，早產(chǎn)7例。各組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)后出血預(yù)防方案 于第一產(chǎn)程中開放靜脈，待胎肩娩出后于宮底注射催產(chǎn)素20 U，催產(chǎn)素20 U加入靜脈滴注，同時(shí)在胎盤娩出后按摩子宮。

1.2.2 產(chǎn)后出血量測(cè)定方法 ①稱重法：在生產(chǎn)時(shí)或是產(chǎn)后，一有出血情況發(fā)生，立即采用敷料、紗布等材料壓迫止血，將整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程中所使用過(guò)的紗布和敷料進(jìn)行稱重，然后減去其原本重量，差值即為出血量。②容積法：用量杯將留于聚血盆內(nèi)的血液進(jìn)行容積測(cè)量。③面積法：先予以10 mL的血液將敷料浸染，計(jì)算出紗布的浸染面積，再根據(jù)生產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的紗布或者是敷料的浸染面積，計(jì)算出產(chǎn)后出血量（為防止因紗布、敷料中的血液成分蒸發(fā)而引起重量減輕，使用后的紗布或者敷料等需密閉地放置于塑料袋中）。④休克指數(shù)（shock index，SI）法：SI=脈率/收縮壓（mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），SI=0.5為正常；SI=1時(shí)則為輕度休克；1.030%～50%；若SI>2.0，失血量為全身血容量的50%以上，屬于重度休克。

1.3 觀察指標(biāo)

參照樂(lè)杰《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）[8]：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，失血量超過(guò)500 mL。比較不同測(cè)定方法計(jì)算的出血量以及產(chǎn)后Hb和HCT降低程度的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組產(chǎn)后出血量、發(fā)生出血及休克概率比較

稱重組、容積組、面積組測(cè)定產(chǎn)后2、24 h出血量以及產(chǎn)后出血、失血性休克發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。稱重組、容積組、面積組及休克指數(shù)組測(cè)定產(chǎn)后2 h出血量與24 h出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。休克指數(shù)組測(cè)定產(chǎn)后2、24 h出血量以及檢測(cè)出產(chǎn)后出血概率明顯高于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；休克指數(shù)組發(fā)生失血性休克的概率顯著低于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 四種產(chǎn)后出血量測(cè)定方法產(chǎn)婦Hb、HCT比較

稱重組、容積組、面積組以及休克指數(shù)組產(chǎn)前檢查Hb分別為（114.46±17.89）、（113.62±18.76）、（110.28±15.45）、（113.21±16.77）g/L，HCT分別為（0.42±0.03）%、（0.41±0.03）%、（0.40±0.02）%、（0.41±0.02）%。各組組內(nèi)比較，產(chǎn)后30、60、120 min時(shí)檢測(cè)HB、HCT等指標(biāo)下降程度依次升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；組間比較，四組產(chǎn)后30、60、120 min時(shí)HB、HCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 四組產(chǎn)婦產(chǎn)后心率、收縮壓比較

各組產(chǎn)婦產(chǎn)后30、60、120 min心率<90次/min、≥90次/min所占比例的比較，收縮壓<80 mm Hg、≥80 mm Hg所占比例的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)地不斷發(fā)展，全球孕產(chǎn)婦以及新生兒死亡人數(shù)均有明顯下降，但產(chǎn)后出血仍然是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要因素。產(chǎn)后出血量的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及如何正確測(cè)量產(chǎn)后出血量一直是防治產(chǎn)后出血的首要條件[9]。我國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)規(guī)定在胎兒娩出后24 h內(nèi)出血大于500 mL者，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000 mL，即可診斷為產(chǎn)后出血。孕產(chǎn)婦的體重大約為50 kg，以80 mL/kg血液計(jì)算，產(chǎn)婦的血液總量大約為4000 mL，如果產(chǎn)婦失血量超過(guò)自身血液總量的10%，即400 mL，對(duì)其健康將產(chǎn)生一定影響[10-11]。

產(chǎn)后出血量的多少，對(duì)產(chǎn)婦健康以及生命產(chǎn)生直接影響，但臨床上往往容易被醫(yī)務(wù)工作者忽略。臨床報(bào)道顯示，目測(cè)法所測(cè)得的產(chǎn)婦出血量?jī)H為其失血量的一半，正常人如果失血量達(dá)自身總血量的20%（即800 mL）時(shí)將處于一種休克代償狀態(tài)，生命體征可無(wú)顯著變化；但是孕婦隨著胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，會(huì)發(fā)生相應(yīng)多系統(tǒng)的代償性改變，如循環(huán)系統(tǒng)血容量上升30%～60%，既對(duì)胎兒的生長(zhǎng)有利，又益于產(chǎn)婦分娩中出血的代償作用，產(chǎn)婦可有大約1000 mL的出血代償機(jī)能[12]。所以一過(guò)性失血，產(chǎn)婦一般不會(huì)很快產(chǎn)生臨床癥狀，但是隨著時(shí)間的推移，一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)乏力、頭暈以及貧血等出血癥狀，則往往提示產(chǎn)婦的出血量已較多，出現(xiàn)后再進(jìn)行搶救工作已失去最佳時(shí)機(jī)，尤其是那些出血量不多但是出血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的產(chǎn)婦，危險(xiǎn)性明顯增加[13]。因此，采用正確方法測(cè)量出血量，能及時(shí)為臨床診斷提供依據(jù)，采取有效地措施及時(shí)應(yīng)對(duì)，防患于未然，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量提高作用顯著。

文獻(xiàn)報(bào)道，測(cè)量產(chǎn)后出血有容積法、面積法、休克指數(shù)法、稱重法以及比色法等多種方法[14]。其中以比色法的測(cè)量最為準(zhǔn)確，但是其操作繁復(fù)，并且試劑的費(fèi)用昂貴，不適合普遍推廣于臨床。面積測(cè)量法在整個(gè)產(chǎn)婦生產(chǎn)及產(chǎn)后的過(guò)程中，均需對(duì)所用紗布、敷料等血量進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，方法雖然簡(jiǎn)便，但是其計(jì)算過(guò)程誤差較大，且實(shí)施時(shí)不夠方便快捷。稱量測(cè)量法有其明顯測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)：首先，會(huì)陰墊柔軟，對(duì)產(chǎn)婦無(wú)刺激，容易被接受；其次，會(huì)陰墊具有較強(qiáng)的吸水性，能通過(guò)無(wú)紡布將產(chǎn)婦所流所有血液吸存于纖維毛巾中；最后，其外層為擬紙膜無(wú)蒸發(fā)和透水性，因此不改變血液成份，可進(jìn)行準(zhǔn)確地稱重測(cè)量。對(duì)那些正在出血或是已經(jīng)出血的產(chǎn)婦，采用稱重法方法能夠精確計(jì)算出產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，有利于及時(shí)對(duì)癥處理產(chǎn)后出血。雖然稱重法對(duì)產(chǎn)后出血量測(cè)量精確，但是稱重法需要事先對(duì)生產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的所有使用物進(jìn)行稱重，并且需做好標(biāo)記，對(duì)天平的準(zhǔn)確性要求也較高，產(chǎn)后出血污染材料稱后反復(fù)計(jì)算換算，較為繁瑣、費(fèi)事、費(fèi)時(shí)[15]。況且在分娩數(shù)量較大的醫(yī)院，如果每名產(chǎn)婦都采取稱重法則難度較大，不能滿足臨床產(chǎn)科工作快節(jié)奏的需要。但是對(duì)于有產(chǎn)后出血高危因素的分娩孕婦使用此法計(jì)算產(chǎn)后2 h內(nèi)的產(chǎn)婦出血量，較為可靠。

SI是較易計(jì)算的觀察出血早期的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其與左心室搏動(dòng)有關(guān)，而左心室搏動(dòng)又對(duì)患者的血容量以及心排出量狀態(tài)存在較大依賴[16]，因此，當(dāng)產(chǎn)婦的血容量降低時(shí)對(duì)其SI將產(chǎn)生直接影響。由于產(chǎn)婦是在輸血、補(bǔ)液以及補(bǔ)充血容量的狀態(tài)下進(jìn)行體克指數(shù)評(píng)估，所以體克指數(shù)實(shí)際值可能要大于所測(cè)值，因此在臨床護(hù)理中，需同時(shí)對(duì)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，應(yīng)用SI計(jì)算，有利于對(duì)產(chǎn)后出血作出早期判斷，為發(fā)現(xiàn)臨床癥狀不典型出血產(chǎn)婦的重要指標(biāo)[17]。

Hb、HCT檢測(cè)能夠幫助評(píng)估產(chǎn)婦的出血程度[18]，Hb<70 g/L、HCT<25%提示患者出血量大，因此，Hb、HCT測(cè)定為判斷產(chǎn)婦出血提供了有力依據(jù)。本研究表2顯示四種檢測(cè)方法組間比較，產(chǎn)后30、60、120 min四組產(chǎn)婦的Hb、HCT下降程度比較差異無(wú)顯著性（P > 0.05）；說(shuō)明四組產(chǎn)婦的出血量差異不大。但是表1顯示休克指數(shù)法測(cè)定產(chǎn)后2、24h出血量以及檢測(cè)出產(chǎn)后出血概率明顯高于稱重法、容積法、面積法三種方法（P < 0.05）；而后三種測(cè)定方法間各指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性（P > 0.05）；說(shuō)明休克指數(shù)測(cè)定方法與其他測(cè)定方法比較存在準(zhǔn)確率的差異。而隨后的稱重法、容積法、面積法以及休克指數(shù)組內(nèi)比較，產(chǎn)后30、60、120 min隨時(shí)間的增長(zhǎng)Hb、HCT等指標(biāo)下降程度均呈顯著性升高，并且下降指標(biāo)有Hb<70 g/L、HCT<25%的例數(shù)，說(shuō)明四組患者均存在較大出血量，再加至休克指數(shù)法發(fā)生失血性休克的概率大大低于其他三組（P < 0.05），充分說(shuō)明休克指數(shù)法測(cè)定產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于稱重法、容積法、面積法。

綜上所述，休克指數(shù)法較準(zhǔn)確測(cè)定產(chǎn)后出血量，作為搶救產(chǎn)后失血性休克診斷、治療的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，具有明顯的比較優(yōu)勢(shì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lee NK，Kim S，Lee JW，et al. Postpartum hemorrhage：Clinical and radiologic aspects [J]. Eur J Radiol，2010，74（1）：50-59.

[2] Lumaan S，Nida N，Umair K，et al. Evaluation of compliance and outcomes of a management protocol for massive postpartum hemorrhage at a tertiary care hospital in Pakistan [J]. BMC Pregnancy Childbirth，2011，11：28.

[3] 黃琴.鈣劑、縮宮素、卡孕栓聯(lián)合紗墊堵塞預(yù)防高危剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（17）：34-35.

[4] Lombaard H，Pattinson RC. Common errors and remedies in managing postpartum haemorrhage [J]. Best Pract Res Clin Obstetrics Gynaecology，2009，23（3）：317-326.

[5] 吳仕元，康昭海，袁勁進(jìn).產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分及防治機(jī)制在預(yù)防剖宮產(chǎn)宮縮乏力性出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（1）：115-119.

[6] Claudio G，F(xiàn)ernando A， Jose M，et al. Risk Factors for Postpartum Hemorrhage in Vaginal Deliveries in a Latin-American Population [J]. Obstet Gynecol，2009，113（6）：1313-1319.

[7] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：21.

[8] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205.

[9] Le Ray C，F(xiàn)raser W，Rozenberg P，et al. Duration of passive and active phases of the second stage of labour and risk of severe postpartum haemorrhage in low-risk nulliparous women [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，158（2）：167-172.

[10] 羅玉玲.高海拔地區(qū)藏族婦女產(chǎn)后出血400例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（17）：187.

[11] Sangkomkamhang U，Pattanittum P，Laopaiboon M，et al. Mode delivery and of outcomes in preterm births [J]. J Med Assoc Thai，2011，94（4）：415-420.

[12] Rossen J，Okland I，Nilsen OB，et al. Is there an increase of postpartum hemorrhage， and is severe hemorrhage associated with more frequent use of obstetric interventions？ [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（10）：1248-1255.

[13] 夏紅梅，牟海波，孟曉蓉，等.不同分娩方式對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒免疫功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013， 10（15）：69-70，73.

[14] 傅曉煒，張美英.休克指數(shù)在子宮切除患者出血早期觀察中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2011，10（4）：297-298.

[15] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（7）：554-557.

[16] 李玉樂(lè)，孫紅，胡英麗，等.休克指數(shù)在失血性危重癥患者救護(hù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（9）：655-657.

[17] 王永萍.產(chǎn)后出血的臨床診療方法[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18（8）：837.

[18] 鄧梅英，寧芳，蔣利星.血液保存中血紅蛋白、紅細(xì)胞和紅細(xì)胞壓積參數(shù)變化[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（12）：110-111.

（收稿日期：2013-11-01 本文編輯：李繼翔）