姜東明

赤峰市寧城中心醫(yī)院，內(nèi)蒙 赤峰 024000

兒童陳舊性孟氏骨折治療探討

姜東明

赤峰市寧城中心醫(yī)院，內(nèi)蒙 赤峰 024000

目的探討兒童陳舊性孟氏骨折的手術(shù)治療方式。方法通過回顧性分析2010年1月～2012年4月收治的6例陳舊性孟氏骨折患兒的臨床資料，采用開放復(fù)位、尺或橈骨截骨和重建環(huán)狀韌帶治療兒童陳舊性孟氏骨折。結(jié)果術(shù)后平均隨訪時(shí)間2年5個(gè)月，5例喪失了10°旋前功能，1例X線片顯示橈骨頭半脫位，但無功能障礙。結(jié)論開放復(fù)位、尺或橈骨截骨和重建環(huán)狀韌帶是治療兒童陳舊性孟氏骨折的一種有效安全的方法，越早治越好。

兒童骨折；韌帶

1 資料與方法

1 一般資料

重點(diǎn)介紹其中1例，患兒，男，14歲，患兒及其母述，約三月前，患兒在學(xué)校玩單杠時(shí)受傷后，感覺右肘部腫痛，疼痛劇烈，呈持續(xù)性，伴活動(dòng)受限，不伴胸悶，不伴頭暈、腹痛。急入外院拍片（圖1）住成人骨科，當(dāng)時(shí)診斷：右側(cè)孟氏骨折伴撓神經(jīng)損傷，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端青枝骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)后有DR片（圖2～圖5）。術(shù)后功能鍛煉，仍有右手伸指障礙，垂腕畸形，1月后為行右側(cè)伸母伸指功能重建，再入上述的外院成人骨科，門診檢查后以“右橈神經(jīng)陳舊性損傷”收入院，于2012年7月8日行右手伸母伸指功能重建術(shù)，術(shù)后對(duì)癥治療，8天后出院。該患兒入我醫(yī)院后自述于2012年7月8日行右手伸母伸指功能重建術(shù)術(shù)后半月右虎口區(qū)感覺恢復(fù)正常，術(shù)后一月半拆石膏后，患兒能自主伸指伸腕，但術(shù)后仍右前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，不能旋轉(zhuǎn)前臂，漸加重，其母述其右腕關(guān)節(jié)疼痛，右手不能握筆寫字，今以“右孟氏骨折術(shù)后”收入院，自述近期無發(fā)熱，飲食及二便正常。查體：右肘部腫脹，畸形，右橈骨小頭向外側(cè)移位，彈性固定，手法不能復(fù)位，右尺骨近端背側(cè)可見長(zhǎng)約8 cm切口瘢痕，右腕關(guān)節(jié)掌側(cè)、背側(cè)各見長(zhǎng)約5 cm切口瘢痕，右前臂不能旋轉(zhuǎn)，右肘關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)100度，右肘關(guān)節(jié)可伸直，右腕關(guān)節(jié)可見尺骨小頭凸起，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，握拳時(shí)右肘關(guān)節(jié)不能屈曲，伸指時(shí)右肘關(guān)節(jié)能屈曲約5度，右腕關(guān)節(jié)背伸可達(dá)約20度，右腕關(guān)節(jié)不能尺偏，右手指無麻木，余肢正常，生理反射存在，病理征未引出。DR示右孟氏骨折術(shù)后狀態(tài)，右橈骨小頭外側(cè)脫位，右尺骨小頭脫位。其余5例，（男3例，女2例），年齡3歲8月～13歲，平均6歲2月，左側(cè)3例，右側(cè)2例。受傷原因是在家或?qū)W校的活動(dòng)中，從高處墜落或跌倒造成的單側(cè)閉合性損傷。按Bado分型，I型（伸直型）2例，Ⅱ型（屈曲型）4例，以上重點(diǎn)介紹的是I型，伴有骨間背側(cè)神經(jīng)麻痹。受傷后距就診時(shí)間4周～1年。就診時(shí)均有肘關(guān)節(jié)疼痛。肘關(guān)節(jié)伸直不受限，屈曲平均80°，前臂旋前平均45°，旋后80°。采用橈骨頭切開復(fù)位、重建環(huán)狀韌帶和肘關(guān)節(jié)囊緊縮縫合4例，其中1例作肘關(guān)節(jié)囊緊縮縫合，未作重建環(huán)狀韌帶。本組有4例行尺骨截骨，1例橈骨干截骨，重點(diǎn)介紹這例沒有截骨。截骨的患兒用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定。

2 手術(shù)過程

采取肘后外側(cè)切口，即Boyd切口，沿尺骨的皮下緣向下延長(zhǎng)，利用一個(gè)切口同時(shí)暴露橈骨頭和尺骨骨折處，見尺骨已骨性愈合，取出內(nèi)固定，從大腿外側(cè)取寬約1.5 cm，長(zhǎng)約10 cm闊筋膜條備用，切除尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維瘢痕組織，（尺骨斜行截骨糾正成角畸形或橈骨干短縮截骨重建尺橈關(guān)節(jié)）將橈骨頭復(fù)位，見其張力不大，用闊筋膜條穿過恥骨上內(nèi)側(cè)的隧道（用粗克氏針鉆孔）圍繞橈骨頸重建環(huán)狀韌帶，筋膜條圍繞在尺骨的橈切跡和橈骨粗隆之間，筋膜條的末端與自身間斷縫合。用克氏針經(jīng)肱骨小頭固定肱橈關(guān)節(jié)6周，采用肘關(guān)節(jié)功能位石膏固定6周，拆除石膏和拔出克氏針后，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行可以忍受的功能鍛煉，又一月后參加日常活動(dòng)。

3 結(jié)果

重點(diǎn)介紹這例患兒住院12天，出院前3天，患兒即能握筆寫字。術(shù)后DR片（圖6～圖9）示右孟氏骨折術(shù)后狀態(tài)，右橈骨小頭外側(cè)脫位已復(fù)位，右尺骨小頭脫位已復(fù)位。隨訪8個(gè)月，該患兒屈曲功能增加20°，旋前功能喪失10°，旋后功能未喪失，按照Kim’s評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，為優(yōu)秀。本組其余病例術(shù)后門診隨訪8月～3年1月，患兒肘關(guān)節(jié)屈曲功能得到了改善，平均增加30°，有4例喪失10°旋前功能，沒有旋后功能喪失，平均功能恢復(fù)時(shí)間2月，截骨處愈合良好。1例X線片顯示橈骨頭半脫位，但無功能障礙。手術(shù)后沒有發(fā)生骨化肌炎和尺橈骨融合。按Kim’s評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，4例優(yōu)秀，1例良好。

4 討論

重點(diǎn)介紹這例所謂的“右橈神經(jīng)陳舊性損傷”，其術(shù)后半月右虎口區(qū)感覺恢復(fù)正常，術(shù)后一月半拆石膏后，患兒能自主伸指伸腕?？紤]當(dāng)時(shí)為右橈骨小頭脫位未復(fù)位，致?lián)仙窠?jīng)損傷，而1月半橈神經(jīng)麻痹恢復(fù)，所以右虎口區(qū)感覺恢復(fù)正常，而非其行右手伸拇伸指功能重建術(shù)而恢復(fù)，因?yàn)橹聵锷窠?jīng)損傷因素未去除，也未作神經(jīng)松解等手術(shù)，外院成人骨科手術(shù)只是做了右手伸拇伸指功能重建術(shù)。關(guān)于重建環(huán)狀韌帶，有作者用掌長(zhǎng)肌腱來重建環(huán)狀韌帶，結(jié)果其長(zhǎng)度和寬度都不夠，亦是錯(cuò)誤的，這種錯(cuò)誤一般也是成人骨科的手術(shù)者，因?yàn)閮和恼崎L(zhǎng)肌腱太窄小，根本達(dá)不到寬約1.5 cm，長(zhǎng)約10 cm的闊筋，無法重建環(huán)狀韌帶。一般的成人醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院，沒有專門的小兒創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，例如本例出現(xiàn)的幾個(gè)錯(cuò)誤，甚至做2次手術(shù)，但橈骨頭卻沒有復(fù)位，其后果是很嚴(yán)重的，正如《小兒骨科規(guī)避要略》所述：如果陳舊性孟氏骨折處理不當(dāng)，骨折時(shí)間較長(zhǎng)，超過6個(gè)月～12個(gè)月，即使是資深專家再手術(shù)治療，其預(yù)后也是往往令人失望的。筆者認(rèn)為術(shù)中切開之后看脫位的橈骨頭的張力很重要，張力大，作尺骨或橈骨截骨，張力適宜，可不截骨，以免張力大，橈骨頭壞死，及影響肘關(guān)節(jié)的伸屈及旋轉(zhuǎn)功能等。陳舊性孟氏骨折存在著尺骨畸形愈合和橈骨頭脫位兩種主要病理改變，只有糾正了尺骨畸形，才能保持橈骨頭復(fù)位的穩(wěn)定。此例是I型骨折，尺骨干畸形不明顯，也沒有橈骨的過度生長(zhǎng)，可以單純采用環(huán)狀韌帶的重建和復(fù)位即可。我們認(rèn)為理想的截骨角度不僅復(fù)位和保持復(fù)位變得容易，而且還能更好地改善旋前和旋后功能，假如截骨角度不適當(dāng)，可能會(huì)引起旋前時(shí)橈骨頭的半脫位［1］。

圖1（女，14歲，術(shù)前）

圖2（女，14歲，第2次術(shù)后，注意屈曲程度，橈骨頭脫位）

圖3（女，14歲，第2次術(shù)后 ，下尺橈關(guān)節(jié)也脫位）

圖4（女，14歲，第2次術(shù)后，下尺橈關(guān)節(jié)也脫位）

圖5（第2次術(shù)后，肘關(guān)節(jié)屈曲位）

圖6～9女，14歲，第3次手術(shù)，清除上尺橈關(guān)節(jié)纖維瘢痕組織，用闊韌帶重建環(huán)狀韌帶，克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)，可看出橈骨頭復(fù)位，肘關(guān)節(jié)屈曲角度較術(shù)前加大了。下尺橈關(guān)節(jié)也基本復(fù)位了。

［1］Hui JH，Sulaiman AR，Lee HC，etal．Open reduction and annular ligament reconstruction with fascia of the forear in chyornic Mon-teggia lesions in children［J］． J Pediatr Orthop，2005，25：501-506．

R726．8

B

1674-9316（2014）15-0048-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．15．030