王興龍 周自廣 范江濤 陳 陽

首都醫(yī)科大學平谷醫(yī)院骨科，北京 101200

*基金項目：北京市平谷區(qū)醫(yī)院科研基金，編號：pgyy2012-16

關節(jié)鏡下解剖鋼板治療脛骨平臺骨折的臨床應用

王興龍 周自廣 范江濤 陳 陽

首都醫(yī)科大學平谷醫(yī)院骨科，北京 101200

*基金項目：北京市平谷區(qū)醫(yī)院科研基金，編號：pgyy2012-16

目的探討關節(jié)鏡監(jiān)視下解剖鋼板治療脛骨平臺骨折的臨床療效。方法2012年2月～2014年1月，采用AO解剖鎖定鋼板在關節(jié)鏡監(jiān)視下治療20名脛骨平臺骨折患者。男性12例，女性8例；年齡19～53歲，平均33．8歲。骨折類型：按Schatzker分型：Ⅴ型12例，Ⅵ型8例。受傷至手術時間為2～15 d（平均4．3 d）。通過對照研究，研究在手術時間、軟組織合并傷、早期術后并發(fā)癥、內固定松動、膝關節(jié)功能（HISS評分）等方面兩種手術方法是否存在差異。結果關節(jié)鏡組術后無切口愈合不良、感染、骨筋膜綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均12個月。骨折愈合時間2．5～4．5個月，平均3．4個月。采用SPSS統計軟件分析，認為關節(jié)鏡組在術中失血量、術后功能評分及并發(fā)癥發(fā)生方面均優(yōu)于傳統手術組，有顯著差異，但在手術切口愈合時間、骨痂生長方面兩組無顯著差異。結論關節(jié)鏡監(jiān)視下解剖鋼板治療脛骨平臺骨折，能直視下復位，有切口小，出血少，并發(fā)癥少，功能優(yōu)良等特點，還可同時治療關節(jié)內合并損傷，是一種治療脛骨平臺重度粉碎骨折安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

脛骨平臺骨折；關節(jié)鏡；解剖鋼板

脛骨平臺骨折在膝關節(jié)內骨折中發(fā)生率較高，特別是SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，由于多為高能量創(chuàng)傷，關節(jié)面破壞塌陷嚴重、骨折干骺端移位明顯，治療不當很容易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)和關節(jié)僵硬等不良后果。由于傳統手術需切開關節(jié)及過度剝離軟組織，手術并發(fā)癥高，且往往還伴有半月板、交叉韌帶及滑膜等損傷，骨折復位及固定后維持穩(wěn)定困難，且術中切口大，常需切開關節(jié)囊，術后膝關節(jié)功能常常受限［1］。我科采用關節(jié)鏡監(jiān)視下解剖鎖定鋼板治療了自2012年2月至2014年1月20名脛骨平臺Schatzker、Ⅴ、Ⅵ骨折患者，取得了良好效果，并與傳統開放手術進行了對照研究。研究結果如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究組：男性12例，女性8例；年齡20～61歲，平均33.8歲。致傷原因 ：車禍傷 12 例，重物砸傷 3 例，墜落傷5例?；颊呔鶠樾迈r、閉合性脛骨平臺骨折。骨折按Schatzker分型：Ⅴ型（雙髁劈裂骨折）12例，Ⅵ型（伴有干骺端骨折）8例。均在傷后3 ～ 6 d接受手術治療。對照組：按照統計學統計方法，應用回顧性研究方式，從我院1998年1月至2011年1月，選取20名以往傳統脛骨平臺骨折手術患者納入對照組。其中男性13例，女性7例；年齡22～63歲，平均34.1歲。致傷原因 ：車禍傷 15例，重物砸傷 2 例，墜落傷 3 例。骨折類型均為新鮮閉合性脛骨平臺骨折。Schatzker分型：Ⅴ型14例，Ⅵ型6例。

1.2 術前準備

常規(guī)攝患膝關節(jié)正側位 X 線片、膝關節(jié)CT+ 三維重建［2］，確定骨折類型，移位情況，骨折塊大小、關節(jié)面塌陷方向及壓縮程度，對嚴重損傷患者常規(guī)查膝關節(jié)MRI，明確是否合并半月板、交叉韌帶損傷?；颊咝g前均給予跟骨結節(jié)牽引，足底靜脈泵預防下肢靜脈血栓形成等常規(guī)治療。

1.3 手術方法

1.3.1 關節(jié)鏡檢 患者取仰臥位，常規(guī)腰麻及持續(xù)硬膜外聯合麻醉，膝下墊高利于復位。首先行常規(guī)關節(jié)鏡檢查，經膝關節(jié)前外側和內側入路置鏡，沖洗、清除關節(jié)腔積血，清理關節(jié)內游離骨塊。鏡下檢查關節(jié)內半月板、關節(jié)囊、前后交叉韌帶損傷情況及軟骨面塌陷的程度和位置（見圖1）。根據鏡檢結果進行相應的關節(jié)腔內處理，半月板撕裂位于白區(qū)者予部分切除成形，在紅區(qū)給予鏡下縫合 ；內側副韌帶損傷僅Ⅲ度需做修補 ；交叉韌帶完全斷裂者根據術中所見決定行一期或二期重建術，如合并前交叉韌帶止點撕脫骨折者鏡下空心釘內固定，合并交叉韌帶體部斷裂者如果骨折不影響骨道強度，可以一期行韌帶重建，如果骨折影響骨道，則二期行韌帶重建術。合并三度內側或外側副韌帶損傷者一期行切開韌帶修補［3］。本組 14 例合并半月板損傷，鏡下縫合 2 例，部分切除成形12 例 ；前交叉韌帶損傷 5 例，1例行術中一期行韌帶重建術，4例術后 6 個月內二期手術重建前交叉韌帶。

圖1 鏡下直觀顯示骨折情況

1.3.2 復位及固定 手術切口根據骨折類型及固定方式選擇，均采用經皮小切口技術（MIPPO技術），Ⅳ型骨折采用前內側切口，Ⅴ、Ⅵ型骨折采用前外側合并前內側 切口，切口間皮橋寬＞7 cm，切開后適當剝離顯露骨折端，通過牽引、推擠及被動屈伸膝關節(jié)使骨折達到初步復位，較大的平臺劈裂骨折再以用髕骨復位鉗夾持復位，骨折端夾雜的影響骨折復位的碎小骨折塊應予取出，對于脛骨平臺關節(jié)面局限塌陷，在關節(jié)面下方約2～4 cm 處作 2 cm 切口，開1 cm×1 cm 皮質骨窗，插入骨膜起子或大六角改錐，撬撥塌陷關節(jié)面骨折塊，關節(jié)鏡監(jiān)視下觀察復位效果，使之達到解剖復位或接近解剖復位［4］，關節(jié)面下空腔處以自體髂骨或同種異體骨填塞、支撐關節(jié)面［3］，填塞的異體骨需打壓結實，以防關節(jié)面復位丟失，必要時可適當“矯枉過正”；然后在關節(jié)面以下約1～2 cm處橫向鉆入2～3枚2.0 mm克氏針臨時固定骨折塊，必要時可以4.5 mm或6.5 mm空心螺釘固定。

關節(jié)鏡檢查關節(jié)面平整，C型臂透視骨折復位良好后，沿脛骨縱軸向遠端作一軟組織隧道，將解剖鎖定鋼板沿小腿內外側肌下插入，鋼板選擇根據術前影像、骨折分型，結合鏡下所見決定。通常Ⅳ型骨折采用AO內側圍關節(jié)解剖鎖定鋼板固定，Ⅴ型采用AO外外或雙側圍關節(jié)解剖鋼板固定，Ⅵ型骨折采用AO內外雙側圍關節(jié)解剖鋼板固定，1枚普通螺釘維持鋼板位置并使鋼板與骨面帖服，近端鎖孔鉆入1枚1.0 mm克氏針，關節(jié)鏡監(jiān)視是否進入關節(jié)，透視檢查骨折復位及鋼板位置滿意（鋼板頂點位于關節(jié)面下1 cm左右）后，關節(jié)鏡監(jiān)視下打入近端螺釘，近端4枚鎖孔應盡量打滿，長度應足夠長，以利用解剖鎖定鋼板近排螺釘的“竹筏”作用，充分“托”起及支撐關節(jié)面，然后擰入其余固定螺釘，骨折遠端至少3枚螺釘，充分活動膝關節(jié)，檢查固定是否可靠，骨折是否穩(wěn)定。最后經 C 臂 X 線機檢查復位固定滿意后徹底沖洗關節(jié)腔，放置負壓引流管，關閉切口。

1.4 術后處理

術后即行股四頭肌收縮及踝泵練習，第2 d皮下注射低分子肝素抗凝及足底靜脈泵預防下肢靜脈血栓形成，48 h內拔出傷口引流管，CPM輔助功能練習；常規(guī)應用廣譜抗菌素2 d，口服非甾體類消炎止痛藥物1周；出院后每月定期門診復查，術后12周扶拐不負重下地行走；術后24周可視骨折愈合情況自主不負重鍛煉、 期間禁止負重勞動或劇烈運動［5］；術后1年隨訪骨折處骨性愈合后可行內固定物取出。

2 結果

研究組20名脛骨平臺骨折患者術后行X線片檢查，骨折均達良好復位及穩(wěn)固內固定，切口均Ⅰ期愈合，無感染、無大血管損傷，無骨筋膜間室綜合征等早期并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪，隨訪時間12～24個月，平均12個月，骨折均達骨性愈合，術中出血量平均119.5 ml，愈合時間2.5～4.5個月，平均3.4個月。按照 HISS 膝關節(jié)評分標準，本組優(yōu)7 例，良11例，中2例，優(yōu)良率 90.0%。并通過SPSS 19.0統計軟件與對照組進行統計學分析，認為研究組在手術失血量、術后功能評分及并發(fā)癥發(fā)生方面P值均＜0.05，具有統計學意義，均優(yōu)于對照組，有顯著差異，但在手術時間、愈合時間方面P值均＞0.05，兩組無顯著差異。

3 討論

3.1 優(yōu)勢

脛骨平臺SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折多為高能創(chuàng)傷多為高能創(chuàng)傷，多存在嚴重的關節(jié)面破壞塌陷、干骺端骨折粉碎移位，嚴重的脛骨平臺骨折治療不當易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)和關節(jié)僵硬等不良后果。傳統手術需切開關節(jié)及過度剝離軟組織，手術并發(fā)癥高。關節(jié)鏡具有以下優(yōu)點：（1）能提供良好的關節(jié)內視野，使術者全面動態(tài)觀察，骨折的范圍、大小、移位方向和程度［6］；（2）可明確側副韌帶、交叉韌帶及半月板等其他結構的完整性和穩(wěn)定；（3）關節(jié)鏡下反復沖洗，可較徹底地清除血凝塊及骨、軟骨碎片，降低感染率和減少骨關節(jié)炎的發(fā)生［7］；（4）直觀關節(jié)面復位，可直接觀察固定的螺釘是否進人關節(jié)腔，指導螺釘進釘方向及加壓的松緊程度；（5）有利于下肢力線及關節(jié)內外側間隙的恢復，并可指導鋼板、螺釘的放置，可保證骨折的良好復位。鑒于關節(jié)鏡以上諸多優(yōu)點，運用關節(jié)鏡技術治療脛骨平臺骨折是近年來的發(fā)展方向。

3.2 注意事項

（1）塌陷骨缺損強調植骨充分、撬撥復位，以保證關節(jié)面的平整及防止后期塌陷，有時寧可高出關節(jié)面 2 mm；對缺損大的塌陷，應取大塊自體髂骨塊或同種異體骨塊，四周用松質骨夯實，以免復位丟失；（2）對于合并半月板及韌帶損傷患者，能一期處理盡量一期解決，但對于交叉韌帶損傷患者一定要注意確保骨道的強度，不可勉強；（3）對于SchatzkerⅤ、Ⅵ骨折應用雙鋼板固定時，一定要保證鋼板長度有差異，避免鋼板遠端位于同一水平，形成應力集中，易造成繼發(fā)骨折；（4）脛骨平臺粉碎性骨折多為較高能量損傷，灌注液會沿著骨干的骨折線滲入肢體遠端加重腫脹，引起骨筋膜綜合征的可能性增大，常規(guī)遠端加用驅血帶，術后密切觀察及時發(fā)現，若發(fā)現可行深筋膜切開減壓。

總之，采用關節(jié)鏡輔助下應用解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨平臺重度粉碎骨折，使過去傳統手術很難解決的難題有了一種微創(chuàng)且效果良好的解決辦法，它能直接提供良好的關節(jié)內視野，保證骨折復位，了解關節(jié)內其他結構損傷并作相應處理 ；對骨折周圍軟組織及骨膜剝離少，最大限度保留骨膜，有利于骨折愈合，更符合生物學固定理念 ；解剖鋼板系統先進的設計，對粉碎性骨折起到堅強的內固定作用，避免復位丟失，并允許術后早期功能鍛煉，功能恢復良好，這一技術為復雜的脛骨平臺骨折患者的治療起推陳出新的作用。

參考文獻

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Clinical Application of Arthroscopic Anatomical Plate in the Treatment of Tibial Plateau Fractures

WANG Xinglong，ZHOU Ziguang，FAN Jiangtao，CHEN Yang Department of Orthopedics, Pinggu Hospital of Capital Medical University，Beijing 101200，in China

ObjectiveTo explore the clinical effect of arthroscopic treatment of tibial plateau fractures with anatomical plate．Methodsfrom 2012 to 2014 year February January， using arthroscope used AO for treating 20 cases of tibial plateau fracture with anatomical locking plate． Male 12 cases， female 8 cases; age 19 ～ 53 years， average 33．8 years old．According to Schatzker classification: 12 cases of type V， 8 cases of type VI． The time between injury andoperation was 2 to 15d （mean 4．3d）． Through comparative study， comparing the two treatment methods in operation time， soft tissue injury， early postoperative complications， internal fixation failure， knee joint function （HISS score） difference index．ResultsWithout the poor wound healing，infection， bone compartment syndromresults after operation． The patients were followed up， the follow-up time ranged from 12 to 24 months，average 12 months． The healing time ranged from 2．5 to 4．5 months， fracture， with an average of 3．4 months． Analysis by SPSS19．0 statistical software，that the function of blood loss in operation group， operation after the score and complications were better than the control group， there was significant difference in the operation， but the wound healing time， callus growth has no significant difference between the two groups． With open reduction，fracture with anatomical plate for the treatment of tibial plateau．Conclusionarthroscopic small incision， less bleeding， fewer complications，characteristics and good functional recovery， can also be used for treatment of associated intra-articular injuries， is a minimally invasive treatment method for the treatment of tibial plateau of severe comminuted fractures of safe， feasible．

Tibial plateau fracture；Arthroscopy；Anatomical plate

R683． 42

B

1674-9316（2014）15-0038-04

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．15．024