陳 鋒，白曉宏，牛子民

·臨床研究·

經(jīng)右外側(cè)小切口與正中切口矯治先天性心臟病室間隔缺損的比較

陳 鋒，白曉宏，牛子民

目的探討經(jīng)右外側(cè)小切口矯治先天性心臟病室間隔缺損的優(yōu)勢。方法經(jīng)右外側(cè)小切口(右外側(cè)小切口手術(shù)組)126例與正中切口(正中切口手術(shù)組)81例矯治先天性心臟病室間隔缺損，比較手術(shù)結(jié)果及主要并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果2組患者的體外循環(huán)時間、心肌阻斷時間、術(shù)后機械通氣時間均無明顯差異，右外側(cè)小切口手術(shù)組及正中切口手術(shù)組各死亡1例。術(shù)后胸腔出血右外側(cè)小切口手術(shù)組為(127.0±89.9)(58～723)mL，少于正中切口手術(shù)組(341.6±98.3)(87～1 145)m L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論右外側(cè)小切口及正中切口矯治先天性心臟病同樣安全有效；與正中切口手術(shù)組相比創(chuàng)傷小、出血少、瘢痕隱蔽；不破壞胸廓的骨性連接，避免了手術(shù)后雞胸發(fā)生，美觀效果也好于正中切口手術(shù)組。

右外側(cè)小切口；室間隔缺損；體外循環(huán)

室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，目前仍需在體外循環(huán)下開胸手術(shù)治療。傳統(tǒng)正中切口因其良好的顯露效果仍是主要的手術(shù)路徑，適合于幾乎所有先天性心臟病室間隔缺損治療。但正中切口損傷大、出血多、易發(fā)生胸骨后感染；尤其是破壞了胸廓的骨性支撐，兒童手術(shù)后雞胸發(fā)生率較高；而且切口易形成瘢痕嚴(yán)重影響美觀，甚至?xí)颊咴斐捎谰玫木駝?chuàng)傷[1-2]。為克服正中切口的不足，我院在成功開展了體外循環(huán)下右外側(cè)小切口房間隔缺損修補術(shù)的基礎(chǔ)上，開展右外側(cè)小切口矯治室間隔缺損手術(shù)。自2008—2013年經(jīng)外側(cè)小切口共完成室間隔缺損手術(shù)126例，為對其進行評估，與同期進行的正中切口矯治室間隔缺損手術(shù)81例進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008—2013年共完成右外側(cè)小切口室間隔缺損手術(shù)(右外側(cè)小切口手術(shù)組)126例，同期正中切口矯治室間隔缺損手術(shù)(正中切口手術(shù)組)81例，一般資料見表1。

表1 右外側(cè)小切口手術(shù)、正中切口手術(shù)矯治室間隔缺損患者一般資料

1.2 手術(shù)方法 2組患者的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體外循環(huán)及室間隔缺損修補方法均相同。其中，右外側(cè)小切口手術(shù)組患者取左側(cè)臥位，左腋下按照體型適當(dāng)墊高后右臂外展并固定于頭架。取右側(cè)腋后線與第3肋間的交點及腋前線與第6肋間的交點間做6～8 cm長的弧形切口，經(jīng)胸大肌下緣于第4肋間進胸，注意保護胸長神經(jīng)及乳內(nèi)動脈。沿膈神經(jīng)前2 cm縱行切開心包，上至主動脈心包反折，下至下腔靜脈心包反折。升主動脈及上、下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)。右外側(cè)小切口手術(shù)室間隔缺損直接縫合41例，補片85例；正中切口手術(shù)室間隔缺損直接縫合24例，補片57例。2組手術(shù)均順利完成，右外側(cè)小切口手術(shù)組25例、正中切口手術(shù)組32例電擊后復(fù)跳，余均自動復(fù)跳；關(guān)胸前右外側(cè)小切口于右側(cè)胸腔及心包放置引流管，正中切口于縱隔和心包放置引流管，逐層關(guān)閉胸壁切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期 右外側(cè)小切口手術(shù)組體外循環(huán)時間(76.3±28.4)min、主動脈阻斷時間(46.1±12.1) min、術(shù)后機械通氣時間(12.5±5.1)h，正中切口手術(shù)組體外循環(huán)時間(72.1±25.4)min、主動脈阻斷時間(40.1±11.3)min、術(shù)后機械通氣時間(14.5± 6.2)h，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。右外側(cè)小切口手術(shù)組患者術(shù)后胸腔出血(127.0±89.9)(57～723)mL，少于正中切口手術(shù)組(341.6±98.3)(87～1 145)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。右外側(cè)小切口手術(shù)組及正中切口手術(shù)組各死亡1例；右外側(cè)小切口手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.97%(肺不張及肺部感染3例、殘余分流1例、二次開胸止血1例)，明顯低于正中切口手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.41%(肺不張及肺部感染3例、殘余分流1例、二次開胸止血2例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后住院時間右外側(cè)小切口手術(shù)組(6.5±4.3)(4～16)d，明顯少于正中切口手術(shù)組(7.2±3.6)(5～53) d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 手術(shù)后遠期及美觀效果 2組患者經(jīng)門診和電話隨訪，隨訪時間14.6(3～45)個月，隨訪率右外側(cè)小切口手術(shù)組91.2%、正中切口手術(shù)組87.5%(P＞0.05)。2組患者心功能均正常。正中切口手術(shù)組瘢痕明顯率90.1%，雞胸發(fā)生率9.8%；右外側(cè)小切口手術(shù)組瘢痕明顯率4.2%，無雞胸發(fā)生，因手術(shù)傷口隱蔽基本不影響美觀，美觀效果明顯好于正中切口手術(shù)組。

3 討論

室間隔缺損是常見先天性心臟病，常規(guī)治療為正中切口、鋸開胸骨、體外循環(huán)下室缺修補。隨著手術(shù)技術(shù)提高和手術(shù)器材的改進，眾多的微創(chuàng)技術(shù)得以開展，經(jīng)右外側(cè)小切口就是其中一種被廣泛應(yīng)用的手術(shù)入路。本研究也證實經(jīng)右外側(cè)小切口矯治室間隔缺損不僅安全，而且傷口美觀。右外側(cè)小切口位于腋前線與腋后線之間(成年女性位于乳房溝處)，較為隱蔽。切口基本沿皮紋走行，不易形成瘢痕。沿前鋸肌間隙切開，經(jīng)第3或4肋骨上緣切開進入胸腔，無肌肉、神經(jīng)損傷，避免了正中切口手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后出血少，輸血量明顯低于正中切口，術(shù)后住院時間縮短，對矯治小兒先天性心臟畸形安全有效[3]。本研究中右外側(cè)小切口手術(shù)組患者術(shù)后胸腔出血、并發(fā)癥均少于正中切口手術(shù)組(P＜0.05)。因可以避免切口對乳腺及胸肌的影響，切口隱蔽，無骨質(zhì)破壞，不破壞胸廓完整性，幾乎不出現(xiàn)雞胸；無明顯瘢痕，傷口美觀效果好，對年輕女性效果尤其明顯。本組右外側(cè)小切口手術(shù)組無雞胸發(fā)生，而正中切口手術(shù)組雞胸發(fā)生率9.8%。

目前，國內(nèi)外采用右外側(cè)小切口多用于簡單的心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損的治療，也有經(jīng)右外側(cè)小切口行復(fù)雜性先天性心臟病如法洛三聯(lián)癥等心臟病的報道[4-6]。我院也曾開展過這類手術(shù)，但手術(shù)難度較高，僅適合于少數(shù)患者。由于近年來介入治療的開展，大多數(shù)房間隔缺損可以通過介入手術(shù)治療。而右外側(cè)小切口則適合于多數(shù)室間隔缺損患者，尤其小兒患者，對于可經(jīng)右心房、三尖瓣顯露修補的室間隔缺損右外側(cè)小切口顯露效果較好。近年來，有研究表明，對于合并動脈導(dǎo)管未閉、左肺動脈狹窄、右室流出道狹窄等的心臟畸形，甚至對選擇性的學(xué)齡前兒童法洛四聯(lián)癥，均可行右外側(cè)小切口行矯治術(shù)[7]。對于年齡在5歲以內(nèi)的患兒顯露效果右外側(cè)小切口與正中切口基本一致，但隨年齡增長、體質(zhì)量逐漸增大，顯露效果逐漸差于正中切口；右腋下小切口在暴露心臟上，位置相對于正中切口深，尤其是年齡越大越明顯[8-9]。成人心臟顯露效果正中切口明顯好于右外側(cè)小切口，尤其是需要處理的心臟左側(cè)病變[10]。

經(jīng)右外側(cè)小切口手術(shù)過程中主動脈插管是手術(shù)的難點之一，我們的經(jīng)驗是縫合主動脈荷包時盡量靠上，插管位置較深需要借助止血鉗夾住插管進行插管操作。盡管這樣做可能增加了手術(shù)的難度，如果插管失敗，可以直接將荷包線打結(jié)，在其下方再做荷包縫合、插管。右外側(cè)小切口顯露右室流出道時有一定難度，尤其對于胸廓較寬的成人患者。經(jīng)第4肋間切口進胸有利于全面顯露心臟及大血管。如經(jīng)第3肋間進胸，則主動脈插管較容易，但阻斷下腔靜脈會稍顯困難。如術(shù)中發(fā)生出血難以控制可以由術(shù)者實施按壓，助手剪斷第4肋骨，或向前延長切口滿足傷口顯露。本組患者未發(fā)生此類情況。盡管右外側(cè)小切口手術(shù)操作較正中切口有一定難度，但關(guān)胸卻比正中切口方便、快捷[11]。只要選擇好病例，熟練掌握手術(shù)技巧均能保證手術(shù)安全。本組126例未發(fā)生因顯露及操作困難引起的并發(fā)癥。

總之，在2種切口的選擇上，右外側(cè)小切口具有切口美觀、創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少等優(yōu)點，對兒童及對美觀有要求的患者尤其女性患者盡可能采用右外側(cè)小切口；并且安全可行，在治療簡單性先天性心臟病上值得推廣[12]。對于有胸膜炎病史，X線片提示胸膜有粘連的患者，室間隔缺損合并重度肺動脈高壓、及合并其他畸形如動脈導(dǎo)管未閉、診斷欠明確，需要經(jīng)右室流出道修補室間隔缺損的及成人胸廓較寬者，考慮手術(shù)困難，為手術(shù)安全應(yīng)采用正中切口[13]。

[1]Lancaster LL，Mavroudis C，Rees AH，et al.Surgical approach to atrial septal defect in the female.Right thoracotomy versus sternotomy[J].Am Surg，1990，56(4):218-221.

[2]Rosengart TK，Stark JF.Repair of atrial septal defect through a right thoracotomy[J].Ann Thorac Surg，1993，55(5):1138-1140.

[3]劉迎龍，張宏家，孫寒松，等.右胸外側(cè)小切口小兒先天性心臟畸形矯治術(shù)793例體會[J].中國循環(huán)雜志，2000，15(4):201-203.

[4]Hiramatsu T，Okamura Y.Minimally invasive cardiac surgery for congenital heart diseases[J].Kyobu Geka，2006，59(8 Suppl):656-660.

[5]曹彬，王東進，陳寶俊，等.右腋下直小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)的臨床規(guī)范探討[J].江蘇醫(yī)藥，2006，32(9):846-848.

[6]陳立軍，呂國禎，尹清，等.右腋下小切口手術(shù)治療先天性心臟病512例分析[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2006，27 (1):65-66.

[7]蘇俊武，凌雁，李曉鋒，等.右外側(cè)小切口剖胸矯治小兒先天性心臟病1 972例[J].心肺血管病雜志，2012，31 (4):358-360.

[8]鄒本峰，徐路平，張世群，等.應(yīng)用右腋下小切口心內(nèi)直視手術(shù)298例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(1):77.

[9]張德奎，單清華，樊鍵，等.右腋下小切口胸骨下段小切口與胸骨正中切口的對比研究[J].中華實驗外科雜志，2006，23(2):250-251.

[10]馬麗娟，李野，陳厚坤.三種手術(shù)入徑治療房間隔缺損的體外循環(huán)對比研究[J].中國體外循環(huán)雜志，2009，7 (4):215-217.

[11]王東進，吳清玉，楊秀濱，等.右腋下直切口在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國胸心血管外科雜志，2007，14(6):468-470.

[12]Prêtre R，Kadner A，Dave H，et al.Right axillary incision: a cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiac defects[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130(2):277-281.

[13]喬衍禮，安國營，張洪宇，等.右腋下小切口體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)270例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(5):565-566.

Comparison of the short rightm inithoracotomy with themedian sternotomy for correction of ventricular septal defect

CHEN Feng，BAIXiaohong，NIU Zimin
(Department of Cardiothoracic Surgery，Datong 3rd People′s Hospital Affliated to ShanxiMedical University，Datong Shanxi037008，China)

ObjectiveTo evaluate the advangtage of the right lateral small incision for correction of ventricular septal defect(VSD).MethodsOne hundred and twenty-six patientswith VSD received rightminithoracotomywere included in the case group，while 81 patientswith VSD received amedian sternotomy were included in the control group.ResultsNo significant differencewas found in themean time of cardiopulmonary bypass，arotic cross-clamping and average mechanical ventilation time between the groups.Themean postoperative bleeding volume of patientswith the right lateral thoracotomy was(127.0±89.9)(58—723)mL，and with themidline sternotomy was(341.6± 98.3)(87—1 145)mL(P＜0.01).ConclusionThe right lateral thoracotomy is a safe and effective alternative tomedian sternotomy for correction of VSD.Advantages of this approach include less injury，less bleeding，maintaining the continuity and the integrity of the bony thorax，and preventing postoperative pectus carinatum.The cosmetic result is also superior to that ofmedian sternotomy.

Right lateral small incision；Ventricular septal defect；Extracorporeal circulation

R654.2

B

2095-3097(2014)06-0337-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2014.06.05

2014-10-18 本文編輯:徐海琴)

037008山西大同，山西醫(yī)科大學(xué)附屬大同市第三人民醫(yī)院心胸外科(陳 鋒，白曉宏，牛子民)