楊軍，李勤勍，王關(guān)順，廖承德

病例資料 患者，女，48 歲，因下腹墜脹3 月余，外院CT示盆腔多發(fā)占位入院。既往無(wú)結(jié)核病史。查體：雙附件區(qū)可及囊實(shí)混合性包塊，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原（CEA）1.39μg／L，CA-125 1397kU／L，CA-153 47.59kU／L，CA-724 65.68kU／L，大便隱血陽(yáng)性。結(jié)腸鏡：降結(jié)腸見(jiàn)扁平結(jié)節(jié)狀腫塊隆起，表面潰爛出血，質(zhì)硬彈性差，診斷為潰瘍型結(jié)腸癌。超聲：雙附件區(qū)均可見(jiàn)腫塊，左側(cè)為實(shí)性，無(wú)包膜，內(nèi)部為中等稍低回聲，分布不均；右側(cè)為囊實(shí)性，有包膜，囊內(nèi)見(jiàn)分隔，可見(jiàn)乳頭狀實(shí)質(zhì)回聲。CT表現(xiàn)：左側(cè)中下腹、盆腔、膀胱上方網(wǎng)膜及腸系膜區(qū)多發(fā)混雜密度軟組織腫塊，病灶內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則高密度鈣化成分，多為粗大無(wú)定形鈣化，平掃CT值約230HU（圖1a、b）；左上腹腫塊與降結(jié)腸分界不清，大小約8.6cm×5.9cm×5.5cm，周圍脂肪間隙增厚略模糊，增強(qiáng)后病灶內(nèi)實(shí)性成分輕中度強(qiáng)化，鈣化無(wú)強(qiáng)化（圖1c）；右附件區(qū)巨大囊實(shí)性腫塊，以囊性成分為主，大小約8.8cm×5.9cm×8.0cm，增強(qiáng)后病變內(nèi)實(shí)性中度強(qiáng)化結(jié)節(jié)（圖1d）。

手術(shù)所見(jiàn)：右附件區(qū)見(jiàn)大小約8cm×9cm 囊實(shí)性腫塊，降結(jié)腸見(jiàn)大小約7cm×8cm 腫塊包繞降結(jié)腸，大網(wǎng)膜、盆腔內(nèi)見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)及腫塊；行降結(jié)腸腫瘤切除腸吻合術(shù)，大網(wǎng)膜、全子宮、雙附件切除、腸系膜腫瘤、盆底腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理：①右附件腫塊：鏡下見(jiàn)癌組織呈乳頭狀及腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核大深染，見(jiàn)核分裂，細(xì)胞異型明顯，可見(jiàn)砂粒體（圖1e）；免疫組化：Vim（-）、CK（＋）、CK7（＋）、CK20（-）、CA125（＋），提示卵巢漿液性乳頭狀腺癌Ⅲ級(jí)。②降結(jié)腸腫塊，腺癌，免疫組化：Vim（-）、CK（＋）、CK7（＋）、CK20（-）、CA125（＋），腸壁肌層及漿膜層內(nèi)見(jiàn)腺癌組織，提示卵巢來(lái)源。術(shù)后行常規(guī)化療。術(shù)后5個(gè)月MRI示乙狀結(jié)腸壁增厚并右側(cè)軟組織結(jié)節(jié)，結(jié)腸鏡未見(jiàn)異常，CA-125正常，但CA-724輕微升高，不排除外腸壁外轉(zhuǎn)移。1個(gè)月后再次復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸病灶增大，CA-125、CA-724較前升高，考慮為腫瘤復(fù)發(fā)。

討論 卵巢癌鈣化性轉(zhuǎn)移是指卵巢癌的轉(zhuǎn)移瘤中含大量鈣化成分。卵巢癌鈣化性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約8.0%～15.7%［1］，大多發(fā)生在膈下、大網(wǎng)膜、腸系膜及道格拉斯窩，而轉(zhuǎn)移到結(jié)腸（尤其是粘膜層的少見(jiàn)）。卵巢癌中最常見(jiàn)的病理類型是漿液性囊腺癌，其中30%可見(jiàn)鈣化小體，稱為砂粒體，當(dāng)砂粒體數(shù)量增多、體積增大逐漸堆積就形成了CT上所見(jiàn)的鈣化灶。出現(xiàn)鈣化的卵巢癌病理分級(jí)較低，其惡性程度相對(duì)較低，因此腫瘤伴有鈣化常提示預(yù)后較好［2］。

圖1 女，48歲。a）CT平掃示右附件區(qū)囊性腫塊（長(zhǎng)箭），密度均勻，子宮左前方見(jiàn)不規(guī)則實(shí)性轉(zhuǎn)移灶（短箭），子宮左后方軟組織腫塊邊緣見(jiàn)線條狀（白箭頭）、斑片狀鈣化（黑箭頭）；b）CT平掃示左中腹部腫塊與降結(jié)腸分界不清，其內(nèi)見(jiàn)粗大無(wú)定形鈣化（箭），平掃CT值約230HU；c）CT增強(qiáng)示降結(jié)腸腫塊軟組織成份輕中度強(qiáng)化（箭），其內(nèi)鈣化成分無(wú)強(qiáng)化；d）CT增強(qiáng)冠狀重組圖示右附件囊性腫塊有分隔及壁結(jié)節(jié)（箭），腹腔內(nèi)多發(fā)軟組織腫塊并鈣化（箭頭）；e）右附件腫塊病理鏡下示癌組織呈乳頭狀及腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核大深染，可見(jiàn)核分裂，細(xì)胞異型明顯，可見(jiàn)鈣化灶砂粒體（箭，×100，HE）。

轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生鈣化的機(jī)制尚不明確，主要為以下兩種：①由于局部變性壞死的組織細(xì)胞代謝障礙導(dǎo)致PH 升高，使鈣鹽在病變組織內(nèi)沉積；②與腫瘤細(xì)胞分泌鈣質(zhì)有關(guān)。發(fā)生鈣化性轉(zhuǎn)移的腫瘤除卵巢癌外，還可見(jiàn)于結(jié)腸粘液腺癌、胃黏液癌、黑色素瘤等。CT對(duì)鈣化的檢出較其它影像檢查具有優(yōu)勢(shì)，可以清楚顯示卵巢癌轉(zhuǎn)移性鈣化的影像特征。卵巢癌轉(zhuǎn)移性鈣化在CT上?？煞譃槿N：粗大無(wú)定形鈣化、線條狀鈣化和點(diǎn)狀鈣化，其中以粗大無(wú)定形鈣化最為多見(jiàn)，該類鈣化常被認(rèn)為是惡性鈣化的征象，本例大多數(shù)為粗大無(wú)定形、分布不均勻鈣化。鈣化常多發(fā)，亦可單發(fā)，常與其它形式的轉(zhuǎn)移灶并存，增強(qiáng)掃描鈣化本身無(wú)強(qiáng)化，而鈣化周圍或中心軟組織腫瘤可呈輕中度不均勻強(qiáng)化［1，3］。另外CA-125對(duì)鑒別卵巢原發(fā)性癌和來(lái)源于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移性癌具有重要意義，本例CA-125術(shù)前明顯升高，有助于判斷卵巢原發(fā)性癌，術(shù)后最終免疫組化染色CK7（＋）、CK20（-）、CA-125（＋）等，支持卵巢癌轉(zhuǎn)移到結(jié)腸的診斷。鑒于卵巢癌鈣化性轉(zhuǎn)移術(shù)后仍可復(fù)發(fā)，需要定期復(fù)查。CT或MRI結(jié)合CA-125、CA-724對(duì)檢測(cè)卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有很大幫助，二者可以結(jié)合起來(lái)早期判斷腫瘤復(fù)發(fā)。另外，PET／CT對(duì)鑒別良惡性鈣化具有很大優(yōu)勢(shì)，可檢測(cè)新發(fā)微小鈣化性轉(zhuǎn)移灶，必要時(shí)可行PET／CT檢查［4］。

［1］Burkill GJ，Allen SD，A＇Hern RP，et al.Significance of tumour calcification in ovarian carcinoma［J］.Br J Radiol，2009，82（980）：640-644.

［2］吳吉麗，李海云.卵巢癌鈣化性轉(zhuǎn)移的CT特征［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（36）：4970-4971.

［3］李如迅，時(shí)高峰，李彩英，等.鈣化性轉(zhuǎn)移瘤的CT診斷（附4例分析）［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2001，9（5）：383-384.

［4］Hu SL，Zhou ZR，Zhang YJ.Calcified metastases from ovarian carcinoma highlighted by18F-FDG PET／CT：report of two cases［J］.Abdom Imaging，2012，37（4）：675-679.