劉歡歡，張歡，杜聯(lián)軍，張琰琰，潘自來，詩涔，陳克敏，嚴(yán)福華

異位胰腺（ectopic pancreas，EP）是一種先天性變異，又稱胰腺異位、迷走胰腺或副胰腺，指正常胰腺解剖以外的孤立胰腺組織，和正常胰腺之間無任何解剖、血管聯(lián)系，擁有獨(dú)立的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配［1］。EP常見于胃、十二指腸以及近段空腸等部位，是胃腸道一種少見的黏膜下病變，尸檢發(fā)現(xiàn)率約0.6%～13%［2］，臨床上常無特異性癥狀，容易誤診為間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等其他黏膜下病變。以往多采用普通內(nèi)鏡下取材活檢進(jìn)行檢查，但由于常規(guī)取材方法無法采取足夠的活檢組織，病理上對該病的診斷較難［3］。目前臨床多采用超聲內(nèi)鏡將影像和內(nèi)鏡結(jié)合對EP 進(jìn)行診斷，近年對于胃部EP的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)以及內(nèi)鏡下的治療已有較多研究［4-6］，且證實(shí)超聲內(nèi)鏡對胃部EP 的診斷具有一定的價(jià)值，但超聲內(nèi)鏡對EP 的診斷準(zhǔn)確率差異較大［3，6］，且由于超聲內(nèi)鏡檢查技術(shù)的局限性，其對腸道EP的診斷具有一定的困難。隨著CT檢查的普及，目前已有學(xué)者對EP的CT表現(xiàn)進(jìn)行研究報(bào)道［1，7-8］。在臨床工作中，對于具有典型征象的EP，CT診斷不難，但缺乏典型征象者仍是一類較難診斷的病變。本文回顧性分析11例經(jīng)手術(shù)病理或內(nèi)鏡活檢證實(shí)的胃腸道EP的CT表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對該病的認(rèn)識。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2006年2月-2013年8月我院經(jīng)手術(shù)病理或內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)的胃腸道EP 45例，其中胃部18例，腸道27例。行CT檢查者共21例，胃部7例，腸道14例。14例腸道EP中9例因病灶較小、腸道準(zhǔn)備情況不佳、腸道局部蠕動增厚等因素漏診。1例因合并胰腺炎，周圍滲出嚴(yán)重，病灶顯示欠佳而漏診。最終納入研究者共11例，胃部7例，十二指腸3例，空腸1例。11例中男5 例，女6 例，年齡26～74 歲，平均（48±15）歲。臨床表現(xiàn)：中上腹不適、疼痛9例；反復(fù)黑便1例；體檢發(fā)現(xiàn)1例。9例行外科手術(shù)治療；2例經(jīng)內(nèi)鏡活檢證實(shí)者行CT定期隨訪觀察，1 例隨訪時(shí)間6年，另1例隨訪3年，病灶均未見明顯增大。

2.CT檢查

11例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描。7 例采用GE LightSpeed 16 層 螺 旋CT機(jī)，4 例 采 用GE Light-Speed VCT64 層螺旋CT機(jī)。患者檢查前飲清水800～1000ml，然后行上腹部CT平掃及雙期增強(qiáng)檢查。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流180～250mA，層厚5mm，層間距5mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射碘對比劑碘普胺（300mg I／ml）80ml，注射流率3ml／s，采用腹主動脈內(nèi)CT值監(jiān)測觸發(fā)掃描（Smart Prep技術(shù)），當(dāng)達(dá)到監(jiān)測閾值100HU 時(shí)，延遲6s開始動脈期掃描，動脈期掃描完成后30s進(jìn)行門脈期掃描。

3.圖像分析

由2名具有10年腹部影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對病變的CT征象進(jìn)行觀察分析，包括病變部位、大小、形態(tài)（有無臍凹征或?qū)Ч苷鳎?、密度、?qiáng)化程度及方式。當(dāng)兩者意見不統(tǒng)一時(shí)，以協(xié)商后的一致意見為準(zhǔn)。測量各掃描期相病灶以及正常胰腺組織的CT值：將圓形或橢圓形感興趣區(qū)（ROI）置于病灶及正常胰腺組織中央，病灶的ROI盡可能包全病灶，盡量避開病變內(nèi)部低密度區(qū)，胰腺組織的ROI應(yīng)與病灶ROI同等大小。觀察比較兩者各期相CT值間的差異。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示。對三期掃描中病灶、正常胰腺組織所對應(yīng)的CT值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.胃腸道EP的分布、形態(tài)及大小

本組11例均為單發(fā)病灶，位于胃部7例，其中胃竇小彎側(cè)1例，胃體小彎側(cè)6例（圖1～3）；十二指腸3例（圖4），空腸1例（圖5）。7例胃部EP 均呈寬基底的卵圓形結(jié)節(jié)影；4例腸道EP 中，1例呈卵圓形，3例呈不規(guī)則形，長軸與腸壁平行。9例邊緣模糊，2例邊緣清晰。7例胃部EP中，4例向腔內(nèi)生長，3例同時(shí)向腔內(nèi)和腔外生長；4例腸道EP 均向腔內(nèi)生長。11 例EP長徑（LD）為1.6～2.9cm，平均（2.25±0.35）cm，其中9 例LD 為2.0～2.9cm；短徑（SD）為0.9～1.6cm，平均（1.24±0.35）cm；LD／SD 為1.53～2.33，平均1.80±0.21。7 例胃部EP 的LD 平均（2.21±0.28）cm，SD 平均（1.18±0.16）cm，LD／SD平均1.88±0.22；4 例腸道EP 的LD 平均（2.25±0.53）cm，SD 平 均（1.35±0.26）cm，LD／SD 平 均1.66±0.12。

圖1 女，59歲，胃體小彎側(cè)EP。橫軸面CT增強(qiáng)門脈期示病灶強(qiáng)化尚均勻，表面見臍凹征（箭）。 圖2 男，26歲，胃體小彎側(cè)EP。a）橫軸面CT增強(qiáng)動脈期示胃小彎側(cè)黏膜下病灶（箭），邊緣模糊，密度略低于正常胰腺；b）橫軸面CT增強(qiáng)門脈期示病灶密度與正常胰腺組織接近，中央見導(dǎo)管征（箭）。 圖3 女，57歲，胃角小彎EP。橫軸面CT增強(qiáng)動脈期示病灶與正常胰腺密度相似，表面見臍凹征（箭）。 圖4 女，55歲，十二指腸降部EP。橫軸面CT增強(qiáng)動脈期示病灶表面臍凹征（箭）。圖5 男，29歲，空腸EP。橫軸面CT增強(qiáng)門脈期示病灶呈卵圓形，長徑約2.9cm，長軸與腸壁平行，強(qiáng)化均勻，密度與正常胰腺相似（箭）。

2.胃腸道EP的CT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)

11例EP CT平掃病灶與正常胰腺實(shí)質(zhì)相比呈等密度，病灶及正常胰腺組織平掃CT值均值分別為（47.18±3.87）和（47.55±4.13）HU，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.213，P＝0.833）。病灶內(nèi)部均未見明顯囊變壞死區(qū)。增強(qiáng)掃描動脈期11例EP 均呈明顯強(qiáng)化，1例內(nèi)部見小斑片狀低密度影，2例見管狀低密度影，4例表面見臍凹征；門脈期11例EP均呈持續(xù)性強(qiáng)化，其強(qiáng)化方式及程度類似于正常胰腺組織。7 例胃部EP及2例腸道EP表面覆蓋的黏膜層連續(xù)，且增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化，2例腸道EP 表面的黏膜層顯示不清。病灶及正常胰腺組織動脈期的平均CT值分別為（91.18±12.36）和（101.09±9.95）HU（t＝2.871，P＝0.052），門脈期的平均CT值分別為（101.73±12.45）和（99.09±11.30）HU（t＝0.520，P＝0.609），其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動脈期病灶與正常胰腺組織的CT值平均差值為（10.45±7.70）HU，95%的可信區(qū)間為（5.28，15.63）HU；門脈期兩者的CT值平均差值為（6.09±5.11）HU，95%的可信區(qū)間為（2.66，9.52）HU。所有病例均未出現(xiàn)消化道梗阻、穿孔、腸套疊、異位胰腺腫瘤等并發(fā)癥。

3.病理學(xué)表現(xiàn)

巨檢：腫塊呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形，切面呈灰紅或灰白色，質(zhì)地較韌。鏡檢：病灶均見胰腺小葉，由腺泡、胰島及導(dǎo)管組成，均未見明顯異型性。

討 論

1.EP的概述

EP是一種少見的先天性發(fā)育畸形，上腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)率約1／500［3］。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為EP為胚胎時(shí)期背側(cè)和腹側(cè)胰腺始基隨原腸上段旋轉(zhuǎn)過程中，一個(gè)或幾個(gè)始基保留在原腸壁內(nèi)隨腸縱形生長發(fā)育而被帶走形成［9］。EP 可發(fā)生于任何部位，約90%的EP發(fā)生于胃、十二指腸或近段空腸［3］，少數(shù)發(fā)生在縱隔、膀胱、腸系膜等其他部位［10-12］。EP 好發(fā)年齡為40～60歲，以男性居多［13］。本組病例中發(fā)病年齡為26～74歲，但無明顯性別差異，與錢鋮等［14］研究結(jié)果接近。EP的癥狀與其部位、大小、黏膜受累情況等有關(guān)，多數(shù)表現(xiàn)為腹痛、腹脹等非特異性臨床癥狀，如果EP分泌的胰液或消化酶導(dǎo)致組織和血管破壞可導(dǎo)致消化道出血。若病程較長，正常部位胰腺未見異常改變，而生化指標(biāo)異?；蚺R床表現(xiàn)為慢性胰腺炎時(shí)，對EP的診斷有一定的提示作用［8］。EP 也可終身無癥狀，因體檢或其他腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)［14］。本組中9例（9／11）表現(xiàn)為中上腹不適、疼痛，1例表現(xiàn)為消化道出血，1例因體檢發(fā)現(xiàn)。EP能發(fā)生正常胰腺的各種疾病如胰腺炎、假性囊腫、癌變等，可引起胃出口梗阻、胃腸道出血、腸套疊以及梗阻性黃疸等并發(fā)癥［15-17］，但發(fā)病率較低，目前的研究多數(shù)為個(gè)案報(bào)道。本組病例無上述并發(fā)癥發(fā)生。

2.胃腸道EP的影像學(xué)表現(xiàn)

胃腸道EP 多位于胃竇大彎側(cè)和十二指腸球部［7］，可發(fā)生于胃腸壁黏膜下各層［6］。胃腸道EP 多呈卵圓形、分葉狀或不規(guī)則形，長徑0.5～3.0cm，1～2cm 多見，＞6cm 少見且易惡變［1］。本組病例長徑均＜3cm，但多數(shù)（9／11）長徑為2～2.9cm。11例EP病理鏡下示胰腺腺泡、胰島、導(dǎo)管均未見明顯異型性。

EP在CT平掃上多呈相對均勻的等密度灶，典型病灶可見導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)呈邊緣臍凹征或中央導(dǎo)管征。強(qiáng)化方式根據(jù)EP的病理組成而差異較大。Heinrich于1909年將EP分為4型［8］：Ⅰ型，由類似于正常胰腺組織的腺泡、胰管和胰島細(xì)胞構(gòu)成；Ⅱ型，僅由胰管構(gòu)成；Ⅲ型，由腺泡組織構(gòu)成；Ⅳ型，由胰島細(xì)胞構(gòu)成。Ⅰ型多呈明顯強(qiáng)化，類似于正常胰腺組織的強(qiáng)化，而Ⅱ～Ⅳ型則表現(xiàn)為中等或弱強(qiáng)化［18］。本組病例鏡檢均見胰腺小葉，由腺泡、胰島、導(dǎo)管組成，增強(qiáng)均呈明顯持續(xù)性強(qiáng)化，強(qiáng)化方式類似正常胰腺組織。若EP 顯示邊緣臍凹征時(shí)，則診斷EP 具有特征性［3］。但CT檢查中，EP的邊緣臍凹征顯示率并不高，Kim 等［7］的研究中，該征象顯示率為14.3% （1／14），而Wei等［13］的研究中該征象的顯示率為27.2%（3／11）。本組11例中4例見邊緣臍凹征，2例見中央導(dǎo)管征，術(shù)前CT正確診斷EP 4例。在臨床工作中，當(dāng)EP未出現(xiàn)臍凹征或?qū)Ч苷鲿r(shí)，容易被誤診為間質(zhì)瘤等其他疾病。對于無典型臍凹征或?qū)Ч苷鱁P，Kim 等［7］認(rèn)為其具有以下5個(gè)CT特點(diǎn)：病灶表面明顯強(qiáng)化的黏膜、發(fā)病部位（胃竇、十二指腸）、LD／SD＞1.4、腔內(nèi)生長方式、病灶邊緣不清，當(dāng)聯(lián)合上述2個(gè)以上征象進(jìn)行診斷時(shí)，診斷敏感度為100%、特異度為82.5%。Kim 等［7］亦認(rèn)為LD／SD＞1.4對于鑒別胃腸道黏膜下的EP、間質(zhì)瘤和平滑肌瘤有一定的價(jià)值，而Jang等［19］則認(rèn)為EP與其他黏膜下病變的生長方式、邊緣以及LD／SD 值等特點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組11例中9例病灶表面覆蓋明顯強(qiáng)化且連續(xù)的黏膜（9／11）、LD／SD 均＞1.4、病灶邊緣模糊（9／11），上述3個(gè)特點(diǎn)與Kim 等［7］研究基本一致。但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道EP 的好發(fā)部位為胃竇及十二指腸［5-8］，雖本組中多數(shù)（10／11）EP 位于胃和十二指腸，但胃部EP大部分（6／7）位于胃體，可能與研究的選擇偏倚有關(guān)。在超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)，胃竇部具有典型臍凹征或?qū)Ч苷鞯腅P，無特殊臨床癥狀者一般無需行外科手術(shù)治療，而導(dǎo)致納入研究的胃竇部病例偏少。11例EP中，7例胃部EP均與胃壁以寬基底相連，4例向腔內(nèi)生長，3例同時(shí)向腔內(nèi)、外生長，其生長方式無明顯特異性，而4例腸道EP均向腔內(nèi)生長，且所有病例的長軸均平行于腸壁。

EP是一類與黏膜下其他病變?nèi)玳g質(zhì)瘤、平滑肌瘤、淋巴瘤等較難鑒別的病變。本研究通過回顧性分析11例胃腸道EP的CT表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)以下征象對胃腸道EP 的診斷有一定的提示作用：①胃腸道卵圓形或不規(guī)則的軟組織影，胃部EP多呈卵圓形，腸道EP多呈不規(guī)則形，邊緣模糊；②LD＜3cm，LD／SD＞1.4；③胃部EP與胃壁以寬基底相連，腸道EP可呈窄基底，但病灶長軸與腸道壁平行；胃部EP的生長方式無一定的規(guī)律性，腸道EP多向腔內(nèi)生長；④增強(qiáng)掃描病灶表面覆蓋的黏膜明顯強(qiáng)化且連續(xù)，病灶內(nèi)無明顯壞死，病變強(qiáng)化方式類似于正常胰腺組織；⑤當(dāng)病灶出現(xiàn)邊緣臍凹征或中央導(dǎo)管征時(shí)，對EP的診斷具有一定的特異性，CT增強(qiáng)后行多平面重組（MPR）可能對該征象的顯示有一定的價(jià)值。

本研究的局限性：①回顧性分析，存在一定的選擇偏倚；②病例數(shù)較少；③缺少一些直徑較小的、較難鑒別診斷的其他黏膜下腫瘤進(jìn)行對照研究。為彌補(bǔ)上述不足，筆者將在今后的工作中擴(kuò)大樣本量、收集其他黏膜下腫瘤進(jìn)一步研究。

［1］蔣廷寵，毛小明，林堅(jiān).上消化道異位胰腺的CT表現(xiàn)［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（8）：929-930.

［2］Ryu DY，Kim GH，Parkdo Y，et al.Endoscopic removal of gastric ectopic pancreas：an initial experience with endoscopic submucosal dissection［J］.World J Gastroenterol，2010，16（36）：4589-4593.

［3］Chen SH，Huang WH，F(xiàn)eng CL，et al.Clinical analysis of ectopic pancreas with endoscopic ultrasonography：an experience in a medical center［J］.J Gastrointest Surg，2008，12（5）：877-881.

［4］Catalano F，Rodella L，Lombardo F，et al.Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric submucosal tumors：results from a retrospective cohort study［J］.Gastric Cancer，2013，16（4）：563-570.

［5］Karaca C，Turner BG，Cizginer S，et al.Accuracy of EUS in the evaluation of small gastric subepithelial lesion Gastrointest［J］.Endosc，2010，71（4）：722-727.

［6］Park SH，Kim GH，Park do Y，et al.Endosonographic findings of gastric ectopic pancreas：a single center experience［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26（9）：1441-1446.

［7］Kim JY，Lee JM，Kim KW，et al.Ectopic pancreas：CTfindings with emphasis on differentiation from small gastrointestinal stromal tumor and leiomyoma［J］.Radiology，2009，252（1）：92-100.

［8］杜龍龍，姚慶東，殷薇薇，等.消化道異位胰腺的CT誤診分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（12）：1910-1913.

［9］涂朝勇，邵初曉，朱錦德，等.異位胰腺的診斷與治療：附30 例［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（3）：220-221.

［10］Byun CS，Park IK，Kim H，et al.Ectopic pancreas with hemorrhagic cystic change in the anterior mediastinum［J］.Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2012，45（2）：131-133.

［11］González Callejas C，González Crespo F，Zurita Saavedra M，et al.Ectopic pancreas in the gallbladder［J］.Cir Esp，2013，91（2）：130-131.

［12］Ginsburg M，Ahmed O，Rana KA，et al.Ectopic pancreas presenting with pancreatitis and a mesenteric mass［J］.J Pediatr Surg，2013，48（1）：e29-32.

［13］Wei R，Wang QB，Chen QH，et al.Upper gastrointestinal traCTheterotopic pancreas：findings from CTand endoscopic imaging with histopathologic correlation［J］.Clin Imaging，2011，35（5）：353-359.

［14］錢鋮，鄒曉平，于成功，等.內(nèi)鏡超聲對胃腸道異位胰腺的診斷價(jià)值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（2）：94-95.

［15］Kishiki T，Abe N，Sugiyama M，et al.Inflammatory mass formation caused by gastric ectopic pancreas：report of a case［J］.Surg Today，2013，43（12）：1448-1451.

［16］Surov A，Hainz M，Hinz L，et al.Case report：ectopic pancreas with pseudocyst and pseudoaneurysm formation［J］.Clin Radiol，2009，64（7）：734-737.

［17］李勝，閆力永，許翠.壺腹部十二指腸壁內(nèi)異位胰腺致梗阻性黃疸一例［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2009，24（11）：1290.

［18］Park SH，Han JK，Choi BI，et al.Heterotopic pancreas of the stomach：CTfindings correlated with pathologic findings in six patients［J］.Abdom Imaging，2000，25（2）：119-123.

［19］Jang KM，Kim SH，Park HJ，et al.Ectopic pancreas in upper gastrointestinal tract：MRI findings with emphasis on differentiation from submucosal tumor［J］.Acta Radiol，2013，54（10）：1107-1116.