崔春杰，程樹杰，胡長青

隨著骨科發(fā)展，各種嚴(yán)重開放性創(chuàng)傷的出現(xiàn)及內(nèi)固定物廣泛應(yīng)用于臨床，骨及內(nèi)固定物發(fā)生外露是骨科較難處理的一種病情。2005年6月—2013年6月對收治的58例四肢不同部位經(jīng)過一期手術(shù)發(fā)生骨及內(nèi)固定外露的創(chuàng)面采用穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣行二次手術(shù)覆蓋創(chuàng)面，臨床效果良好，現(xiàn)將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例，男40例，女18例，年齡18～55歲;致傷原因:車禍傷16例，機器擠壓傷28例，重物砸傷12例，電擊傷2例;受傷部位:手部損傷20例，足部損傷25例，膝部至踝關(guān)節(jié)之間肢體損傷13例;最大缺損面積18 cm×9 cm，最小缺損面積3 cm×2 cm;均為擇期手術(shù)，一期行清創(chuàng)縫合、封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)21例，行鋼板、鋼針或外固定架固定37例;皮瓣轉(zhuǎn)移同時神經(jīng)移位17例，未行神經(jīng)移位41例。一期手術(shù)距二次手術(shù)時間為3～7 d。

1.2 手術(shù)方法 穿支皮瓣的設(shè)計術(shù)前常需要用便攜式多普勒探測儀沿穿支血管走行方向探測，一般選擇最接近受區(qū)處穿支為皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點，皮瓣以穿支血管鏈為軸向兩側(cè)切取，切取時皮瓣軸心至邊緣的距離要大于受區(qū)0.5～1.0 cm，同時根據(jù)皮膚是否緊張，采取明道轉(zhuǎn)移42例或皮下轉(zhuǎn)移到受區(qū)16例。筋膜蒂皮瓣的設(shè)計通常需要沿神經(jīng)周圍營養(yǎng)血管網(wǎng)或肌間隔筋膜血管網(wǎng)走行方向，注意切取時勿損傷所需血管網(wǎng)，蒂部盡量寬大。采取明道轉(zhuǎn)移時，蒂部預(yù)留三角形皮條以減張，皮瓣切取以血管網(wǎng)為中心軸，寧可長不可過大。以上兩種皮瓣在走行區(qū)域內(nèi)均可出現(xiàn)皮神經(jīng)，如受區(qū)為足跟、手指掌側(cè)等特殊區(qū)域時可在轉(zhuǎn)移皮瓣時一并將神經(jīng)移位后與供區(qū)神經(jīng)相吻合，用于恢復(fù)供區(qū)感覺。

1.3 術(shù)后處理 一般需將患肢抬高約30°，避免擠壓皮瓣及其蒂部，常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染治療10 d左右，適度保溫(35～40℃)，密切觀察皮瓣溫度、顏色、腫脹情況，發(fā)現(xiàn)腫脹明顯或回流障礙則給予拆除部分縫合線或按摩皮瓣，從蒂部向皮瓣遠(yuǎn)端輕柔按摩以促進(jìn)回流。

1.4 結(jié)果 本組58例皮瓣均成活，其中6例不同程度出現(xiàn)血管危象，經(jīng)過拆除部分縫合線、局部按摩皮瓣等處理后皮瓣成活，遠(yuǎn)端少許組織結(jié)痂脫落。隨訪6個月，皮瓣血運良好，質(zhì)地柔軟，耐磨，同時神經(jīng)移位17例感覺恢復(fù)達(dá)S3+，兩點分辨率為5～11 mm。未行神經(jīng)移位的感覺恢復(fù)緩慢，術(shù)后6個月基本無感覺恢復(fù)。

2 典型病例

男，22歲。主因右手拇指機器擠壓傷3 h入院。診斷:右手拇指機器擠壓傷，右手拇指末節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損大小為3 cm×2 cm，右手拇指末節(jié)骨外露。入院后急診行右手拇指清創(chuàng)術(shù)。因創(chuàng)面污染嚴(yán)重，創(chuàng)面暫曠置，術(shù)后給予預(yù)防感染及對癥治療，1周后，觀察創(chuàng)面新鮮，行拇指橈側(cè)指固有動脈蒂皮瓣移植術(shù)覆蓋創(chuàng)面。手術(shù)過程:掌腕部舟骨結(jié)節(jié)至拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)籽骨為軸，拇指指間關(guān)節(jié)處為旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損設(shè)計皮瓣的形狀及大小，皮瓣面積為3.2 cm×2.2 cm，沿皮瓣蒂部向橈側(cè)緣切開，探查拇指橈側(cè)指固有動脈及正中神經(jīng)掌皮支，使之包含在皮瓣內(nèi)，結(jié)扎近端血管，向遠(yuǎn)端游離，逆行翻轉(zhuǎn)后修復(fù)拇指缺損，同時端側(cè)吻合神經(jīng)。術(shù)后給予抗感染、抗凝、抗痙攣，皮瓣保溫及對癥治療，皮瓣成活。隨訪6個月，皮瓣血運良好，質(zhì)地柔軟，耐磨，皮瓣感覺恢復(fù)達(dá)S3+，兩點分辨率為6 mm，見圖1。

圖1 拇指橈側(cè)指固有動脈蒂皮瓣移植術(shù)前、后

3 討論

隨著穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣在臨床的廣泛應(yīng)用，幾乎可以處理所有的骨外露及內(nèi)固定外露情況。目前已經(jīng)大大減少了交腹皮瓣及交腿皮瓣等傳統(tǒng)血管軸型皮瓣的使用。傳統(tǒng)血管軸型皮瓣有住院時間長，易致關(guān)節(jié)強直，難以攜帶及轉(zhuǎn)移神經(jīng)，常需二期修薄皮瓣等缺點［1-4］。一般來說手部骨外露面積較大時可利用前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣或尺動脈腕上穿支皮瓣修復(fù)［5-6］。而當(dāng)面積較小時，特別是創(chuàng)面集中在單指如拇指時可就近選擇逆行筋膜蒂皮瓣，大魚際逆行皮瓣可用于各類拇指缺損的修復(fù)［7-9］，而指端軟組織缺損也可利用同指的指背側(cè)筋膜蒂皮瓣修復(fù)［10］，而不必采用傳統(tǒng)的鄰指皮瓣修復(fù)。對于足和小腿部位的骨外露處理，可采用脛后動脈穿支蒂皮瓣［11］或腓動脈穿支蒂皮瓣［12-14］處理。兒童的旋轉(zhuǎn)點穿支選擇上較成人略有不同［15］，應(yīng)充分引起注意。

本研究發(fā)現(xiàn)穿支皮瓣或筋膜蒂皮瓣的優(yōu)點為:①不損傷肌肉、肌支神經(jīng)，不影響運動功能;②對供區(qū)的感覺和靜脈回流影響小;③皮瓣面積較小多可直接關(guān)閉，不破壞供區(qū)外形，對供區(qū)破壞損失小;④設(shè)計靈活［16］;⑤術(shù)后康復(fù)快，住院時間短，費用低。

單獨選擇筋膜蒂皮瓣修復(fù)時需注意神經(jīng)周圍血管網(wǎng)的完整性，或者肌間隔筋膜蒂的深度要充分考慮。一般切取為深筋膜層，肌間隔筋膜蒂皮瓣切取時需將肌肉表層筋膜一同切取，肌間隔內(nèi)盡量切取較深一些，盡量不破壞肌間隔內(nèi)皮穿支［17］。如單獨選擇穿支蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時旋轉(zhuǎn)點的選擇要慎重，多普勒探查結(jié)果可以輔助臨床醫(yī)師，旋轉(zhuǎn)時保護(hù)所選擇的穿支血管勿受損傷。穿支皮瓣與筋膜蒂皮瓣二者也可聯(lián)合應(yīng)用，如修復(fù)的面積較大時往往需要穿支鏈與神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)同時切取，二者之間可構(gòu)成血管網(wǎng)彼此溝通，蒂部選擇時盡量寬大，如穿支和神經(jīng)相鄰較近則可以同時保留于蒂部，當(dāng)相距較遠(yuǎn)時可選擇其一作為灌注血管，一般需要選擇較粗大的穿支作為灌注血管，因為其較前者供血更為充足。實際工作中筋膜蒂皮瓣與穿支蒂皮瓣也沒有嚴(yán)格限制，穿支蒂皮瓣內(nèi)可以包含神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)，同時神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣內(nèi)也常常包含各種皮穿支，臨床中需根據(jù)實際情況，靈活應(yīng)用以便解決復(fù)雜的骨外露情況［18-20］。

帶神經(jīng)移位的皮瓣與未帶神經(jīng)移位的皮瓣相比較，帶神經(jīng)移位的皮瓣觸覺、痛覺、溫度覺均有不同程度的恢復(fù)，且恢復(fù)速度較快，隨時間延長恢復(fù)程度和范圍增加;兩點辨別覺亦部分恢復(fù)，感覺功能均在S2以上，部分皮瓣感覺恢復(fù)達(dá)S3+，對皮瓣自身起到明顯的保護(hù)作用。

［1］ 胡長青，閆厚軍，劉振旗，等.單側(cè)腹股溝皮管修復(fù)多指皮膚脫套傷7例［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(10):1541-1542.

［2］ 胡長青，閆厚軍，甄少輝.腹部遲延皮瓣修復(fù)手部撕脫傷所致的皮膚缺損［J］.實用手外科雜志，2007，21(4):228.

［3］ 胡長青，閆厚軍，付貫忠，等.腹部皮瓣修復(fù)上肢復(fù)雜損傷26例體會［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23(3):32-34.

［4］ 周寧.順行交腿皮瓣修復(fù)足部電燒傷［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(7):1073.

［5］ 閆濤，黎立，喬為民，等.前臂骨間背側(cè)動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25(3):377-378.

［6］ 胡長青，閆厚軍，杜鈺，等.尺動脈腕上支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)手部大面積缺損［J］.中國燒傷瘡瘍雜志，2012，24(1):40-43.

［7］ 胡長青，張哲敏，馮亞高，等.大魚際橈背側(cè)逆行皮瓣修復(fù)拇指缺損［J］.中華顯微外科雜志，2011，34(2):149-150.

［8］ 胡長青，閆厚軍，王磊，等.幾種大魚際逆行皮瓣修復(fù)拇指時的選擇［J］.中國美容整形外科雜志，2011，22(10):634-635.

［9］ 胡長青，閆厚軍，王順義，等.大魚際逆行皮瓣臨床應(yīng)用及拇指感覺恢復(fù)效果評估［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2012，33(5):466-469.

［10］張忠榮，楊星華，郭元，等.指背筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(5):459.

［11］魏在榮，孫廣峰，唐修俊，等.脛后動脈穿支蒂小腿內(nèi)后側(cè)網(wǎng)狀供血皮瓣修復(fù)足踝部巨大創(chuàng)面［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(8):734-736.

［12］胡長青，閆厚軍，徐翀，等.腓動脈逆行島狀瓣修復(fù)足遠(yuǎn)端背側(cè)軟組織缺損15例［J］.疑難病雜志，2010，9(2):143.

［13］胡長青，閆厚軍，杜鈺，等.利用腓動脈穿支蒂皮瓣修復(fù)足部大面積軟組織缺損［J］.中國燒傷瘡瘍雜志，2011，23(5):406-409.

［14］胡長青，閆厚軍，徐翀，等.腓動脈瓣的臨床應(yīng)用［J］.解剖與臨床，2011，16(4):324-326.

［15］胡長青，馬戰(zhàn)備，王順義，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)的腓動脈穿支蒂皮瓣修復(fù)兒童足跟挫滅傷3例［J］.疑難病雜志，2012，11(1):57-58.

［16］ 侯春林.手部創(chuàng)面修復(fù)［J］.中華手外科雜志，2012，28(5):257.

［17］徐達(dá)傳，張世民，唐茂林，等.穿支皮瓣的發(fā)展與現(xiàn)狀［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25(9):1025-1029.

［18］呂乾，朱躍良，梅良斌，等.前臂骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(4):324-325.

［19］楊紅志，馮亞高，陶忠生，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)足部軟組織缺損10例［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(7):52-54.

［20］郭廣惠，牛軍，魏國興，等.修薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足踝部大面積皮膚缺損［J］.實用醫(yī)藥醫(yī)藥雜志，2013，30(7):594-595.