周華東，李惠允

頸內動脈(internal carotid artery，ICA)迂曲為神經科常見的血管形態(tài)學異?，F(xiàn)象。隨著非創(chuàng)傷性血管成像技術(CTA)的廣泛應用，越來越多的頸內動脈迂曲在臨床上被發(fā)現(xiàn)。頸內動脈迂曲指頸內動脈顱外段過長、擴張，以致有扭曲、打圈、成襻等血管形態(tài)異常導致腦供血不足的一種腦血管疾病，可發(fā)生于一側，也可為雙側。但是，在臨床中此現(xiàn)象尚未被人們重視，本文就頸內動脈迂曲的研究新進展進行討論，綜述如下。

1 頸內動脈迂曲分類

Metz等［1］認為動脈的延長導致迂曲，他們于1961首先通過測量迂曲角度的方法將動脈迂曲分類如下:Ⅰ型:60 ～90°;Ⅱ型:30 ～60°:Ⅲ型:＜30°。Metz［1］又稱其中的 Ⅰ 型為 sharp 型。Weibel和Fields［2］根據大致形態(tài)重新將迂曲延長的動脈分為3類:迂曲(tortuosity):動脈迂曲成“C”形、“U”形或“S”形;盤曲(coiling):動脈以一軸心迂曲盤旋成1個或多個動脈襻;折曲(kinking):動脈迂曲折成銳角。在這3種動脈迂曲的分型中折曲常常伴隨著癥狀，而盤曲似乎與癥狀關系不大［2］。此外，通過距離頸動脈分叉處的遠近可以將動脈迂曲分為近端迂曲(proximal)和遠端迂曲(proximal)［2］。距離頸動脈分叉處4 cm以內稱為近端迂曲，超過4 cm的稱為遠端迂曲。在狹窄的頸內動脈扭曲中，F(xiàn)aggioli［3］定義了一種新的概念叫迂曲指數(tortuosity index，TI)，它被定義為所有偏離理想直線軸的角度總和。其遠端的TI經研究被認為與支架置入有關。雖然許多的學者對于頸內動脈提出具體的分類，但是由于頸內動脈扭曲的復雜性及其解剖變異性，定義依然是不明確的。目前，對于動脈迂曲的分型主要是以形態(tài)學方面為切入點，然而，其與臨床癥狀的相關性，特別是頸內動脈迂曲嚴重程度的分級標準尚未規(guī)范，需要建立統(tǒng)一的標準。

2 頸內動脈迂曲的病因學研究

2.1 頸內動脈迂曲的病因 對于頸內動脈迂曲的病因，目前主要觀點有先天性和后天獲得性兩種。支持頸內動脈迂曲為先天性觀點的學者有足夠的證據。1965年，Weibel和 Fields［4］首次發(fā)現(xiàn)了低于 10歲的頸內動脈迂曲與扭曲的患者，但是并沒有顯示出動脈迂曲與腦血管病的明顯相關性。隨后，Le等［5］報道了一對4歲的雙胞胎兄弟通過核磁共振成像技術發(fā)現(xiàn)了先天性頸內動脈迂曲的證據。通過經顱彩色多普勒超聲檢查雙胞胎中一個顯示左頸內動脈的打折，但并無血流動力學改變;另外一個盡管完全無癥狀，但兩側頸內動脈迂曲，以右側明顯。Kelly［6］認為頸動脈可能在胚胎生長階段的某一時期已經出現(xiàn)迂曲或者盤繞的情況。在最新的一項有885個參與者的研究中，Beigelman［7］觀察到頸動脈形態(tài)學變異的發(fā)生從新生兒到老齡患者都是普遍存在的，而與心血管疾病的危險因素和頸動脈粥樣硬化的形成并無相關性。然而，堅持頸內動脈迂曲為后天性獲得觀點的學者認為年齡增長導致血管老化的病理學改變，或者動脈硬化引起血管的重塑，最終都會導致血管迂曲［8-11］。此外，動脈粥樣硬化、纖維肌的異常增生及退行性損害、高血壓、生理老化等也可引起動脈迂曲。眾所周知，頸內動脈顱內段是高度彎曲的，而頸段則常常是直的。在頸內動脈頸段有2個固定的點可作為標志，它們分別為頸動脈分叉處和進入顳骨處。如果頸內動脈長度大于這兩點的距離，就會有彎曲和打折的形成［3］。因此，有學者認為產生頸動脈扭曲可能的原因:頸動脈延長是由于胚胎發(fā)育時期的第三主動脈弓吸收失敗引起的，但是在45歲前很可能不會出現(xiàn)腦血管疾病的相關癥狀［12］。而認為頸內動脈迂曲退行性理論的學者認為相對于動脈外膜來說，較大程度迂曲是頸動脈的選擇性決定的［13］。后天的因素會導致頸內動脈扭曲程度加重，可能是血流速的減弱和血管壁的退行性改變所導致的［14］。上述的觀點解釋了頸內動脈迂曲的原因，但這些觀點尚缺乏必要的臨床證據，有待于進一步研究。

2.2 頸動脈迂曲相關危險因素

2.2.1 性別和年齡:Togay-Isikay等［15］通過經顱彩色多普勒超聲觀察345例患者發(fā)現(xiàn)，頸內動脈迂曲與缺血性卒中無明顯相關性。他們發(fā)現(xiàn)頸內動脈迂曲60歲以上者多為女性;而在60歲以下患者則無絕對的性別差異。Sacco等［16］研究也認為頸內動脈的迂曲與女性和老齡化密切相關。這種相關性在先前類似的研究中也有相同的結論［17］。產生這種現(xiàn)象可能是女性某些激素作用于血管，導致了血管壁彈性下降，最終引起頸內動脈迂曲變形。此外，社會心理因素也可能產生了一定的作用，但具體機制尚有待于進一步研究分析。

2.2.2 血管危險因素(高血壓與動脈粥樣硬化):先前的研究結果已經觀察到，血壓升高對血管壁的持久壓力作用，而非高血壓病的程度，是決定頸內動脈迂曲形態(tài)學改變的首要因素［18］。Oliviero等［19］通過7年的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)頸動脈迂曲不會影響缺血性腦血管事件在高血壓人群中的發(fā)生率，伴有高血壓的頸動脈迂曲可能不是缺血性卒中的危險因素。通過經顱彩色多普勒超聲評估腦血管功能認為頸動脈迂曲與心血管疾病的危險因素并沒有明顯的相關性，頸動脈迂曲并不能考慮完全是病態(tài)的［15］。但這種評估無法精確的確定受試者年齡以及控制健康的影響因素［7］。故這些結果仍然是值得商榷的。Pancera等［20］通過研究得出頸動脈迂曲的受試者血壓普遍高于沒有迂曲的受試者。因此，有理由認為高血壓和頸內動脈迂曲可能是TIA的病理生理學危險因素［7］。但是其所選取的研究對象中年輕患者比例明顯較低，而研究對象的例數也較少，因此難以做出準確的比較。綜上所述，我們可以認為頸內動脈迂曲與卒中的危險因素和動脈粥樣硬化并無明確的相關性。頸內動脈迂曲并不會隨著血管危險因素或動脈損害的增加而增加，與缺血性卒中、TIA、動脈狹窄、高脂血癥、吸煙、外周動脈病無明顯相關性。一些學者［15］考慮頸內動脈迂曲的形態(tài)學改變對于防止和減輕頸動脈的嚴重血管斑塊形成是有益的，這可能是由于扭曲的血管能夠阻止斑塊進入顱內血管。然而，之前有研究［14，17］證實頸內動脈迂曲對于動脈斑塊的形成和神經系統(tǒng)相關癥狀的出現(xiàn)的關聯(lián)是較低的。但頸動脈迂曲可以減少斑塊形成的假設因缺乏大樣本的研究，仍有待于進一步探索［15］。

2.2.3 其他危險因素:有研究［21］認為頸內動脈受過輻射的患者相對于沒有受過輻射者有較高的頸內動脈迂曲發(fā)生率，而且動脈支架置入治療相對困難。有研究［21］報道機體運動功能區(qū)域的血管，特別是髂動脈中曾發(fā)現(xiàn)動脈的迂曲改變，由此推測頸內動脈的迂曲也可能是重復的肌肉運動對動脈血管產生的彎曲、延伸、折轉作用，但其機制仍未被證實。

3 頸內動脈迂曲與慢性腦缺血及認知功能損害的相關性

Mascoli等［22］報道26%的頸內動脈迂曲患者表現(xiàn)出腦缺血癥狀。王利軍等［23］通過臨床數據的研究認為即使是嚴重的頸動脈迂曲引起的血流壓力差也不會很大，人體可通過自身調節(jié)代償。但是，高血壓病、糖尿病和動脈粥樣硬化的老年人群腦部自身調節(jié)功能下降，無法代償血流量下降的影響，從而引起腦缺血發(fā)作。這可從血流動力學方面解釋只有部分頸內動脈迂曲患者會出現(xiàn)腦缺血癥狀。另外的一項臨床研究中，陳林等［24］根據腦血管造影結果篩選出頸內動脈延長擴張癥(DICA)患者及無頸內動脈DICA者各25例分為DICA組和對照組。DICA組患者的長時記憶、短時記憶、瞬時記憶均存在不同程度的受損。他們的觀點同樣支持DICA患者可能處于慢性腦缺血狀態(tài)，這一狀態(tài)可能引起腦白質損害［24］。而腔隙性梗死和腦白質損害是認知功能損害的重要機制，這可能是他們觀察到頸內動脈迂曲等血管變異引起的認知功能下降的重要原因［25］。但是對于頸內動脈迂曲與慢性缺血及認知功能損害的關系，目前尚缺乏足夠的臨床資料，有待于進一步的觀察研究。

4 頸內動脈迂曲分型與神經系統(tǒng)癥狀發(fā)生的關系

早在40余年前，根據國外的尸檢數據分析，頸內動脈迂曲的發(fā)生率在10% ～40%之間，通常兩側都有，其中以折曲型迂曲更為常見［15］。折曲型頸內動脈迂曲通常伴隨著動脈狹窄而出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀。這種現(xiàn)象大約存在于4% ～20%的患者中，但卻與血管分叉處動脈粥樣斑塊無關［26］。Saba等［13］通過使用多層螺旋CT血管成像(MDCTA)連續(xù)觀察153例患者的回顧性臨床研究中得出:37例患者(12．1%)為折曲型迂曲;20例患者(6．5%)為盤曲型迂曲。他們［13］認為，折曲型迂曲與癥狀的發(fā)生最為相關，盤曲型迂曲并未出現(xiàn)與癥狀的直接相關性。此外，折曲型迂曲普遍存在于女性和老年患者中，以無癥狀的頸動脈扭曲最為多見;盤曲型迂曲為一種少見的迂曲類型，卻被認為與缺血癥狀或者頸動脈硬化相關。

5 頸內動脈迂曲與動脈狹窄的關系

在之前的研究中，4% ～20%的患者即使沒有頸動脈分叉處的動脈粥樣硬化斑塊，折曲型迂曲常常會引起重要的頸內動脈狹窄并伴有神經系統(tǒng)癥狀［27］。Saba［13］通過運用 MDCTA 對 153 例進行回顧性研究后認為頸內動脈血管狹窄的嚴重程度與動脈迂曲的存在與否并不相關。Faggioli［3］定義的TI＞150與降低技術失敗危險是明顯有關聯(lián)的。Chong等［28］從177例頸內動脈支架置入術的患者中排除了29例，都是因為頸內動脈過度迂曲。由此可見，頸內動脈迂曲與狹窄并無明顯相關性，但是頸內動脈迂曲的程度對于支架的置入影響仍然較大。

6 頸內動脈迂曲的治療

頸內動脈迂曲一般由兩種因素決定:①動脈血栓的機械作用和動脈內皮的損害決定了頸內動脈迂曲處血流的改變;②血流動力學的機械改變在靜止或動態(tài)都具有重要的作用［29］。大量研究證據認可了血管重建術對于糾正頸內動脈迂曲，緩解神經系統(tǒng)缺血癥狀和預防卒中的療效［19］。Giulio等［30］通過對83例頸內動脈迂曲行血管重建術得出:盡管應用了抗血小板治療，頸內動脈延長的外科手術治療對于有神經系統(tǒng)癥狀的孤立狹窄是安全和有效的，而且，血管重建術對于治療卒中與減輕腦血管病的并發(fā)癥亦是有一定效果的。但是，最近有研究發(fā)現(xiàn)血管內支架成形術治療頸內動脈狹窄伴狹窄處迂曲被證明是相對安全可行的，可以同時減輕狹窄和迂曲對腦血流的影響［31］。然而，血管重建術治療頸內動脈迂曲仍是一種相對有效的方法，特別是對MetzⅢ級頸內動脈迂曲有較好的療效，但該手術仍有一定的風險，術前應進行全面的評估，嚴格控制手術適應證［32］，在術中也需要及時調整以適應手術中發(fā)現(xiàn)的問題［33-34］。另外一種稱為縮短手術的手術方式，它在部分頸內動脈迂曲患者(至少13%)中是合適的，但是這類手術技術必須要求血管外科醫(yī)生熟練掌握外科血管手術技能［35］。然而，在伴有癥狀但缺乏動脈硬化證據的頸內動脈分叉處動脈迂曲是否實行外科手術糾正血管變異從而預防卒中發(fā)生仍然是一個存在爭議的話題。

總的來說，雖然針對當前動脈迂曲的研究較多，但是大部分局限于外科的解剖結構性的觀察，對于其發(fā)生機制以及疾病的分類和對人體的影響仍不清楚。臨床上，尚需進一步解決兩大問題:動脈迂曲是否屬于動脈硬化范疇?其相關的危險因素有哪些?動脈迂曲與腦梗死以及短暫性腦缺血發(fā)作、慢性腦灌注不足等疾病的關系是什么?因此，臨床上需要進行大范圍多中心、大樣本的調查研究來證實。

［1］ Metz H，Murray Lesllier R M，Bannister R，et al．Kinking of the internal carotid artery in relation to cerebrovascular disease［J］．Lancet，1961，25(2):424-426．

［2］ Weibel J，F(xiàn)ields W S．Tortuosity，kinking and coiling of the carotid arteryⅡ．Relationship of morphological variation to cerebrovascular insufficiency［J］．Neurology，1965，15:462-468．

［3］ Faggioli G，F(xiàn)erri M，Gargiulo M，et al．Measurement and impact of proximal and distal tortuosity in carotid stenting procedures［J］．JVasc Surg，2007，46(6):1119-1124．

［4］ Weibel J，F(xiàn)ields W S．Tortuosity，coiling and kinking of the internal carotid artery．I．Etiology and radiographic anatomy［J］．Neurology，1965，15:7-18．

［5］ Le Bret E，Pineau E，F(xiàn)olliguet T，et al．Congenital kinking of the internal carotid artery in twin brothers［J］．Circulation，2000，102(22):E173-174．

［6］ Kelly A B．Tortuosity of the internal carotid in relation to the pharynx［J］．JLaring，1925，40:15-20．

［7］ Beigelman R，Izaguirre A M，Robles M，et al．Are Kinking and Coiling of Carotid Artery Congenital or Acquired［J］．Angiology，2010，61(1):107-112．

［8］ Price R A，Vawter G F．Arterial fibromuscular dysplasia in infancy and childhood［J］．Arch Pathol，1972，93(5):419-423．

［9］ Ghilardi G，De Monti M，Trimarchi S，et al．Prevalenza del kinking carotideo in unapopolazione residente［J］．Minerva Cardioangiol，1993，41(4):129-132．

［10］Ghilardi G，Longhi F，De Monti M，et al．Kinking Carotideo edipertensione arteriosa［J］．Minerva Cardioangiol，1993，41(7-8):287-292．

［11］ Quattlebaum J，Upson E，Neville R L．Stroke associated with elongation and kinking of the internal carotid artery［J］．Ann Surg，1959，150:824-832．

［12］Quattlebaum JK，Wade JS，Whiddon CM．Stroke associated with elongation and kinking of the carotid artery:long term follow up［J］．Ann Surg，1973，177(5):572-579．

［13］ Saba L，Mallarini G．Correlation between kinking and coiling of the carotidarteries as assessed using MDCTA with symptoms and degree of stenosis［J］．Clinical Radiology，2010，65(9):729-734．

［14］ Del Corso L，Moruzzo D，Conte B，et al．Tortuosity，kinking，and coiling of the carotid artery:Expression of atherosclerosis or aging?［J］．Angiology，1998，49(5):361-371．

［15］ Togay-Isikay C，Kim J，Betterman K，et al．Carotid artery tortuosity，kinking and coiling:stroke risk factor，marker or curiosity?［J］．Acta Neurol Belg，2005，105(2):68-72．

［16］ Sacco S，Totaro R，Baldassarre M，et al．Morphological variations of the internal carotid artery:Prevalence，characteristics and association with cerebrovascular disease［J］．Int J Angiol，2007，16(2):59-61．

［17］ Pancera P，Ribul M，Presciuttini B，et al．Prevalence of carotidartery kinking in 590 consecutive subjects evaluated by Echocolordoppler．Is there a correlation with arterial hypertension?［J］．J Intern Med，2000，248(1):7-12．

［18］ Eee olivierou，Cocozzam，Picanot，et al．Prevalence of carotid kinking and ecoiling in population at risk［J］．Vascular surgery，1997，31(1):43-49．

［19］ Oliviero U，Scherillo G，Casaburi C，et al．Prospective evaluation of hypertensive patients with carotid kinking and coiling:ultrasonographic 7-yearstudy［J］．Angiology，2003，54(2):169-175．

［20］ Pancera P，Ribul M，Presciuttini B，et al．Prevalence of carotid artery kinking in 590 consecutive subjects evaluated by Echodoppler．Is there a correlation with arterial hypertension?［J］．J Intern Med，2000，248(1):7-12．

［21］ Derubertis B G，Hynecek R L，Kent K C，et al．Carotid tortuosity in patients with prior cervical radiation:increased technical challenge during carotid stenting［J］．Vasc Endovascular Surg，2011，45(7):619-626．

［22］ Mascoli F，Mari C，Liboni A，et al．The elongation of the internalcarotid artery．Diagnosis and surgical treatment［J］．J Cardiovase Surg(Torino)，1987，28(1):9-11．

［23］王利軍，王大明，趙峰，等．頸內動脈扭曲的血流動力學數值模擬和臨床研究［J］．中華外科雜志，2008，46(21):1658-1661．

［24］陳林，胡俊，陳康寧，等．頸內動脈延長擴張癥對認知功能的影響［J］．第三軍醫(yī)大學學報，2011，33(10):1075-1077．

［25］血管性認知功能損害專家共識組．血管性認知功能損害的專家共識［J］．中華內科雜志，2007，46(12):1052-1055．

［26］ Koskas F，Bahnini A，Walden R，et al．Stenotic coiling and kinking of the internal carotid artery［J］．Ann Vasc Surg，1993，7(6):530-540．

［27］Schep G，Bender M H，Tempel G，et al．Detection and treatment of claudication due to functional iliacob struction in top endurance athletes:A prospective study［J］．Lancet，2002，359(9305):466-473．

［28］Chong P L，Salhiyyah K，Dodd P D．The role of carotid endarterectomy in the endovascularera［J］．Eur J Vasc Endovasc Surg，2005，29(6):597-600．

［29］ Lee SW，Antiga L，Spence J D，et al．Geometry of the carotid bifurcation predicts its exposure to disturbed flow［J］．Stroke，2008，39(8):2341-2347．

［30］ Illuminati G，Ricco J B，CaliòF G，et al．Resultsin a consecutive series of 83 surgical corrections of symptomatic stenotic kinking of the internal carotid artery［J］．Surgery，2008，143(1):134-139．

［31］王利軍，王大明，劉加春，等．頸內動脈狹窄處扭曲的血管內治療［J］．中華外科雜志，2011，49(2):105-108．

［32］王繼躍，郝繼恒，張士剛，等．血管重建術治療MetzⅢ級頸內動脈扭曲［J］．中華外科雜志，2011，49(2):109-112．

［33］ Archie JP Jr．Carotid endarterectomy with reconstruction techniques tailored to operative findings［J］．JVasc Surg，1993，17(1):141-149．

［34］ Coyle K A，Smith R B，Chapman R L，et al．Carotid artery shortening:a safe adjunct to carotid endarterectomy［J］．JVasc Surg，1995，22(3):257-261．

［35］ Fearn S J，Mc Collum C N．Shortening and reimplantation for tortuous internal carotid arteries［J］．JVasc Surg，1998，27(5):936-939．