符曉艷

神經(jīng)介入技術(shù)具有安全、可靠、損傷小、療效肯定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸得到人們的認(rèn)可，成為診斷和治療缺血性腦血管疾病的重要方法，在臨床上已普遍開展［1］。但術(shù)后不同并發(fā)癥的出現(xiàn)均不同程度影響了治療效果，使我們開始注意并發(fā)癥的診治［2-3］。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，腦血管介入術(shù)術(shù)前禁食時間過長易導(dǎo)致患者迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，嚴(yán)重者可威脅生命。我們選擇兩種不同飲食方法對圍術(shù)期患者迷走神經(jīng)反射的發(fā)生情況進(jìn)行對比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年10月—2013年9月在我科行腦血管介入手術(shù)120例，其中男87例，女33例，年齡34～85(59．3 ±2．7)歲，120例患者中腦血管造影提示血管狹窄＜50%27例，其余術(shù)中置入支架1支74例，2支11例，3支6例，4支2例。將120例分成對照組61例，采取術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，術(shù)后1 h進(jìn)食水;觀察組59例采取術(shù)前無需禁食禁飲，若為接臺手術(shù)患者還應(yīng)在術(shù)前2 h進(jìn)食50%左右的半流質(zhì)的飲食方法。術(shù)前排除心力衰竭，嚴(yán)重心律失常，休克及胃腸道疾病等，并排除頸動脈竇支架置入術(shù)患者，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:選擇右側(cè)股動脈穿刺實(shí)施手術(shù)，1%利多卡因局部麻醉后，用帶針芯穿刺針經(jīng)皮穿刺動脈，拔出針芯，向針腔置入導(dǎo)引擴(kuò)張導(dǎo)管用的鋼絲，退出穿刺針，沿鋼絲套入擴(kuò)張導(dǎo)管做穿刺部位的預(yù)擴(kuò)張，然后送入帶止血活瓣的導(dǎo)管鞘管，撤出鋼絲，向鞘管注入肝素5000 U，然后在X線透視下送入合適的指引導(dǎo)管開始造影，選擇性置入支架。手術(shù)耗時40～140 min，平均50 min，患者整個手術(shù)過程處于清醒狀態(tài)，未使用鎮(zhèn)靜劑。

1.2.2 飲食方法:對照組61例采取術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，術(shù)后1 h進(jìn)食水;觀察組59例采取術(shù)前無需禁食禁飲，若為接臺手術(shù)患者還應(yīng)在術(shù)前2 h進(jìn)食50%左右的半流質(zhì)，術(shù)后囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄。術(shù)中30 min，術(shù)后30 min～1 h觀察兩組患者發(fā)生心律失常、血壓下降、惡心嘔吐、出汗、煩躁等迷走神經(jīng)反射現(xiàn)象。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察所見，對照組61例中13例出現(xiàn)不同程度的迷走神經(jīng)反射現(xiàn)象，4例出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、血壓下降、惡心嘔吐等，其中室性心動過速2例，心房顫動1例，血壓下降重者達(dá)70/40 mmHg 2例，有2例終止手術(shù)。觀察組59例中，只有2例出現(xiàn)血壓偏低，其中1例出現(xiàn)心率減慢、心慌、出虛汗，其余患者良好，生命體征平穩(wěn)，無迷走神經(jīng)反射現(xiàn)象發(fā)生。分別給予補(bǔ)充血容量、升血壓、調(diào)節(jié)心率、吸氧等對癥治療，患者癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)。觀察組迷走神經(jīng)反射發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，見表1。

表1 兩組行腦血管介入手術(shù)患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射的比較(例)

3 討論

3.1 腦血管疾病介入術(shù)前實(shí)際禁食禁水時間被延長 1999年，美國麻醉協(xié)會頒布新的術(shù)前禁食、禁飲標(biāo)準(zhǔn):無誤吸危險(xiǎn)因素指標(biāo)的成人患者，麻醉前禁食固體食物8 h以上、2～3 h禁飲清液，麻醉前1～2 h服用術(shù)前口服藥［4］;我國目前成人擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食、禁飲的標(biāo)準(zhǔn)時間分別為8 h和4 h［5］。但受來自醫(yī)護(hù)人員和患者等方面原因的影響［6］，國內(nèi)外手術(shù)患者術(shù)前禁飲、禁食時間過長的現(xiàn)象較普遍［6-7］。介入手術(shù)是一項(xiàng)診斷和治療腦血管疾病的新技術(shù)，術(shù)前飲食護(hù)理大多參照傳統(tǒng)外科手術(shù)術(shù)前飲食護(hù)理方法，術(shù)前12 h禁食水，但仍堅(jiān)持用抗高血壓藥和糖尿病藥?；颊咝g(shù)前晚18:00左右進(jìn)食后就嚴(yán)格禁食水，到第二天手術(shù)時禁食水時間往往超過12 h，有的患者為接臺手術(shù)，時間更長，醫(yī)務(wù)人員也未讓患者進(jìn)食，對照組中有9例禁食水時間超過12 h，最長20 h，造成禁食水時間過長。長時間禁食水可引起口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等不良反應(yīng)［8-9］。

3.2 腦血管疾病介入術(shù)術(shù)前禁食水對圍術(shù)期并發(fā)癥的影響 長時間的禁食水造成大多數(shù)患者出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓和焦慮。饑餓還可引起交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生煩躁、焦慮。在長時間禁食、禁飲狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)，易出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂、發(fā)生虛脫甚至休克［10］。研究認(rèn)為，術(shù)后機(jī)體敏感性、反應(yīng)性及順應(yīng)性降低，導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，主要原因是手術(shù)期間及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等激素分泌增加，拮抗胰島素生物學(xué)效應(yīng)，引起機(jī)體分解代謝增加、糖原分解加速、糖異生增加、負(fù)氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖，而機(jī)體對創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生和程度與開始時的代謝狀態(tài)有關(guān)，術(shù)前長時間禁食、禁飲可直接誘導(dǎo)術(shù)后胰島素抵抗［11］。術(shù)前禁食水往往引起患者術(shù)前出現(xiàn)血容量不足，引起下丘腦視上核神經(jīng)分泌血管緊張素導(dǎo)致血管平滑肌收縮而引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射。若在此狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)，則易出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂和低血糖，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨禁食水時間的延長而增加，術(shù)前禁食水不但不能減輕術(shù)中消化道反應(yīng)，反而會因血容量不足增加迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率，加重胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。整個手術(shù)過程患者處于清醒狀態(tài)，對陌生的手術(shù)環(huán)境和無家屬陪伴感到孤獨(dú)與緊張。加上手術(shù)時間長，保持手術(shù)姿勢時間長，使患者處于高度緊張狀態(tài)，影響血壓、心率，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)術(shù)前飲食宣教并增進(jìn)醫(yī)護(hù)合作 近年來有越來越多的研究發(fā)現(xiàn)長時間禁食、禁飲可導(dǎo)致一系列不良后果，故傳統(tǒng)的術(shù)前長時間禁食、禁飲常規(guī)被作為任何手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備已經(jīng)遭到質(zhì)疑［12］。臨床上，有很多腦血管疾病介入手術(shù)前禁食、禁飲的患者出現(xiàn)了心悸、出汗、惡心、嘔吐、四肢無力等低血糖反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)注意術(shù)前教育的重要性，還要有足夠耐心、豐富的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在進(jìn)行宣教時，應(yīng)及時提供新信息，使患者明白禁飲食對手術(shù)的作用、過分禁飲食的危害和確切需禁飲食的時間。術(shù)前給予合理的飲食指導(dǎo)保證患者充足的血容量對增強(qiáng)患者的舒適度，提高手術(shù)和護(hù)理質(zhì)量有十分重要的意義。但患者的依從性還有待提高，提示以后進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)前健康教育，增加患者圍手術(shù)期的相關(guān)知識［13］。

3.4 醫(yī)務(wù)人員更新術(shù)前飲食觀念 調(diào)查結(jié)果顯示，患者術(shù)前禁食時間平均為14 h，禁食時間超過12 h的達(dá)97%，均高于術(shù)前禁食 8 h 的標(biāo)準(zhǔn)［5，7］。Jeannette等［14］對155例手術(shù)患者術(shù)前禁食情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前實(shí)際禁食和禁水的平均時間分別為12 h和14 h，禁水最長達(dá)20 h，禁食最長達(dá)37 h。提示醫(yī)務(wù)人員及患者對術(shù)前禁食、禁飲存在認(rèn)識誤區(qū):認(rèn)為禁食、禁飲時間越長越好;醫(yī)護(hù)人員向患者強(qiáng)調(diào)禁食、禁飲時間不足影響手術(shù)正常進(jìn)行，但忽略了向患者介紹禁食、禁飲時間過長的危害和不良反應(yīng);未考慮個體差異及是否接臺手術(shù)，所有患者的禁食、禁飲時間一致。大部分醫(yī)護(hù)人員對于術(shù)前禁食認(rèn)識不夠，近10多年來，挪威、瑞典、美國、加拿大和英國等國家修正了術(shù)前禁食規(guī)定，大大縮短了傳統(tǒng)禁食禁水時間［8］。大量實(shí)踐也證明了這種修訂的科學(xué)性和合理性，醫(yī)護(hù)人員需要不斷了解國內(nèi)外專業(yè)動態(tài)，更新知識。1990年加拿大醫(yī)學(xué)學(xué)會在新的麻醉指南中刪去了建議術(shù)前禁食、禁飲的規(guī)定［9］;美國麻醉協(xié)會1999年對擇期手術(shù)指南作了修改，允許擇期手術(shù)患者在術(shù)前適量進(jìn)食［15］。隨著腦血管介入手術(shù)的普遍開展，對介入手術(shù)前飲食護(hù)理也有了新的認(rèn)識，本文通過臨床觀察，認(rèn)為腦血管病介入手術(shù)因手術(shù)方式和麻醉方式有別于一般的外科手術(shù)，采取的是在局部麻醉下經(jīng)股動脈穿刺，創(chuàng)傷小，無需開刀，術(shù)前禁食是沒必要的，相反會導(dǎo)致心律失常、血壓下降、惡心嘔吐、四肢無力等不良反應(yīng)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時更新知識，靈活運(yùn)用禁食禁飲原則，給予適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食，對于不能進(jìn)食者也要采用靜脈補(bǔ)液方法糾正血容量不足的問題，以減少不良反應(yīng)，提高手術(shù)成功率。

腦血管疾病介入術(shù)患者禁食禁飲時間過長，不利于對手術(shù)的耐受和康復(fù)。腦血管疾病介入術(shù)無需禁食禁飲，若為接臺手術(shù)患者還應(yīng)在術(shù)前2 h進(jìn)食50%左右的半流質(zhì)飲食，以提高舒適度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保證手術(shù)安全，提高手術(shù)成功率。

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