石倩千，曹紅元，陳東萬，易 旭，李惠允，楊 珩，梅 晶，王 琳，嚴(yán)家川，周華東

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，根據(jù)《中國腦血管病防治指南(2010)》中的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，腦出血發(fā)病率為每年60～80/10萬，在我國占全部腦卒中的20% ～30%，急性期病死率高達(dá)30% ～40%。而據(jù)近年來文獻(xiàn)報(bào)道，38% ～66%的腦出血患者、21% ～26%的缺血性腦卒中患者和5%～6%的健康老年人可以在SWI-MRI檢查時(shí)檢出腦微出血［1-3］。國外多數(shù)研究證實(shí)腦微出血與腦出血的發(fā)生密切相關(guān)。腦微出血作為腦出血的預(yù)測(cè)因素已經(jīng)成為目前腦血管病研究的熱點(diǎn)之一［4］。本研究通過常規(guī)MRI及SWI-MRI技術(shù)并結(jié)合臨床資料對(duì)健康人群以及腦出血患者進(jìn)行分組，觀察腦微出血的發(fā)生，以研究其發(fā)生、分布、程度等在兩組之間的差異，為進(jìn)一步明確腦微出血與腦出血之間的關(guān)系提供臨床證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年6月—2013年4月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院確診為急性腦實(shí)質(zhì)出血305例，設(shè)為腦出血組。入選標(biāo)準(zhǔn):符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為急性腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn):①病情危重不能耐受MRI檢查者;②由于外傷、顱內(nèi)腫瘤、各種造成凝血功能異常導(dǎo)致的腦內(nèi)出血;③經(jīng)頭顱磁共振血管造影術(shù)和數(shù)字減影血管造影術(shù)證實(shí)的腦血管畸形、顱內(nèi)海綿狀血管瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的腦內(nèi)出血。同時(shí)選取同期在我院行健康體檢的在年齡、性別以及血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、當(dāng)前吸煙、當(dāng)前飲酒)相匹配的415例健康體檢者作為對(duì)照組行頭顱MRI檢查。

腦出血組305例，其中男194例，女111例，年齡(65．18 ±11．50)歲。對(duì)照組415 例，男221 例，女194 例，年齡(64．25 ±12．10)歲，兩組在年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素、既往卒中病史方面均無顯著差異(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 腦出血組與對(duì)照組血管危險(xiǎn)因素及既往史的比較

1.2 方法 所有患者入院后均進(jìn)行血壓、血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)發(fā)病1周后的血壓及血糖水平并結(jié)合既往病史診斷是否合并高血壓病及糖尿病，采用WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往腦梗死及腦出血的診斷依據(jù)病前有病歷記錄的確診診斷及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有陳舊性病灶做出。本次腦出血部位根據(jù)患者發(fā)病后首次頭顱CT掃描結(jié)果分為4個(gè)區(qū)域:①腦葉;②基底節(jié)及丘腦;③腦干;④小腦。以上診斷及記錄由同1名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。

所有患者于發(fā)病2周內(nèi)使用我院SIMENSTRIO 3．0 T MRI進(jìn)行頭顱MRI檢查，包括常規(guī)T1加權(quán)成像(T1WI)、T2加權(quán)成像(T2WI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列及SWI序列掃描。傳統(tǒng)序列參數(shù)如下:T1WI(TR:220 ms、TE:2．48 ms)，TSE T2WI(TR:4500 ms、TE:106 ms)，F(xiàn)LAIR(TR:8600 ms、TE:9．4 ms)，層厚5 mm，層間隔1．5 mm。SWI序列掃描參數(shù)如下:視野:230 mm×230 mm，TR:28 ms，TE:20 ms，采集時(shí)間 05∶05 s，層厚 1．2 mm，F(xiàn)A=15°。圖像處理:通過SWI后處理軟件伴自動(dòng)得到相位圖像和磁矩圖，將得到磁矩圖進(jìn)行MinP處理，得到SWI圖。SWI圖像表現(xiàn)為點(diǎn)狀或斑片狀異常信號(hào)缺失(低信號(hào)影)，常規(guī)T2及FLAIR序列上病灶周邊無水腫。同時(shí)結(jié)合CT及其他MRI序列排除鈣化灶以及血管流空影。腦微出血按照以下4個(gè)區(qū)域?qū)δX微出血分別進(jìn)行計(jì)數(shù):①皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域;②基底節(jié)及丘腦區(qū)域;③腦干;④小腦。腦微出血的嚴(yán)重程度依據(jù)病灶數(shù)量分為3級(jí):①輕度:1～4個(gè);②中度:5～9個(gè);③重度:10個(gè)以上。根據(jù)常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR 序列以及 SWI序列，由 1 名不知道病情的神經(jīng)影像科醫(yī)師記錄上述影像學(xué)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦微出血的發(fā)生率 對(duì)照組69例發(fā)生微出血(16.6%)，單個(gè)體檢者的微出血數(shù)量范圍為1～23個(gè);其中輕度微出血46例(11.1%)，中度微出血16例(3.9%)，重度微出血7例(1.7%);腦出血組136例發(fā)生微出血(44.6%)，單個(gè)患者微出血數(shù)量范圍為1～56個(gè)。其中輕度微出血38例(12.5%)，中度微出血78例(25.6%)，重度微出血20例(6.6%)。腦出血組微出血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(χ2=67.5，P=0.00)。

2.2 不同部位腦出血患者微出血發(fā)生率及其程度

腦出血組中腦葉出血76例，發(fā)生微出血43例，輕度微出血 10例(13.2%)，中度微出血 23例(30.3%)，重度微出血10例(13.2%);基底節(jié)區(qū)、丘腦出血191例，發(fā)生微出血75例，其中輕度微出血24例(12.6%)，中度微出血45例(23.6%)，重度微出血6例(3.1%);小腦出血30例，發(fā)生微出血14例，其中輕度微出血3例(10.0%)，中度微出血8例(26.7%)，重度微出血3例(10.0%);腦干出血8例，發(fā)生微出血4例，其中輕度微出血1例(12.5%)，中度微出血2例(25.0%)，重度微出血1例(12.5%)。不同部位腦出血組間微出血發(fā)生率(腦葉出血56.6%，基底節(jié)丘腦出血39.2%，小腦出血46.7%，腦干出血50.0%)比較，腦葉區(qū)出血的微出血發(fā)生率最高，基底節(jié)、丘腦區(qū)腦出血發(fā)生微出血發(fā)生率最低，但分組總體無顯著差異(χ2=2.35，P=0.13)。具體影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

3 討論

腦出血是老年人致死致殘的主要疾病之一［5］，根據(jù)既往的流行病學(xué)資料顯示，腦出血中大約60%是因高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致，約30%由動(dòng)脈瘤或動(dòng)－靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病(如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等)、腦淀粉樣血管病(CAA)、抗凝或溶栓治療等［6］。而隨著對(duì)腦出血發(fā)生機(jī)制的深入研究以及磁共振技術(shù)的進(jìn)步，腦微出血與腦出血的關(guān)系日益受到廣大臨床醫(yī)師的重視。

圖1 腦出血患者頭顱MRI檢查結(jié)果

腦微出血是血管周圍的含鐵血黃素沉積，病灶直徑通常＜10 mm，通常在2～5 mm，外周可有小的梗死灶。腦微出血病灶常規(guī)MRI序列無法顯示，而SWI-MRI序列圖像對(duì)腦微出血十分敏感，常表現(xiàn)為點(diǎn)狀或斑片狀信號(hào)缺失影，且T1WI、T2WI序列及FLAIR序列上病灶周邊無水腫［7］。腦微出血常見的分布部位依次為皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)及丘腦、腦干、小腦，大多數(shù)患者微出血可同時(shí)出現(xiàn)在腦內(nèi)的多個(gè)部位［8］。

本研究對(duì)415例健康者研究發(fā)現(xiàn)，腦微出血的發(fā)生率為16．6%，在腦出血組中，腦微出血發(fā)生率為44．6%，這與既往類似報(bào)道基本一致［9］。本項(xiàng)研究顯示腦出血患者中腦微出血的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P＜0．05)，提示微出血可能是腦出血發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，鑒于既往對(duì)腦微出血危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究，高血壓、CAA、既往缺血性腦損傷等造成的腦內(nèi)微小血管病變是腦微出血形成的主要原因［2，10］，且尤其與 CAA 以及高血壓相關(guān)性較為密切，而高血壓及CAA也同樣是腦出血的主要危險(xiǎn)因素，因此，腦微出血也可能是CAA以及高血壓病等血管危險(xiǎn)因素與腦出血之間的一個(gè)中間過程，其具體過程為:CAA導(dǎo)致大量β淀粉樣蛋白沉積于腦微血管管壁，導(dǎo)致血管管壁細(xì)微破壞，其后破壞點(diǎn)周圍開始緩慢的滲血，含鐵血黃素沉積，形成腦微出血;而高血壓則主要導(dǎo)致小動(dòng)脈血管壁的玻璃樣變及微動(dòng)脈瘤，玻璃樣變導(dǎo)致血管壁薄弱，平滑肌被纖維組織或壞死組織取代，易發(fā)生血管破裂［11］。組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，微動(dòng)脈瘤周圍的腦組織中也發(fā)現(xiàn)少量出血，其中有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞，血管周圍含鐵血黃素沉積形成微出血，而微出血增多則意味著更為廣泛的微血管病變，從而在患者出現(xiàn)血壓較大波動(dòng)時(shí)發(fā)生腦出血危險(xiǎn)性就明顯增高［12］。本項(xiàng)研究以及其他部分研究均顯示腦微出血是腦出血的危險(xiǎn)因素，但是，對(duì)于該結(jié)果，仍需要大規(guī)模的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。

有部分研究顯示，不同部位腦出血的微出血發(fā)生率存在差異。其中，腦葉出血發(fā)生微出血的比例較高，而基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)生微出血的概率較低［13］，這提示腦微出血導(dǎo)致腦葉出血的概率更高，并且腦微出血與腦葉出血的關(guān)系更為密切，這可能與腦葉出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素的差異有關(guān):在基底節(jié)區(qū)以及丘腦、腦干、小腦等部位的腦出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素中，高血壓占據(jù)了絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)［14］，而相比而言，腦葉出血的危險(xiǎn)因素更多是CAA［15］。CAA在導(dǎo)致腦出血前，有相當(dāng)大部分會(huì)產(chǎn)生微出血，而先前的部分研究微出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素時(shí)，CAA作為腦微出血的首要危險(xiǎn)因素則很好地印證了前述的分析［16］。本項(xiàng)目研究不同部位腦出血的微出血發(fā)生率時(shí)得到了相同的結(jié)果，腦葉出血的微出血發(fā)生率達(dá)到了56．6%，但在進(jìn)行組間分析時(shí)發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與樣本量不足有關(guān)，因此，要明確腦出血部位與微出血發(fā)生之間的關(guān)系，尚需更大樣本量的研究。

有研究提出可能腦微出血的部位與腦出血的發(fā)生部位之間存在某種聯(lián)系的傾向性。Lee等［10］研究則提出在皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域及基底節(jié)、丘腦區(qū)域腦微出血與腦出血部位的聯(lián)系密切，其中在皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域二者的聯(lián)系強(qiáng)度高于基底節(jié)及丘腦區(qū)域。但是另外部分研究顯示，盡管腦葉出血患者的皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域腦微出血發(fā)生率最高，而基底節(jié)及丘腦出血患者的基底節(jié)及丘腦區(qū)域腦微出血發(fā)生率較其他部位出血患者多，但是不同腦出血的腦微出血部位分布并沒有顯著性差異，而且不同出血部位的腦微出血發(fā)生率也無差異。產(chǎn)生這些差異，最可能的原因之一是種族的差異［17］。因此，對(duì)腦微出血與腦出血發(fā)生部位的聯(lián)系也同樣需要進(jìn)行大樣本的前瞻性研究來證實(shí)。

總之，腦微出血在腦出血患者中有較高的發(fā)生率，對(duì)其進(jìn)行二級(jí)預(yù)防及治療、判斷預(yù)后有一定的臨床意義。

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