張 濤，周華東，王延江，蔣曉江，許志強(qiáng)，易 旭

腔隙性腦梗死是一種主要危及顱內(nèi)微小動(dòng)脈的缺血性腦卒中，主要由持續(xù)性高血壓、小動(dòng)脈硬化引起。腔隙性腦梗死是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，約占我國(guó)腦血管疾病1/4。盡管腔隙性腦梗死的病死率低于其他類型腦梗死，但有5% ～20%的腔隙性腦梗死可能引起癡呆，超過(guò)1/4的腔隙性梗死患者在5年內(nèi)發(fā)生再梗死［1］。隨著我國(guó)老齡化，對(duì)腔隙性腦梗死，尤其老年腔隙性腦梗死的臨床特點(diǎn)、發(fā)病因素及防治方法近年來(lái)日益受到重視。

近年的研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［2］。但頸動(dòng)脈粥樣硬化是否影響深穿通動(dòng)脈導(dǎo)致腔隙性腦梗死的發(fā)生呢?隨機(jī)選取收治老年腔隙性腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊268例，分析其腔隙性腦梗死發(fā)生的情況，并觀察頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的特點(diǎn)，了解頸動(dòng)脈硬化斑塊對(duì)腔隙性腦梗死的作用及影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2012年3月—2013年9月在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，經(jīng)頭顱CT或/及MRI檢查，診斷為腔隙性腦梗死，頭頸部螺旋 CT血管造影(CTA)證實(shí)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的老年患者(≥65歲)268例作為觀察組。其中男142例，女126例，年齡(70．13±4．61)歲。同時(shí)隨機(jī)選擇經(jīng)頭顱CT或/及MRI檢查，診斷為腔隙性腦梗死，頭頸部CTA證實(shí)無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的老年患者(≥65歲)207例作為對(duì)照組。其中男101例，女106例，年齡(68．41±3．32)歲。兩組在年齡、性別方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P＞0．05)。所有受試者在就診期間24 h完善頭頸部CTA檢查及相關(guān)病史及資料采集，完善血脂測(cè)定，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①診斷為腔隙性腦梗死，診斷標(biāo)準(zhǔn)為王維治主編第5版《神經(jīng)病學(xué)》［3］;②頸動(dòng)脈狹窄和閉塞由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起;③頭頸部CTA影像清晰。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有房顫、近期心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、擴(kuò)張性心肌病、近期充血性心力衰竭、瓣膜病變等易發(fā)生心源性栓塞者;②由動(dòng)脈炎或變態(tài)反應(yīng)性疾病等非動(dòng)脈粥樣硬化引起腦動(dòng)脈狹窄和閉塞者;③影像質(zhì)量不能清晰顯示病變;④在CTA檢查之前已接受動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 脂代謝紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:《中國(guó)成人血脂異常防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，總膽固醇(TC)≥5．18 mmol/L，或甘油三酯(TG)≥2．26 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4．12 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜1．04 mmol/L。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:符合2007年ESC/ESH原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg)，初治高血壓或近4周沒(méi)有接受任何降壓藥物治療的患者。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010 年版)［6］。

1.5 方法

1.5.1 檢查儀器:頭頸部CTA檢查采用GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT儀。MRI檢查采用 SIEMENS公司生產(chǎn)的TRIO 3．0核磁共振。

1.5.2 頭頸部CTA檢查:由高壓注射器，通過(guò)高壓連接管和20 gauge套管針以4 ml/s經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑碘海醇［Omnipaque(Iohexol)300mgl/ml:Nyeomed Amersham，Buekinghamshire，u．K．］100 ml。掃描延遲時(shí)間的個(gè)性化，提高影像質(zhì)量。掃描參數(shù):120 kV，150 mA，層厚 0．625 ～0．750 mm。掃描范圍自主動(dòng)脈弓至顱頂。重建后的軸位圖像傳入ADw 4．3獨(dú)立工作站。對(duì)需要考察的動(dòng)脈，以病變的動(dòng)脈段為中心，顯示狹窄最佳角度的平行于血管長(zhǎng)軸的STSMIP圖像。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血管狹窄及閉塞的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量方法:根據(jù)北美頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組(NAscET)［7］實(shí)驗(yàn)方法計(jì)算動(dòng)脈管腔狹窄的百分比，公式為(D-d)/D×100%，式中D和d分別為原管腔直徑和狹窄處剩余管腔直徑，若同一血管內(nèi)存在多處斑塊或狹窄，分析時(shí)考慮最嚴(yán)重的部分。將動(dòng)脈狹窄程度分為4級(jí):①輕度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮?。?0%;②中度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30% ～69%;③重度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70% ～99%;④完全閉塞。

1.6.2 頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管狹窄及閉塞的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量方法:根據(jù)華法林－阿司匹林治療有癥狀顱內(nèi)疾病試驗(yàn)(The wartfarin-Aspirin:Symptomatic Intracranial Disease study，WASID)，公式為(D-d)/D×100%，式中D和d分別為原管腔直徑和狹窄處剩余管腔直徑，若同一血管內(nèi)存在多處斑塊或狹窄，分析時(shí)考慮最嚴(yán)重的部分。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):①正常0～29%;②輕度30% ～49%;③中度50% ～79%;④重度80% ～99%。

1.6.3 斑塊性質(zhì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):通過(guò)對(duì)斑塊密度的CT值測(cè)量，將斑塊分為3種:軟斑塊(脂肪成分為主)、硬斑塊(單純鈣化斑)、纖維斑(纖維成分為主)及混合斑塊(包括纖維斑+鈣化斑;脂肪斑+鈣化斑等)。診斷鈣化斑塊的標(biāo)準(zhǔn)為CT值≥120 Hu，非鈣化斑塊的標(biāo)準(zhǔn)為CT值＜120 Hu。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組及對(duì)照組合并癥及危險(xiǎn)因素資料 與對(duì)照組比較，觀察組高血壓病、糖尿病、血脂紊亂、冠心病患病率明顯增高，吸煙人數(shù)較多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0．01)。見(jiàn)表1。

表1 2組老年腔隙性腦梗死的合并癥及危險(xiǎn)因素比較

2.2 觀察組斑塊的分布部位及性質(zhì) 觀察組共檢出386個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。斑塊發(fā)生部位以頸動(dòng)脈竇部較多見(jiàn)，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，頸總動(dòng)脈。雙側(cè)同時(shí)存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的動(dòng)脈以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部最多，其余依次為頸動(dòng)脈竇部，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，頸總動(dòng)脈。對(duì)比同部位左右側(cè)動(dòng)脈斑塊，頸動(dòng)脈竇部左側(cè)較右側(cè)斑塊多發(fā)(P＜0．05)，而頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部左右側(cè)斑塊無(wú)明顯差別。

在所有斑塊中，硬斑較多，軟斑次之，混合斑、纖維斑最少見(jiàn)。其中，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部硬斑較多，其余依次為頸動(dòng)脈竇部，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，頸總動(dòng)脈。軟斑以頸動(dòng)脈竇部最多，其余為頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部。見(jiàn)表2。

表2 老年腔隙性腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊268例斑塊的分布及性質(zhì)(個(gè))

2.3 觀察組頸動(dòng)脈狹窄情況 在386處動(dòng)脈硬化斑塊中，輕度狹窄的發(fā)生率高于中度狹窄及重度狹窄。其中，頸動(dòng)脈竇部輕度狹窄發(fā)生率高于其他部位，依次為頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，頸總動(dòng)脈。中度狹窄發(fā)生率依次為頸動(dòng)脈竇部，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，頸總動(dòng)脈。重度狹窄發(fā)生率以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部最高，明顯高于頸動(dòng)脈竇部、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、頸總動(dòng)脈。

對(duì)比同一部位左右側(cè)，頸動(dòng)脈竇部左側(cè)輕、中度狹窄發(fā)生率較右側(cè)高(P＜0．01)。其余動(dòng)脈左右側(cè)輕中度狹窄發(fā)病率無(wú)明顯差別。頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部雙側(cè)輕度狹窄發(fā)生率，明顯高于左側(cè)(P＜0．01)及右側(cè)(P ＜0．01)。見(jiàn)表3。

表3 老年腔隙性腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊268例頸動(dòng)脈狹窄情況［個(gè)(%)］

3 討論

3.1 腔隙性腦梗死的病因 腔隙性腦梗死是缺血性腦卒中的特殊類型，是指直徑100～400μm腦深支動(dòng)脈閉塞后，腦組織缺血壞死液化引起的小軟化灶，直徑約1～15 mm，主要發(fā)生在皮質(zhì)下區(qū)域，包括基底節(jié)、內(nèi)囊、下丘腦和腦干。腔隙性腦梗死由幾種不同的病因引起，一般認(rèn)為小動(dòng)脈病變是其主要原因。主要為:①小動(dòng)脈硬化、狹窄、血栓形成、脫落的栓子阻塞血流;②血流動(dòng)力學(xué)性末梢低灌流，引起供血區(qū)的梗死。已有大量研究證實(shí)，隨著年齡的老化，多種因素相互作用，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈壁內(nèi)脂質(zhì)沉積增加，從而形成斑塊［8］。老年動(dòng)脈粥樣硬化的男女分布比例均衡，隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且常伴有原發(fā)性高血壓病、糖尿病、血脂代謝紊亂［9］。本研究中，腔隙性腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化組高血壓病、糖尿病、血脂紊亂、冠心病患病率明顯增高，年齡、性別方面與無(wú)頸動(dòng)脈硬化組未發(fā)現(xiàn)明顯差異，與既往研究結(jié)果相符。

分析其原因，高血壓可以導(dǎo)致動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，有利于脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜的沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化，從而易導(dǎo)致腦血管病的發(fā)生。糖尿病患者由于長(zhǎng)期的血糖升高、胰島素抵抗、代謝綜合征等，促使并加重動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生;同時(shí)糖尿病患者的紅細(xì)胞膜流動(dòng)性下降，變形性降低，聚集性升高，血小板黏附性增強(qiáng)，極易產(chǎn)生廣泛的微小血管病變，造成多部位腦梗死［10］。糖尿病微血管病變的特征表現(xiàn)為基底膜增厚、糖類沉積、脂肪樣和透明變性、管腔狹窄、微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)受損，使局部腦血流量下降，如合并有血脂代謝紊亂，血液黏稠度增高，紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，變形能力減弱，血液處于高凝狀態(tài)，加重微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腔隙梗死的發(fā)生［10］。因此控制高血壓病、糖尿病及血脂紊亂對(duì)老年腔隙性腦梗死的發(fā)生發(fā)展有關(guān)鍵作用。

3.2 動(dòng)脈粥樣硬化的成因 血流動(dòng)力學(xué)被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要因素。大量的血流動(dòng)力學(xué)因數(shù)，如管壁的剪應(yīng)力、管壁壓力、管壁沖擊力及血流速度方向改變等被認(rèn)為與動(dòng)脈硬化有重要關(guān)系。臨床資料表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布有一定規(guī)律，多見(jiàn)于動(dòng)脈分支開(kāi)口、分叉和彎曲的部位，這些部位均為血流動(dòng)力學(xué)變化較大的部位，血流動(dòng)力學(xué)因素與動(dòng)脈粥樣硬化形成有密切關(guān)系［11］。

頸動(dòng)脈硬化斑塊所引起的病變是廣泛的，這可能與頸動(dòng)脈的解剖及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)［12-13］。因無(wú)名動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓形成鈍角，對(duì)血流有緩沖作用，而左側(cè)頸總動(dòng)脈和主動(dòng)脈幾乎是成直角分出，容易受到血流沖擊。層流方式是血管內(nèi)正常的血液流動(dòng)方式，而在內(nèi)膜不光滑處或頸動(dòng)脈分叉處，即頸動(dòng)脈竇部，血流不穩(wěn)，剪切力增加，易發(fā)生湍流、渦流，從而引起紅細(xì)胞及血管內(nèi)皮的損傷，促使血小板聚集，脂質(zhì)沉積，血管活性物質(zhì)釋放，微血栓形成，最后發(fā)展成為硬化斑塊［14］。老齡化，血壓逐漸增高，顱腦血流速度減慢［15］，血管內(nèi)壁受到剪切力變小，通過(guò)上述的低剪切力機(jī)制引起動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和進(jìn)展。

3.3 斑塊的好發(fā)部位及性質(zhì) Fischer 1938年提出頸內(nèi)動(dòng)脈5段數(shù)字分段法，將頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段的海綿竇段、膝段和前床突上段合稱“頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部”［16］。1996年 Bouthi IIier等提出新的分段法，沒(méi)有“虹吸部”這個(gè)提法［17-18］，有些文獻(xiàn)將其稱為“蝶鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈”(parasellar ICA，pICA)［19］。由于新分段法沒(méi)有新的名稱，本文仍采用“虹吸部”來(lái)指蝶鞍旁的海綿竇段、膝段和前床突上段這3個(gè)部分。該部位血管特點(diǎn)為走形彎曲，也是動(dòng)脈硬化的多發(fā)部位。

本研究中，斑塊發(fā)生部位以頸動(dòng)脈竇部較多見(jiàn)、且左側(cè)較右側(cè)斑塊多發(fā)。其次為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，頸總動(dòng)脈，左右側(cè)斑塊無(wú)明顯差別。雙側(cè)同時(shí)存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的動(dòng)脈以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部最多，其次頸動(dòng)脈竇部，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，頸總動(dòng)脈。與上述情況相吻合。

與硬斑，即鈣化斑不同，軟斑及以脂肪為主的混合斑，屬于不穩(wěn)定的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。斑塊一旦發(fā)生潰瘍、出血，血液沖力可使血管腔表面的斑塊部分或全部脫落，脫落的斑塊形成微栓子后隨血液流向遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，造成微栓塞，導(dǎo)致腔隙性腦梗死。本研究中，腔隙性腦梗死患者硬斑較多，軟斑次之，纖維斑最少見(jiàn)，考慮與我們所研究的人群有關(guān)。老齡化加重動(dòng)脈硬化的發(fā)生，而動(dòng)脈老化以動(dòng)脈鈣化多見(jiàn)。高血壓病常導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，動(dòng)脈彈性增加，動(dòng)脈更易出現(xiàn)鈣化斑。其中，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部硬斑較多，其次為頸動(dòng)脈竇部，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，頸總動(dòng)脈。這與老齡動(dòng)脈硬化特點(diǎn)符合。軟斑以頸動(dòng)脈竇部最多，其余為頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部。軟斑的分布特點(diǎn)與血流動(dòng)力學(xué)影響有關(guān)，提示血流動(dòng)力學(xué)破壞血管內(nèi)膜，如患者合并糖尿病、血脂紊亂，常很容易形成潰瘍斑，這與研究人群中高血壓、糖尿病、血脂紊亂發(fā)病率高一致。

3.4 頸動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)腦梗死的機(jī)制 頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄可造成深穿支動(dòng)脈梗死、交界區(qū)梗死和皮質(zhì)梗死［20］。其機(jī)理為:①顱外動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端腦血流低灌注;②頸動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)，機(jī)體可通過(guò)側(cè)支循環(huán)或擴(kuò)張遠(yuǎn)端血管，降低周圍血管阻力等自身調(diào)節(jié)機(jī)制使腦組織血流量不至于明顯降低，隨著狹窄的不斷發(fā)展和末梢灌注壓的不斷下降，最終出現(xiàn)失代償而引起末梢低灌流而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。顱內(nèi)外動(dòng)脈均狹窄患者存在以上兩種發(fā)病機(jī)制，從而增加了腦梗死的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn):腔隙性腦梗死患者合并頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄中，輕度狹窄的發(fā)生率高于中度及重度狹窄，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中，輕中度狹窄以頸動(dòng)脈竇部多發(fā)，且左側(cè)較右側(cè)更容易發(fā)生狹窄，其余動(dòng)脈左、右側(cè)輕中度狹窄發(fā)病率無(wú)明顯差別。重度狹窄發(fā)生率以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部最高，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部雙側(cè)輕度狹窄發(fā)生率明顯高于單側(cè)。考慮與我們所研究的人群有關(guān)。動(dòng)脈老化，動(dòng)脈彈性減退，側(cè)支循環(huán)差，末梢灌注壓下降，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部重度狹窄進(jìn)一步加重局部缺血缺氧，從而促進(jìn)腔隙性腦梗死的發(fā)生發(fā)展。因此控制動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展對(duì)腔隙性腦梗死有積極的治療和預(yù)防作用。

評(píng)價(jià)斑塊包括有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)。在無(wú)創(chuàng)性檢查方法中，多層螺旋CT對(duì)細(xì)小動(dòng)脈更多解剖細(xì)節(jié)能夠顯示，可清晰顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，且快捷、高效、價(jià)格適中、方便、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，是目前研究斑塊的熱點(diǎn)及重要技術(shù)手段［21］。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)老年腔隙性腦梗死患者中，合并高血壓病、糖尿病、血脂紊亂易形成頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多發(fā)于左側(cè)頸動(dòng)脈竇及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，且以硬斑為主，其次為軟斑，分別分布于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及左側(cè)頸動(dòng)脈竇部，除頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部重度狹窄發(fā)生率較高外，各動(dòng)脈部位多為輕度狹窄。因此在老年腔隙性腦梗死發(fā)生中，動(dòng)脈硬化斑及動(dòng)脈狹窄起重要作用，控制高血壓、糖尿病對(duì)防止腔隙性腦梗死起積極作用。

［1］ Jackson C，Sudlow C．Are lacunar strokes really different?A systematic review of differences in risk fact or profiles between lacunar and nonlacunar infarcts［J］．Stroke，2005，36(4):891-901．

［2］ 葛偉，李源，袁華．老年缺血性腦血管病與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002，24(5):287．

［3］ 王維治．神經(jīng)病學(xué)［M］．5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:126．

［4］ 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)．中國(guó)成人血脂異常防治指南［J］．中華心血管病雜志，2007，35(5):390．

［5］ Giuseppe M，Guy D B，Anna D，et al．2007 Guidelines for them anagement of arterial hypertension［J］．Eur Heart J，2007，28(12):1462-1536．

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010 年版)［J］．中國(guó)糖尿病雜志，2012，20(1):1-37．

［7］ Anonymous．Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis．North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators［J］．N Eng J Med，1991，325(7):445-453．

［8］ 田作軍，劉磊，董亞賢，等．影響頸動(dòng)脈斑塊形成因素的臨床分析［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(11):1168-1173．

［9］ 高峰，杜彬，秦海強(qiáng)，等．2007年頸動(dòng)脈支架成形術(shù)專家共識(shí)［J］．中國(guó)卒中雜志，2007，2(5):430-454．

［10］熊曉清，冉建民，郭堅(jiān)．2型糖尿病并腔隙性腦梗死患者h(yuǎn)s-CPR水平變化及意義［J］．廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24(1):89．

［11］ Liepsch D．An introduction to bio-fluid mechanics basic models and applications［J］．J Bio mech，2002，35(4):415-435．

［12］ Kariono T，Goldsmith H L．Particle flow behavior in models of branching cessels effects of branching angle and diameter ratio on flow Patterns［J］．Biorheology，1985，22(2):87-104．

［13］ Cheng C，TemPel D，van HaPeren R，et al．Atherogenicity lesion size and vulnerability are determined by Patterns of fluid shear stress［J］．Circulation，2006，113(23):2744-2753．

［14］ Wong K S．Use of transeranial dopper to predict outcome in patients with intracranial large-artery occlusive disease［J］．Stroke，2008，31(11):2641-2647．

［15］范薇，黃久儀，汪昕，等．血壓水平與頸動(dòng)脈血流速度的關(guān)系［J］．中華老年心腦血管病雜志，2007，9(10):677-679．

［16］張雪林．影像斷層解剖學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:34-35．

［17］ Gibo H，Lonkey C，Rhoton A L Jr．Microsurgeon anatomy of the subarachnoid portion of the internal carotid artery［J］．J Neurosurgeon，1981，55(4):1560-1574．

［18］ Lagunitas P，Berenice A．Arterial anatomy:Introduction in:Surgical neuroangiography:functional anatomy of craniofacial arteries［M］．Berlin:Springer-VerIag，1987:1-3．

［19］ Meng S，Costa L，Geyer S H，et al．Three-dimensional description and mathematical characterization of the parasellar internal carotid artery in human infants［J］．JAnat，2008，212(5):636-644．

［20］周斌，張慧，高芳．腦梗死與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄及危險(xiǎn)因素的關(guān)系［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(19):2244-2245．

［21］李濤，蔡祖龍．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影像學(xué)研究進(jìn)展［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16(2):124-127．