王明波，劉軍靈，郭 放，韓雅玲，謝曉冬

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的腫瘤之一，在西方國(guó)家居于女性腫瘤發(fā)病率之首，也是癌性死亡的常見(jiàn)原因［1］。近年來(lái)我國(guó)乳腺癌發(fā)病率處于上升趨勢(shì)。因乳腺癌原發(fā)病灶位于體表，易于早期發(fā)現(xiàn)、治療，并且隨著手術(shù)、化療、放療、分子靶向治療、生物治療及中醫(yī)中藥治療等多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用，乳腺癌患者的生存期延長(zhǎng)，生活質(zhì)量明顯改善［2-7］。而隨著治療手段多樣化，也面臨如何合理利用以達(dá)到最佳臨床獲益的問(wèn)題。經(jīng)初始治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，應(yīng)接受一線內(nèi)科解救治療，根據(jù)RECIST實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］，病情進(jìn)展后換用治療方案，相繼接受二線、三線解救治療，達(dá)到四線及以上解救治療時(shí)，即稱為多線治療。部分乳腺癌患者因各種原因，接受多線治療前即終止治療。本研究對(duì)照分析112例不同治療階段乳腺癌患者臨床資料、病理特征和病情進(jìn)展原因的差別，探討乳腺癌治療方案的全程合理有效實(shí)施方法。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2008年1月—2013年5月收治的乳腺癌患者中接受四線及四線以上內(nèi)科解救治療56例(多線組)，同時(shí)隨機(jī)抽取同時(shí)期接受一線解救治療的56例為一線組(觀察期間病情進(jìn)展至接受四線治療0例，或進(jìn)展后無(wú)法耐受四線治療0例)，所有病例均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整，治療史明確，且均經(jīng)病理診斷為乳腺癌，并排除病理描述不明確、未行病理檢查、治療歷史不明確或資料不全無(wú)法統(tǒng)計(jì)的病例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療:本研究乳腺癌患者初診時(shí)100例是通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療，在完成手術(shù)后給予內(nèi)分泌、靶向治療、放療以及化療等方式進(jìn)行輔助治療，部分患者行術(shù)前新輔助治療。多線組與一線組選擇手術(shù)的方式及輔助治療的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組乳腺癌初治時(shí)手術(shù)及輔助治療選擇比較

1.2.2 解救治療:根據(jù)病理分型及分子表型的不同，解救治療藥物包括化療藥物(蒽環(huán)類、紫杉類、氟尿嘧啶類、鉑類、環(huán)磷酰胺、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱等藥物)、靶向治療藥物(曲妥珠單抗、拉帕替尼等)、內(nèi)分泌治療藥物(他莫昔芬、阿那曲唑、戈舍瑞林、依西美坦等)以及之間的聯(lián)合與序貫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 年齡構(gòu)成 2組年齡構(gòu)成見(jiàn)表2，其中≥60歲患者多線組與一線組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．022)。

2.2 治療方式 在當(dāng)前治療方式的選擇方面，多線組單純化療、化療聯(lián)合靶向治療與一線組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表3。

2.3 病理特征 兩組患者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、病理學(xué)分級(jí)程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表4。多線治療組患者有較少的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和較高的分化程度。

2.4 病情進(jìn)展原因 本研究統(tǒng)計(jì)了7種疾病進(jìn)展原因，多線組除疾病自然進(jìn)展外，各種客觀因素亦是影響疾病進(jìn)展的重要原因，其中就診不同醫(yī)院隨意更換方案、擅自減少口服藥物劑量方面，明顯高于一線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表5。

表2 兩組乳腺癌患者年齡的比較

表3 兩組乳腺癌治療方式選擇的比較

表 兩組乳腺癌患者初始治療時(shí)病理特征的比較

3 討論

我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［9］，嚴(yán)重危害廣大婦女的健康。乳腺癌的發(fā)生與經(jīng)濟(jì)情況、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，其發(fā)病率明顯高于其他國(guó)家和地區(qū)［10］。目前認(rèn)為乳腺癌患者生命質(zhì)量與早期診療［11］和規(guī)范化治療有關(guān)。本研究關(guān)注于后者，分析經(jīng)歷了四線及四線以上解救治療的乳腺癌患者臨床資料，反映多學(xué)科綜合治療、長(zhǎng)期治療所面臨的諸多問(wèn)題。

本研究結(jié)果中，多線治療患者平均發(fā)病年齡45．27 歲，一線患者 48．56 歲，與 Leong等［12］報(bào)道亞洲的乳腺癌發(fā)病年齡高峰為40～50歲相符，多線與一線治療患者在≥60歲年齡差異顯著，考慮原因在于高齡患者腫瘤惡性程度低，預(yù)后較好［13-14］，而自然壽命短且合并癥較多者，常無(wú)法耐受多線治療的毒副反應(yīng)。病理資料分析，多線組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，分化程度較高，兩者均預(yù)示較長(zhǎng)的生存期［15-16］，較長(zhǎng)的生存期就有機(jī)會(huì)接受更多的治療方案，而如何將這些治療方案發(fā)揮最大功效非常重要，這部分乳腺癌患者初始治療時(shí)就應(yīng)對(duì)其全程治療做合理的規(guī)劃。

表5 兩組乳腺癌患者病情進(jìn)展原因的比較

兩組患者在初始治療時(shí)，手術(shù)及輔助治療方式的選擇無(wú)明顯差異(P＞0．05);但在當(dāng)前治療，多線組治療方式選擇范圍明顯縮小，單純化療患者明顯增多、化療聯(lián)合靶向治療患者明顯減少(P＜0．05)，考慮與前序的化療、抗 HER-2及內(nèi)分泌治療耐藥［17-20］和病情進(jìn)展中腫瘤基因表型改變有關(guān)［21］，耐藥問(wèn)題特別是多藥耐藥是我們?cè)谀[瘤治療方面所面對(duì)的共同難題［22］。排除醫(yī)療技術(shù)方面的問(wèn)題，當(dāng)前腫瘤治療科室細(xì)化、治療機(jī)構(gòu)繁多阻礙了治療手段間的整體連貫性，降低了乳腺癌患者的臨床獲益率［23］。聚焦于乳腺癌患者病情進(jìn)展原因，兩組患者有明顯差異。一線組以疾病自然進(jìn)展為主，而多線組病情進(jìn)展原因錯(cuò)綜復(fù)雜，人為因素干擾治療的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，除患者個(gè)人原因未配合治療外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)同一患者推薦不同治療方案值得注意。解救治療過(guò)程中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同醫(yī)務(wù)工作者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不同［24］，選擇治療方案順序不盡相同，導(dǎo)致患者盲目從醫(yī)過(guò)程中，輕易更換當(dāng)前未充分發(fā)揮作用的治療方案，治療不徹底、不規(guī)范及腫瘤耐藥隨之而來(lái)，最終導(dǎo)致患者生存期縮短。

總之，乳腺癌是可以有效治療的惡性腫瘤，對(duì)一般狀況較好、預(yù)期生存較長(zhǎng)，能從多種治療方案中獲益的乳腺癌患者，醫(yī)療工作者在治療過(guò)程中，應(yīng)該盡量降低人為因素對(duì)治療的干擾，高效、合理、有序的實(shí)施數(shù)量有限的治療方案。多學(xué)科會(huì)診、多醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作，加強(qiáng)各醫(yī)療單位間、各臨床科室間的合作與溝通，共享病例資料，有助于統(tǒng)一和規(guī)范治療方案;同時(shí)對(duì)患者加強(qiáng)宣傳教育，提高治療依從性，最終達(dá)到延長(zhǎng)患者生存期、提高生活質(zhì)量的目的。

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