朱海波 熊革

雙骨孔骨內(nèi)置入治療痛性殘端神經(jīng)瘤中期療效的回顧性分析

朱海波 熊革

目的探討應(yīng)用顯微外科技術(shù)行殘端神經(jīng)瘤神經(jīng)斷端雙骨孔骨內(nèi)置入的中期臨床療效。方法回顧性分析 37 例截肢術(shù)后痛性殘端神經(jīng)瘤患者顯微外科治療的療效。其中 19 例行神經(jīng)斷端雙骨孔骨內(nèi)置入 ( 骨內(nèi)置入組 )，術(shù)中用銳利的刀片將神經(jīng)瘤近端銳性切斷直至神經(jīng)斷端外露正常的神經(jīng)纖維束為止，在鄰近的骨質(zhì)用電鉆鉆兩個骨洞，兩個骨洞之間用刮匙刮通，游離神經(jīng)主干使其神經(jīng)殘端能充分放入骨髓腔內(nèi)，使神經(jīng)斷端從一個骨洞穿入，從另一個骨洞穿出，用 8-0 無創(chuàng)傷縫線縫合神經(jīng)外膜與骨膜固定 4～6 針，可縫合穿出部位骨膜，閉合骨洞，保證神經(jīng)殘端在骨內(nèi)增生，避免殘端神經(jīng)瘤外露。另外 18 例行肌內(nèi)置入( 肌內(nèi)置入組 )，神經(jīng)瘤處理及神經(jīng)游離同骨內(nèi)置入組，在周圍鄰近肌肉順著肌肉纖維剝離形成肌肉盲袋，可行肌肉纖維縫合形成盲袋，將神經(jīng)斷端置入肌肉盲袋內(nèi)，利用纖維外科技術(shù)縫合神經(jīng)外膜與肌纖維固定4～6 針。術(shù)后定期隨訪。采用 SPSS16.0 進行統(tǒng)計，組間比較采用 χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果30 例平均隨訪 25 ( 16～40 ) 個月；骨內(nèi)置入組及肌內(nèi)置入組術(shù)后的早期 ( 術(shù)后 1 年內(nèi) ) 手術(shù)優(yōu)良率分別為 93.75% 和 92.86%，中期 ( 術(shù)后 1～3 年 ) 手術(shù)優(yōu)良率分別為 87.50% 和 57.14%。兩組的優(yōu)良率比較以及骨內(nèi)置入組早、中期的優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )，肌肉內(nèi)置入組早期與中期的優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。結(jié)論利用顯微外科技術(shù)行神經(jīng)斷端雙骨孔骨內(nèi)置入治療痛性神經(jīng)瘤，可以取得中期穩(wěn)定的療效。

神經(jīng)瘤；顯微外科手術(shù)；截肢殘端；治療結(jié)果

痛性神經(jīng)瘤是臨床工作中較為常見但又甚是棘手的一類疾病，此類疼痛常常極大地影響了患者的生活和工作，因此，各國骨科和手外科醫(yī)生也嘗試了各種手術(shù)方式來治療和預(yù)防痛性神經(jīng)瘤，目前常用的治療方法包括：神經(jīng)瘤單純切除、神經(jīng)端端或端側(cè)縫合、肌肉內(nèi)置入、骨內(nèi)置入、腱鞘內(nèi)置入、神經(jīng)殘端帽、自體靜脈橋接神經(jīng)兩中樞端等[1]。但是，對于這些治療的效果評估也存在較大的爭議。多數(shù)臨床醫(yī)生在治療此病時是將痛性神經(jīng)瘤切除后，將神經(jīng)殘端置于骨內(nèi)或肌內(nèi)。2008 年 5 月至2012 年 6 月，我們改良了常規(guī)的骨內(nèi)置入的方法，使用雙骨孔骨內(nèi)置入法治療痛性神經(jīng)瘤，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)分析報告如下。

材料與方法

一、一般資料

本組 37 例中 19 例行神經(jīng)殘端雙骨孔骨內(nèi)置入( 骨內(nèi)置入組 19 例 )，18 例行神經(jīng)殘端肌肉內(nèi)置入( 肌內(nèi)置入組 18 例 )。其中男 25 例，女 12 例，年齡 42～76 歲，平均 57 歲，形成殘端神經(jīng)瘤原因：外傷性截肢 29 例，動脈粥樣硬化性閉塞癥膝上截肢8 例，傷后 1～2 個月出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤。

二、手術(shù)方法

1. 骨內(nèi)置入組：術(shù)中用銳利的刀片將神經(jīng)瘤近端銳性、快速試探性切斷直至神經(jīng)斷端外露正常的神經(jīng)纖維束為止，神經(jīng)斷端要露出大小不等的神經(jīng)束乳頭，在鄰近的骨質(zhì)用 2.5 mm ( 較粗的神經(jīng)可以用 3.2 mm 電鉆 ) 電鉆鉆兩個骨洞，骨洞直徑要大于神經(jīng)主干直徑，兩個骨洞排列可以沿骨干方向也可以垂直骨干方向，兩個骨洞之間用刮匙刮通 ( 穿入骨洞的骨面可以適當(dāng)休整為斜面，盡量減少神經(jīng)主干與骨洞的夾角 )，游離神經(jīng)主干使其神經(jīng)殘端能充分放入骨髓腔內(nèi)，使神經(jīng)斷端從一個骨洞穿入，從另一個骨洞 ( 骨洞沿骨干方向排列時，要從遠端骨洞穿出 ) 穿出，在 4 倍顯微鏡下用 8-0 無創(chuàng)傷縫線利用纖維外科技術(shù)縫合神經(jīng)外膜與骨膜固定4～6 針 ( 兩個骨洞均要縫合固定 )，注意穿入骨洞時不能卡壓神經(jīng)，穿出骨洞時不能外露神經(jīng)纖維，可縫合穿出部位骨膜，閉合骨洞，保證神經(jīng)殘端在骨內(nèi)增生，避免殘端神經(jīng)瘤外露，再次形成殘端痛性神經(jīng)瘤，縫合后活動肢體，神經(jīng)主干無明顯牽拉，增加神經(jīng)張力。

2. 肌內(nèi)置入組：神經(jīng)瘤處理及神經(jīng)游離同骨內(nèi)置入組，在周圍鄰近肌肉順著肌肉纖維剝離形成肌肉盲袋，可行肌肉纖維縫合形成盲袋，將神經(jīng)斷端置入肌肉盲袋內(nèi)，利用纖維外科技術(shù)縫合神經(jīng)外膜與肌纖維固定 4～6 針。手術(shù)結(jié)束后，徹底止血，閉合切口。操作時要盡量減少神經(jīng)斷端機械刺激，避免粗暴地剝離、牽拉和擠壓神經(jīng)，游離、縫合神經(jīng)外膜一定在顯微鏡下輕柔操作。

三、效果評定標(biāo)準(zhǔn)[2-4]

優(yōu)，自發(fā)性疼痛及觸痛均消失；良，自發(fā)性疼痛消失，觸痛明顯減輕；可，自發(fā)性疼痛和觸痛均減輕；差，自發(fā)性疼痛和觸痛均無緩解或加重。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS16.0 進行統(tǒng)計，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后早期，每 2 周隨訪 1 次，術(shù)后 2 個月開始每 2～4 個月隨訪 1 次，判斷肢體殘端麻木、疼痛、飽滿、皮膚彈性、神經(jīng) Tinel 征，殘端皮膚感覺測定及神經(jīng)遠端彩超評估等情況。本組 37 例中，1 例死于急性心肌梗死，失訪 1 例，5 例隨訪不到 1 年；其余 30 例獲有效隨訪，平均隨訪 25 ( 16～40 ) 個月。骨內(nèi)置入組排除 3 例、肌內(nèi)置入組排除 4 例，30 例獲有效隨訪者中，骨內(nèi)置入組 16 例，肌內(nèi)置入組 14 例。

術(shù)后早期 ( 術(shù)后 1 年內(nèi) ) 手術(shù)優(yōu)良率：16 例雙骨孔置入組的病例中有 15 例為優(yōu)或良，優(yōu)良率為93.75%，1 例為差；14 例肌內(nèi)置入組的病例中有13 例根據(jù)效果評定標(biāo)準(zhǔn)判斷為優(yōu)良，優(yōu)良率為92.86%，1 例為差。

術(shù)后中期 ( 術(shù)后 1～3 年 ) 優(yōu)良率：雙骨孔置入組 16 例，14 例為優(yōu)良，優(yōu)良率為 87.50%，1 例為可；肌內(nèi)置入組 14 例，8 例為優(yōu)良，優(yōu)良率為57.14%，5 例為可或差 (表1，2 )。

表1 不同時期不同置入方法的療效比較Tab.1 The comparison of clinical results at different times in different groups

表2 不同置入方法早、中期療效比較Tab.2 The comparison of early and mid-term results in different groups

通過統(tǒng)計分析，可見盡管肌肉內(nèi)置入組的中期療效明顯下降，但骨內(nèi)和肌肉內(nèi)置入兩組之間早期和中期優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )，但是，肌肉內(nèi)置入組的早期和中期優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。提示肌肉內(nèi)置入的方法中期療效的穩(wěn)定性欠佳。

討 論

殘端神經(jīng)瘤實際上是一種神經(jīng)軸突與瘢痕組織雜亂生長而形成的增生性非腫瘤性腫物[5-6]。其相關(guān)的致痛理論包括：神經(jīng)生長因子的作用、外周及中樞致敏、大麻素 CB2 受體、a-平滑肌肌動蛋白、神經(jīng)瘤纖維結(jié)構(gòu)改變等[7-9]。

分析截肢術(shù)后神經(jīng)瘤產(chǎn)生疼痛的主要外部原因為殘端瘢痕組織的壓迫限制了神經(jīng)瘤的生長，而神經(jīng)瘤內(nèi)的神經(jīng)纖維繼續(xù)增生，會進一步加重神經(jīng)殘端的卡壓，形成一個惡性循環(huán)。由此可見，治療殘端痛性神經(jīng)瘤的關(guān)鍵在于如何防止神經(jīng)瘤的形成[10-13]。但由于目前尚無有效的方法來防止神經(jīng)瘤的形成，我們只能從減少痛性神經(jīng)瘤的外部原因著手，來減少其發(fā)生率。

1943 年 Boldrey 就提出可將神經(jīng)末端植于骨內(nèi)避免它再受到觸碰和刺激。此后不少醫(yī)生嘗試將神經(jīng)斷端置于骨髓腔內(nèi)來防治痛性神經(jīng)瘤，術(shù)后早期療效均達到 90% 以上[14-15]。其原因可能是神經(jīng)斷端埋入骨髓腔后，使其不會向四周雜亂無章的生長；同時因神經(jīng)外膜與骨膜粘連而封閉，可阻止癜痕長入，減低神經(jīng)瘤的形成。神經(jīng)斷端在骨髓腔內(nèi)與外界隔斷，起到隔絕傷害性刺激的作用，因而在骨髓腔內(nèi)即使形成小的神經(jīng)瘤也不會引起疼痛[16]。也有諸多學(xué)者嘗試將神經(jīng)殘端埋于肌肉內(nèi)，取得了不錯的近期療效[17-21]。

但是，在我們的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，使用常規(guī)的單孔骨內(nèi)置入時，如果神經(jīng)置入的張力偏高或縫合固定不牢，神經(jīng)殘端極有可能滑出。而神經(jīng)斷端肌肉內(nèi)置入時，如果術(shù)中肌肉盲袋制作較小或較淺，神經(jīng)殘端所形成神經(jīng)瘤就容易再次受到壓迫、刺激，另外，術(shù)后隨著肢體殘端肌肉纖維收縮，牽拉神經(jīng)，神經(jīng)外膜與肌肉纖維之間未形成瘢痕連接，此時神經(jīng)主干張力變化較大，神經(jīng)殘端自肌肉盲袋內(nèi)滑脫，會再次形成痛性殘端神經(jīng)瘤。我們推測這可能是本組病例中肌內(nèi)置入組中期療效顯著降低的主要原因。

所以，我們改良了原來的單孔置入方法，采用雙孔置入法，雖然在術(shù)中操作時稍微繁復(fù)一些，但是，對于神經(jīng)殘端的固定更加可靠，取得的療效也明顯地更加穩(wěn)定。尤其是在手指殘端，其皮下組織少、皮膚活動余地小，瘢痕組織容易壓迫神經(jīng)殘端，且神經(jīng)殘端無法放置在肌肉內(nèi)或其它組織內(nèi)。我們采用切除神經(jīng)瘤后將神經(jīng)殘端雙骨孔置入骨內(nèi)并加以縫合固定的方法可有效地解除殘端痛及復(fù)發(fā)問題，方法簡單，成功率高，且中期臨床療效較穩(wěn)定。

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( 本文編輯：李貴存 )

2014 公濟骨科論壇第一輪會議通知

由上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心、《中華骨科雜志》編輯部聯(lián)合主辦的 2014 公濟骨科論壇將于 2014 年 5 月 23～25 日在上海召開。本次論壇由蔡鄭東、王秋根教授擔(dān)任執(zhí)行主席，將聚焦創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、骨腫瘤外科及骨科護理的熱點問題與新技術(shù)進行重點研討，邀請國內(nèi)外著名專家就相關(guān)內(nèi)容作精彩報告。

本次論壇為國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，注冊參會者可獲得全國繼續(xù)教育學(xué)分。

會議地點：上海市新松江路 650 號，上海市第一人民醫(yī)院南院會議中心

報到時間：5 月 23 日全天

會議時間：5 月 24～25 日

聯(lián)系方式：上海市第一人民醫(yī)院骨科，海寧路 100號，郵編 200080

聯(lián)系人：021-66303654，13817380250 ( 王傳舜 )，13817651474 ( 華瑩奇 )

A retrospective analysis of mid-term results of intraosseous nerve transposition with two osseous holes for painful neuromas

ZHU Hai-bo, XIONG Ge. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo explore the mid-term results of intraosseous nerve transposition with 2 osseous holes for painful neuromas by microsurgery.MethodsThe microsurgery results of 37 patients with painful neuromas who underwent amputation were analyzed retrospectively. The intraosseous nerve transposition with 2 osseous holes was performed in 19 cases, while muscle implantation in 18 cases. In the intraosseous nerve transposition operation, the proximal nerve stump was cut by a sharp blade until the normal nerve fber bundle was exposed. And 2 holes were drilled by an electrodrill on the bone just besides the nerve stump, between which a curet was used. The nerve trunk was freed, so that all the nerve stump was in the marrow cavity. Then the nerve stump was put into 1 osseous hole and taken out from the other hole. The 8-0 atraumatic suture needle was used to suture the epineurium with the periosteum in 4-6 stitches at the frst hole. And the periosteum was closed at the second hole, so that the nerve end was buried inside the bone. In the muscle implantation operation, the processing and freeing of neuromas were similar to that in the intraosseous nerve transposition operation. In the adjacent muscles, the nerve was cut along the muscle fber and buried into the muscle besides the stump. The epineurium was sutured with the muscle in 4-6 stitches by microsurgery. The patients were followed up regularly. The data were analyzed with Statistical Product and Service Solutions ( SPSS ) 16.0. The χ2test was used to compare the results between the 2 different groups. P≤0.05 meant the differences were statistically significant.Results30 patients were followed up for an average period of 25 months ( range; 16-40 months ). The early excellent and good rates of the 2 operations were 93.75% and 92.86% respectively within 1 yearafter the operation, while the mid-term excellent and good rates were 87.50% and 57.14% respectively at 1-3 years after the operation. The differences between the 2 groups were not statistically signifcant ( P＞0.05 ). The differences in the excellent and good rate between the early and mid-term results in the muscle implantation group were statistically signifcant ( P＜0.05 ), while that in the intraosseous nerve transposition group were not statistically signifcant ( P＞0.05 ).ConclusionsThe intraosseous nerve transposition with 2 osseous holes by microsurgery is an effective method in treatment of painful neuromas, with stable mid-term results.

Neuroma; Microsurgery; Amputation stumps; Treatment outcome

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.010

R658.1

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

現(xiàn)在工作單位：山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院骨二科 ( 255400 )

熊革，Email: xiongge@sohu.com

201-01-16 )