胡慶磊，周 煥，楊 揚(yáng)，白素娟

兒童鼾癥與扁桃體、腺樣體大小的相關(guān)性研究

胡慶磊，周 煥，楊 揚(yáng)，白素娟

目的了解上海市普陀區(qū)4～7歲兒童鼾癥患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討扁桃體、腺樣體大小與兒童鼾癥的相關(guān)性。方法以整群抽樣的方法抽取4～7歲4 045例學(xué)生行問(wèn)卷調(diào)查，用隨機(jī)抽樣的方法分別抽取無(wú)或很少打鼾的10例，有頻繁打鼾的42例，行扁桃體、腺樣體檢查和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。結(jié)果結(jié)合問(wèn)卷陽(yáng)性率及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果，估算上海市普陀區(qū)4～7歲兒童鼾癥患病率為3.91%。呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）與年齡、扁桃體大小、A/N比值、BMI偏相關(guān)系數(shù)分別為－0.027、0.168、0.373、－0.075。結(jié)論腺樣體肥大為兒童鼾癥患病主要原因；調(diào)查問(wèn)卷結(jié)合X線片鼻咽側(cè)位像可初步篩選鼾癥患兒。

兒童鼾癥；睡眠呼吸暫停，阻塞性；扁桃體；腺樣體

兒童鼾癥又稱兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS），可影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，致代謝紊亂、血液黏度增加、血壓升高、心臟結(jié)構(gòu)改變，頜面發(fā)育畸形等［1］，早期診斷和治療具有重要意義。兒童OSAHS在學(xué)齡前期高發(fā)，扁桃體和（或）腺樣體肥大成為小兒OSAHS發(fā)病的一個(gè)重要因素。蔡謙等［2］研究表明：在兒童OSAHS的阻塞原因中，扁桃體作用不明顯，腺樣體肥大與OSAHS之間有相關(guān)性，但不是唯一原因；而手術(shù)切除扁桃體（或）腺樣體可顯著改善入睡打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、聽(tīng)力下降等癥狀。目前較多的手術(shù)方式是扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)［3］，而扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)的必要性，扁桃體、腺樣體在OSAHS患兒中對(duì)阻塞和缺氧的具體影響強(qiáng)度尚需進(jìn)一步研究。該研究在對(duì)上海普陀區(qū)4～7歲兒童OSAHS流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，分析扁桃體、腺樣體在兒童OSAHS疾病中的作用，與呼吸暫停低通氣通氣指數(shù)（apneahypopnea index，AHI）、最低動(dòng)脈血氧飽和度（lowest oxygen saturation， LSaO2）的相關(guān)性，為兒童OSAHS早期診斷，早期干預(yù)治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象普陀區(qū)幼兒園及公立小學(xué)一年級(jí)學(xué)生，以班級(jí)為單位整群抽樣：4 045例4～7歲兒童，其中男2 266例，女1 779例。排除殘疾患兒（如聽(tīng)力、視力、語(yǔ)言、智力等殘疾），某些先天性疾病患兒（如Treacher Collins綜合征、Crouson綜合征、Down綜合征等）；所有行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）的兒童家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。

1.2 質(zhì)量控制采用一人一卷的問(wèn)卷形式，均由熟悉兒童情況的家長(zhǎng)填寫(xiě)，間隔2～3個(gè)月隨機(jī)抽取73份回答問(wèn)卷者進(jìn)行重新填寫(xiě)，各部分內(nèi)容的重測(cè)信度均在0.7以上，表明問(wèn)卷有較好信度。

1.3 設(shè)備睡眠監(jiān)測(cè)儀：Tyco HypnoPPT M-103800-00，泰科公司，美國(guó)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 扁桃體大小 扁桃體在舌腭弓和咽腭弓內(nèi)為Ⅰ度，扁桃體超過(guò)腭咽弓但未到達(dá)懸雍垂為Ⅱ度，兩側(cè)扁桃體接近中線或互相接觸為Ⅲ度。

1.4.2 腺樣體大小 根據(jù)鼻咽側(cè)位像的標(biāo)準(zhǔn)投照方式，測(cè)量腺樣體最突出點(diǎn)致顱底骺的垂直距離為腺樣體的厚度，硬腭后端至翼版與顱底突出點(diǎn)間的距離為鼻咽通氣道的寬度，腺樣體的寬度和鼻咽腔的寬度比值（A/N比值）≤0.60為正常范圍，記為Ⅰ度，0.61≤A/N≤0.70為中度肥大，計(jì)為Ⅱ度，A/N≥0.71為病理性肥大，記為Ⅲ度［4］。

1.4.3 OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn) 阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是指睡眠時(shí)口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在；低通氣定義為口鼻氣流信號(hào)峰值降低50%，并伴有3%以上血氧飽和度下降和（或）覺(jué)醒。呼吸事件（呼吸暫停和低通氣）的時(shí)間長(zhǎng)度定義為≥2個(gè)呼吸周期。AHI≥5，同時(shí)伴有LSaO2＜0.92可診斷為OSAHS。OSAHS按AHI分為輕中重三度：輕度（5≤AHI≤10），中度（10＜AHI＜20），重度（AHI≥20）；缺氧嚴(yán)重程度按LSaO2分為輕中重三度：輕度（0.85≤LSaO2≤0.92），中度（0.75≤LSaO2≤0.84），重度（LSaO2＜0.84）［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以±s表示，采用χ2檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。首先對(duì)兒童PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果及OSAHS的患病率進(jìn)行描述性分析，然后將PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果與扁桃體、腺樣體大小進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷發(fā)放及回收以班級(jí)為單位整群抽取普陀區(qū)內(nèi)幼兒園及一年級(jí)學(xué)生，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷6 000份，實(shí)際調(diào)查人數(shù)5 040例，應(yīng)答率為84.0%，有效問(wèn)卷4 045份，回收合格率為80.23%，有打鼾癥狀的991份，占24.5%，其中每周出現(xiàn)2次以上的頻繁打鼾的陽(yáng)性調(diào)查問(wèn)卷有175份，陽(yáng)性率為總調(diào)查問(wèn)卷的4.35%。

隨機(jī)抽取問(wèn)卷中無(wú)打鼾或輕微打鼾癥狀兒童80例及有頻繁打鼾（每周＞2次）的80例，擬進(jìn)行PSG檢查。由于不愿意參與、監(jiān)測(cè)時(shí)導(dǎo)線脫落等原因，實(shí)際成功實(shí)施PSG檢查的有52例（無(wú)打鼾或輕微打鼾癥狀者10例，頻繁打鼾者42例），男37例，女15例，其中問(wèn)卷中無(wú)打鼾或輕微打鼾癥狀者10例，在PSG檢查中未發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性病例；問(wèn)卷中有頻繁打鼾的42例經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)證實(shí)有OSAHS的有38例，OSAHS按AHI分為輕中重三度：輕度21例，中度10例，重度7例，問(wèn)卷篩查敏感性0.90，特異性0.71，據(jù)此可初步計(jì)算普陀區(qū)小兒鼾癥的患病率為3.91%。

2.2 OSAHS患病率與扁桃體大小、腺樣體大小分度的相關(guān)性在52例行PSG監(jiān)測(cè)的兒童中，年齡（5.73±1.17）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）（18.11±2.61）kg/m2；扁桃體Ⅰ度12例，扁桃體Ⅱ度31例，扁桃體Ⅲ度9例；扁桃體各組間AHI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腺樣體Ⅰ度11例，腺樣體Ⅱ度17例，腺樣體Ⅲ度24例，腺樣體各組間AHI指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝3.533，P＜0.05），腺樣體Ⅰ度與Ⅱ度、Ⅰ度與Ⅲ度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），Ⅱ度與Ⅲ度間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 扁桃體大小與OSAHS患病率

表2 腺樣體大小與OSAHS患病率

2.3 A/N比值診斷OSAHS的界值以不同A/N比值為界值繪制ROC曲線，曲線下面積為0.864，（95%CI：0.711～0.981）。如以A/N比值0.63作為診斷OSAHS界值，則A/N比值預(yù)測(cè)OSAHS的敏感度為0.868，特異度為0.714。見(jiàn)圖1。

圖1 以A/N比值為界值的ROC曲線

2.4 年齡、BMI、扁桃體大小、腺樣體大小與AHI、LSaO2的相關(guān)性綜合年齡、BMI后，扁桃體大小與AHI偏相關(guān)系數(shù)（r＝0.168），腺樣體大小與AHI偏相關(guān)系數(shù)（r＝0.373），扁桃體、腺樣體（扁腺體）大小與AHI復(fù)相關(guān)系數(shù)（r＝0.551）。AHI與年齡、BMI、扁桃體大小相關(guān)性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與腺樣體大小相關(guān)性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），LSaO2與腺樣體大小呈負(fù)相關(guān)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3、4。

表3 AHI與年齡、BMI、扁桃體大小、腺樣體大小偏相關(guān)系數(shù)（±s）

表3 AHI與年齡、BMI、扁桃體大小、腺樣體大小偏相關(guān)系數(shù)（±s）

項(xiàng)目數(shù)值P值與AHI 偏相關(guān)系數(shù)年齡（歲）5.73±1.17＞0.05－0.027扁桃體（度）1.94±0.64＞0.050.168腺樣體（A/N比值）0.71±0.11＜0.010.373 BMI（kg/m2）18.11±2.61＞0.05－0.075

表4 AHI、LSaO2與扁桃體大小、腺樣體大小相關(guān)性

3 討論

本研究中無(wú)打鼾癥狀或輕微打鼾的10例兒童中，扁腺體肥大的僅有1例；扁腺體均無(wú)肥大的9例中，未發(fā)現(xiàn)OSAHS患兒；扁桃體或腺樣體肥大（Ⅱ度及以上）的43例兒童中，OSAHS患兒有38例（88.4%），說(shuō)明扁桃體、腺樣體肥大成為兒童OSAHS發(fā)病的一個(gè)重要因素。扁桃體和（或）腺樣體切除術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查PSG：AHI、夜間血氧飽和度低于0.90的時(shí)間所占睡眠時(shí)間的百分比、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間較術(shù)前有明顯改善，說(shuō)明手術(shù)切除肥大的扁桃體和（或）腺樣體可治療兒童OSAHS［3］。

Brooks et al［6］以腺樣體最肥厚處至枕骨基底部距離與腮骨鼻棘至蝶骨枕骨連接處前下緣距離之比來(lái)表示腺樣體相對(duì)大小，結(jié)果發(fā)現(xiàn)比值＞0.64的兒童患有OSAHS。本研究中腺樣體大?。ˋ/N比值）與AHI呈正相關(guān)，相關(guān)度較高，且腺樣體各組間AHI指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以A/N比值≥0.63作為診斷OSAHS界值，敏感度為0.868，特異度為0.714，與Brooks et al［6］研究結(jié)果類似，說(shuō)明X線片鼻咽側(cè)位像A/N比值可用于診斷OSAHS。

Li et al［7］研究指出：臨床檢查扁桃體大小與AHI無(wú)關(guān)，但扁桃體與咽腔比值（TP）與AHI相關(guān)聯(lián)，用TP值＞0.479預(yù)測(cè)中重度OSAHS（AHI＞10）其敏感性和特異性分別為95.8%和81.8%。本研究采用臨床觀察的扁桃體大小分度與AHI進(jìn)行分析，相關(guān)度較低，且扁桃體各分組間AHI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能的原因如下：病例數(shù)較少，結(jié)果受個(gè)別病例數(shù)值影響較大，進(jìn)一步增大調(diào)查的樣本量可能得出不同的結(jié)果；臨床觀察的扁桃體II度跨度范圍較大，不夠精確，若采用測(cè)量扁桃體與TP的方法能較精確的衡量扁桃體的大小，可能得出TP值與AHI指數(shù)相關(guān)程度較高的結(jié)果，但該度量方法較復(fù)雜，臨床實(shí)際操作中不易實(shí)施。

兒童OSAHS的發(fā)病高峰期在2～8歲間，與該時(shí)期兒童的扁桃體和腺樣體增生處于高峰期相符，5～6歲時(shí)扁桃體和腺樣體的體積最大，此后逐漸縮小，其變化與年齡、身高、體重?zé)o相關(guān)性?，F(xiàn)代免疫學(xué)揭示［8］：在7～8歲以前扁桃體對(duì)機(jī)體的免疫防御是必不可少的，幼年期扁桃體肥大是正?，F(xiàn)象，很可能是免疫活動(dòng)的指標(biāo)，所以對(duì)8歲以下的兒童切除扁桃體必須十分慎重，不可一概盲目切除扁桃體。在研究中，較多遇到的是PSG監(jiān)測(cè)的依從性問(wèn)題，尤其是正常兒童，家長(zhǎng)與兒童均不愿配合PSG監(jiān)測(cè)，擬行80例正常兒童對(duì)比，能夠配合完成的僅有28例，睡眠時(shí)間＞5h且無(wú)口鼻氣流、血氧脫落的完整病例10例，成功率僅有12.5%；擬對(duì)有頻繁打鼾的80例兒童行PSG監(jiān)測(cè)，能夠配合完成且數(shù)據(jù)較完整的僅有42例，可能因?yàn)閮和归g睡眠易反復(fù)翻身，多動(dòng)，口鼻氣流和血氧監(jiān)測(cè)容易脫落，導(dǎo)致有效監(jiān)測(cè)時(shí)間不足，不能準(zhǔn)確診斷。

鑒于OSAHS對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的嚴(yán)重影響，早期對(duì)其診斷和治療具有重要意義，而兒童對(duì)PSG監(jiān)測(cè)依從性較差，難以做出明確診斷及病情評(píng)估，盲目進(jìn)行扁桃體及腺樣體切除則可能導(dǎo)致其免疫功能的下降，就需要一種比較簡(jiǎn)便合理的篩查方式確定可疑病例。本研究表明，有頻繁打鼾癥狀且A/N≥0.63的患兒，可認(rèn)為高度疑似OSAHS，通過(guò)PSG明確阻塞及缺氧嚴(yán)重程度，必要時(shí)行腺樣體和（或）扁桃體切除術(shù)；臨床觀察的扁桃體大小不可作為OSAHS診斷及手術(shù)切除扁桃體的依據(jù)。

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A study on the correlation between children snoring with tonsil and adenoid

Hu Qinglei，Zhou Huan，Yang Yang，et al
（Dept of Otorhinolarngology，The People′s Hospital of Shanghai Putuo District，Shanghai 200060）

ObjectiveTo study the prevalence and risk factors of children aged 4～7 with snoring，and to explore the correlation between children snoring with tonsil and adenoidhypertrophy size.MethodsTo the class as a unit，4 045 students aged 4～7 were cluster sampled and filled out the questionnaire，then randomly selected 10 of them with non snoring or slight snoring，42 of them with frequent snoring，checked their tonsil，shooted nasopharyngeal lateral film and lined polysomnography（PSG）.ResultsReference the positive rate of questionnaire and polysomnography results，the prevalence of children with snoring aged 4～7 years in Putuo District of Shanghai was 3.91%.Among the selected children，the partial correlation coefficients between AHI and age，tonsil size，A/N ratio，BMI respectively were－0.027，0.168，0.373，－0.075.ConclusionAdenoidhypertrophy is the main reason of children snoring，and the questionnaire and X-ray nasopharyngeal lateral film shooting can be used for initial screening of children with snoring suspected cases.

clildren snoring；sleep apnea，obstructive；tonsil；adenoid

R 76

A

1000－1492（2014）04－0530－04

2013－10－28接收

上海市普陀區(qū)自主創(chuàng)新基金資助（編號(hào)：PTKW08-C04）作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)上海普陀臨床學(xué)院，上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200060

胡慶磊，男，碩士研究生；白素娟，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：baisujuan32＠sohu.com