王 龍，劉 寒，周 霞，孫中武

皮質(zhì)下缺血性血管病患者神經(jīng)精神癥狀臨床特征

王 龍，劉 寒，周 霞，孫中武

目的探討皮質(zhì)下缺血性血管?。⊿IVD）患者神經(jīng)精神癥狀（NPS）的臨床特征。方法采用中文版神經(jīng)精神科問卷（CNPI）對50例正常健康老年人（NC）、101例SIVD患者［51例皮質(zhì)下血管性輕度認(rèn)知功能損害（SVMCI）及50例皮質(zhì)下血管性癡呆（SVaD）患者］進(jìn)行評定，比較各組間NPS的特征以及SVMCI和SVaD組之間NPS的發(fā)生率。結(jié)果3組間CNPI總分有顯著性差異，SVMCI組CNPI得分顯著高于NC組且低于SVaD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。SVaD組與NC組比較在激越、心境惡劣、焦慮、情感淡漠、易激惹、睡眠行為及進(jìn)食障礙等癥狀得分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；SVMCI組與NC組比較在激越、情感淡漠、易激惹癥狀得分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從NPS發(fā)生率來看，SVaD組情感淡漠、睡眠行為、心境惡劣、進(jìn)食障礙、異常行為發(fā)生率均顯著高于SVMCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論NPS是SIVD患者常見的臨床癥狀；情感淡漠等癥狀是SIVD患者特征性的NPS表現(xiàn)，且隨著認(rèn)知損害的加重而愈加明顯。

皮質(zhì)下缺血性血管??；輕度認(rèn)知功能損害；血管性癡呆；神經(jīng)精神癥狀

皮質(zhì)下缺血性血管?。╯ubcortical ischemic vascular disease，SIVD）主要是指由顱內(nèi)小血管病變，如多發(fā)腔隙性腦梗死和（或）廣泛的腦白質(zhì)脫髓鞘引起的以輕度認(rèn)知功能損害或癡呆為主要表現(xiàn)的一組疾病。按認(rèn)知功能損害程度可分為皮質(zhì)下血管性輕度認(rèn)知功能損害（subcortical vascular mild cognitive impairment，SVMCI）和皮質(zhì)下血管性癡呆（subcortical vascular dementia，SVaD）［1］。神經(jīng)精神癥狀（neuropsychiatric syndromes，NPS）是一組與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的行為和精神癥狀，包括抑郁、焦慮、情感淡漠、幻覺、妄想、異常行為等，既往研究［2－4］表明NPS是各種類型癡呆和輕度認(rèn)知損害患者常見的臨床癥狀。該研究主要探討SIVD患者NPS的臨床特征。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2012年10月～2013年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院的101例SIVD患者，其中SVMCI組51例，SVaD組50例。50例正常對照（normal control，NC）來自門診及健康體檢的認(rèn)知正常的老年人。入選對象均進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢、常規(guī)實驗室檢查以及頭顱MRI檢查。該研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.1.1 SVaD診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Román et al［5］提出的SIVD診斷標(biāo)準(zhǔn)加以修訂：①符合DSM-Ⅳ有關(guān)血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating，CDR）評分1～2分；②存在與皮質(zhì)下小血管病相符的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如輕偏癱、中樞性面癱、Babinski征、感覺障礙、構(gòu)音障礙、步態(tài)障礙、錐體外系征候等；③頭顱MRI提示多發(fā)性腔隙性腦梗死（皮質(zhì)下≥5個）和（或）廣泛的腦室旁及腦深部白質(zhì)脫髓鞘（點片狀病灶＞10 mm，融合病灶＞25 mm），排除腦出血、急性期腦梗死、腫瘤、腦外傷、正常顱壓腦積水等。

1.1.2 SVMCI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考Petersen et al［6］提出的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)加以修訂：①有主觀的認(rèn)知功能損害，并經(jīng)其家屬或陪護(hù)證實；②客觀認(rèn)知評價提示存在輕度認(rèn)知功能損害，不符合DSM-IV血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，CDR評分0.5分；③基本的日常生活能力保留；④存在與SVaD相同的皮質(zhì)下小血管病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征以及神經(jīng)影像學(xué)改變。

1.1.3 NC診斷標(biāo)準(zhǔn) ①無神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病或病史，無可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的其他疾?。虎跓o認(rèn)知障礙主訴，總體認(rèn)知功能正常范圍，CDR 0分；③頭顱MRI正?；騼H有少量腔隙性腦梗死（皮質(zhì)下＜5個）、腦室旁或腦深部點狀白質(zhì)脫髓鞘（＜10 mm），不符合SIVD患者頭顱MRI表現(xiàn)。

1.2 研究方法①神經(jīng)心理學(xué)測試：采用簡明精神狀態(tài)量表（mini mental state examination，MMSE）、CDR評價總體認(rèn)知功能和損害程度。②NPS評價方法：采用中文版神經(jīng)精神科問卷（Chinese version of the neuropsychiatric inventory，CNPI）評價NPS，CNPI的同質(zhì)性信度和重測信度較高（cronbach α信度系數(shù)0.69，重測相關(guān)系數(shù)0.66～0.98），內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度較好［7］。CNPI由12個精神行為領(lǐng)域構(gòu)成，包括妄想、幻覺、激越、心境惡劣、焦慮、欣快、情感淡漠、脫抑制、易激惹、異常行為、睡眠行為及進(jìn)食障礙，每項癥狀按照頻度（0～4分）和嚴(yán)重程度（0～3分）評分，二者的乘積即為該條目的得分（0～12分），12個條目得分之和為CNPI的最終得分（0～144分），單項癥狀得分≥1分即認(rèn)為患者有此項癥狀。量表由熟悉患者情況的親屬或照料者完成（至少1周與患者會面1次），根據(jù)指導(dǎo)語對患者近4周的情況做出評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，定量資料以±s表示。采用單因素方差分析，兩兩間比較采用LSD法和Tamhane’s法，分類變量采用χ2檢驗，定量資料相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 3組間一般情況比較3組間性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，SVaD組與SVMCI組和NC組在年齡上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），SVaD組與NC組相比在教育年限上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3組間MMSE評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。將年齡和教育程度與CNPI得分行Pearson相關(guān)性分析，3組在年齡、教育程度與CNPI總得分及各單項分間無顯著相關(guān)性。

表1 各組間一般情況比較（±s）

表1 各組間一般情況比較（±s）

與NC組比較：*P＜0.05；與SVMCI組比較：＃P＜0.05

項目NC組（n＝50）SVMCI組（n＝51）SVaD組（n＝50）檢驗值P值性別（男/女）30/2028/2331/19χ2＝0.560.756年齡（歲）69.88±5.2771.43±6.6174.24±6.34*＃F＝6.550.002教育年限（年）11.06±3.759.71±3.629.12±3.36*F＝3.880.023 MMSE27.98±1.2025.16±1.68*17.58±4.66*＃F ＝167.89＜0.001

2.2 3組間CNPI總分及各單項分比較3組間CNPI總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），除妄想、幻覺、欣快、脫抑制外，3組間各單項分均值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)LSD和Tamhane’s檢驗后，SVaD組與NC組比較在激越、心境惡劣、焦慮、情感淡漠、易激惹、睡眠行為及進(jìn)食障礙得分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），SVaD組與SVMCI組比較在心境惡劣、情感淡漠、睡眠行為得分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），SVMCI組與NC組比較在激越、情感淡漠、易激惹方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 SVMCI與SVaD間NPS發(fā)生率比較SVMCI組與SVaD組NPS分布具有差異性，SVMCI組易激惹（41.2%）、情感淡漠（39.2%）、焦慮（35.3%）、睡眠行為（23.5%）等癥狀較為常見，而SVaD組情感淡漠（72%）、睡眠行為（52%）、焦慮（46%）、心境惡劣（36%）最常見，兩組間癥狀發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗后，心境惡劣、情感淡漠、異常行為、睡眠行為、進(jìn)食障礙在SVaD組發(fā)生率明顯高于SVMCI組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 3組間CNPI總分及各單項分比較（±s）

表2 3組間CNPI總分及各單項分比較（±s）

與NC組比較：*P＜0.05；與SVMCI組比較：＃P＜0.05

項目NC組（n＝50）SVMCI組（n＝51）SVaD組（n＝50）F值P值妄想0.00±0.000.04±0.200.44±1.792.780.065幻覺0.00±0.000.10±0.570.50±1.922.640.075激越0.02±0.140.29±0.67*1.14±2.78*6.260.002心境惡劣0.06±0.240.33±0.891.28±2.37*＃9.60＜0.001焦慮0.48±1.150.82±1.351.62±2.69*4.970.008欣快0.02±0.140.08±0.440.34±1.521.740.180情感淡漠0.08±0.341.27±2.18*3.78±3.81*＃27.60＜0.001脫抑制0.02±0.140.06±0.240.44±2.101.820.166易激惹0.18±0.441.02±1.521.28±2.84*4.700.010異常行為0.00±0.000.00±0.000.82±2.515.380.006睡眠行為0.22±0.710.53±1.332.10±3.22*＃12.08＜0.001進(jìn)食障礙0.00±0.000.14±0.600.66±1.79*5.130.007 CNPI總分1.10±1.664.69±4.81*14.30±15.45*＃26.58＜0.001

表3 SVMCI與SVaD組間NPS發(fā)生率比較

3 討論

本研究結(jié)果表明，SVMCI組CNPI總得分顯著高于NC組但低于SVaD組，隨著總體認(rèn)知水平的下降，CNPI得分呈顯著增高趨勢。Chiu et al［8］比較血管性認(rèn)知功能損害非癡呆（vascular cognitive impairment not dementia，VCIND）患者與血管性癡呆（vascular dementia，VaD）患者的NPS分布情況，結(jié)果表明VCIND患者在NPS總分及多數(shù)單項分方面顯著低于VaD患者。Chin et al［9］采用神經(jīng)精神科問卷（neuropsychiatric inventory，NPI）首次報道SVMCI患者NPS的臨床分布特征，并與SVaD患者NPS結(jié)果比較，結(jié)果也表明SVMCI患者的NPI總得分介于正常對照與SVaD之間，但是其研究樣本量較小，且未比較各組間NPS的發(fā)生率。從以上研究可以看出，在NPS層面上認(rèn)知正常老年人群與SVaD之間確實存在一種過渡狀態(tài)，即SVMCI。

從各組NPS發(fā)生率來看，SVMCI與SVaD組間NPS分布具有一定差異性，SVMCI組易激惹（41.2%）、情感淡漠（39.2%）、焦慮（35.3%）、睡眠行為（23.5%）等癥狀較常見，而SVaD組則是情感淡漠（72%）、睡眠行為（52%）、焦慮（46%）、心境惡劣（36%）最常見。隨著SVMCI向SVaD進(jìn)展，情感淡漠、睡眠行為、心境惡劣、進(jìn)食障礙、異常行為發(fā)生率在SVaD組顯著增加。對各組間NPS單項癥狀得分比較時發(fā)現(xiàn)情感淡漠在SVMCI組和SVaD組中均具有最高單項平均分，而從各單項癥狀發(fā)生率來看，情感淡漠在兩組間發(fā)生率也明顯高于其他癥狀。因此，情感淡漠等癥狀可能是SIVD患者NPS特征性的表現(xiàn)，不僅表現(xiàn)在SVMCI階段，在SVaD階段表現(xiàn)更加明顯。Fuh et al［10］報道情感淡漠、睡眠行為、心境惡劣是SVaD患者最常出現(xiàn)的NPS；Staekenborg et al［11］和Chin et al［9］研究結(jié)果也表明情感淡漠在SVaD患者NPI評分中具有最高的得分。

情感淡漠的發(fā)生被認(rèn)為與產(chǎn)生和控制目標(biāo)導(dǎo)向行為的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受損有關(guān)，這些神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)涉及前額葉皮質(zhì)至基底節(jié)區(qū)、丘腦及邊緣系統(tǒng)間的復(fù)雜神經(jīng)聯(lián)系［12］。Marshall et al［13］采用正電子發(fā)射斷層成像（PET）技術(shù)探討阿爾茲海默?。ˋD）患者中情感淡漠癥狀與各腦區(qū)代謝間的關(guān)系，結(jié)果顯示AD患者情感淡漠癥狀與雙側(cè)前扣帶回、眶額葉及丘腦的代謝減低密切相關(guān)。Kim et al［14］采用彌散張量成像（DTI）技術(shù)對情感淡漠患者腦白質(zhì)纖維完整性進(jìn)行研究，結(jié)果表明前扣帶回白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)完整性的破壞與情感淡漠的產(chǎn)出密切相關(guān)。這些研究結(jié)果表明前額葉皮質(zhì)至基底節(jié)區(qū)、邊緣系統(tǒng)環(huán)路的損害可導(dǎo)致情感淡漠癥狀。而SIVD患者主要是顱內(nèi)小血管病病變（包括多發(fā)性腔隙性梗死和廣泛的白質(zhì)脫髓鞘），因此基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死及皮層下腦白質(zhì)的彌漫性損害阻斷了皮層至基底節(jié)區(qū)、丘腦以及邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)纖維聯(lián)系，從而導(dǎo)致情感淡漠癥狀的出現(xiàn)。

［1］ Moorhouse P，Rockwood K.Vascular cognitive impairment：current concepts and clinical developments［J］.Lancet Neurol，2008，7（3）：246－55.

［2］ Zhang M，Wang H，Li T，et al.Prevalence of neuropsychiatric symptoms across the declining memory continuum：a observational study in a memory clinic setting［J］.Dement Geriatr Cogn Dis Ex-tra，2012，2（5）：200－8.

［3］ Haibo X，Shifu X，Pin N T，et al.Prevalence and severity of behavioral and psychological symptoms of dementia（BPSD）in community dwelling Chinese：findings from the Shanghai three districts study［J］.Aging Ment Health，2013，17（6）：748－52.

［4］ Selbaek G，Engedal K，Bergh S.The prevalence and course of neuropsychiatric symptoms in nursinghome patients with dementia：a systematic review［J］.J Am Med Dir Assoc，2013，14（3）：161－9.

［5］ Román G C，Erkinjuntti T，Wallin A，et al.Subcortical ischaemic vascular dementia［J］.Lancet Neurol，2002，1（7）：426－36.

［6］ Petersen R C，Smith G E，Waring S C，et al.Mild cognitive impairment：clinical characterization and outcome［J］.Arch Neurol，1999，56（3）：303－8.

［7］ 王 濤，肖世富，方貽儒，等.神經(jīng)精神癥狀問卷中文版的信度和效度［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010，19（5）：469－71.

［8］ Chiu P Y，Liu C H，Tsai C H.Neuropsychiatric manifestations in vascular cognitive impairment patients with and without dementia［J］.Acta Neurol Taiwan，2007，16（2）：86－91.

［9］ Chin J，Seo S W，Kim S H，et al.Neurobehavioral dysfunction in patients with subcortical vascular mild cognitive impairment andsubcortical vascular dementia［J］.Clin Neuropsychol，2012，26（2）：224－38.

［10］Fuh J L，Wang S J，Cummings J L.Neuropsychiatric profiles in patients with Alzheimer′s disease and vascular dementia［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76（10）：1337－41.

［11］Staekenborg S S，Su T，van Straaten E C，et al.Behavioural and psychological symptoms in vascular dementia：differences between small-and large-vessel disease［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81（5）：547－51.

［12］Levy R，Dubois B.Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortex-basal ganglia circuits［J］.Cereb Cortex，2006，16（7）：916－28.

［13］Marshall G A，Monserratt L，Harwood D，et al.Positron emission tomography metabolic correlates of apathy in Alzheimer disease［J］.Arch Neurol，2007，64（7）：1015－20.

［14］Kim J W，Lee D Y，Choo I H，et al.Microstructural alteration of the anterior cingulum is associated with apathy in Alzheimer disease［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2011，19（7）：644－53.

Clinical features of neuropsychiatric symptoms in patients with subcortical ischemic vascular disease

Wang Long，Liu Han，Zhou Xia，et al
（Dept of Neurology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

ObjectiveTo investigate the clinical features of neuropsychiatric symptoms in patients with subcortical ischemic vascular disease.Methods50 normal controls（NC），51 subcortical vascular mild cognitive impairment（SVMCI）patients and 50 subcortical vascular dementia（SVaD）patients were enrolled in this study.All the subjects underwent neuropsychiatric test using the Chinese version of the neuropsychiatric inventory（CNPI）.The characteristics of NPS were compared among the three groups.ResultsThe total scores of CNPI were significantly different among the three groups（P＜0.01）.The total scores of CNPS in SVMCI group werehigher than those in NC group and lower in SVaD group.Post-hoc analysis reveals that sub-items scores like agitation/aggression，depression，anxiety，apathy，irritability，nighttime behavior and appetite/eating were significantlyhigher in SVaD group than those in NC group（P＜0.05）.Also，the scores of agitation/aggression，apathy，irritability in SVMCI group were significantlyhigher than those in NC group（P＜0.05）.Compare the prevalence of NPS among the groups，the prevalence of apathy，night time behavior，depression，aberrant motor behavior and appetite/eating in SVaD group were significantly greater than SVMCI group（P＜0.05）.ConclusionOur study reveals that NPS are very common in patients with SIVD.Symptoms such as apathy are the characteristics of NPS in SIVD patients，as cognitive impairment aggravating，and the performance is particularly prominent.

subcortical ischemic vascular disease；mild cognitive impairment；vascular dementia；neuropsychiatric syndromes

R 743

A

1000－1492（2014）04－0519－04

2013－12－05接收

安徽省教育廳自然科學(xué)基金重點項目（編號：KJ2011A170）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230022

王 龍，男，碩士研究生；孫中武，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：sunzhwu＠hotmail.com