夏祥慧　韓丹鳳

[提要] 分析我國(guó)醫(yī)院用藥失誤現(xiàn)狀，借鑒國(guó)外用藥經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)監(jiān)測(cè)和減少用藥失誤的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；用藥經(jīng)驗(yàn)；管理

中圖分類號(hào)：R969 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

原標(biāo)題：借鑒國(guó)內(nèi)外用藥經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)醫(yī)學(xué)生合理用藥

收錄日期：2013年10月25日

在藥物的使用方面，只要有一個(gè)細(xì)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤就會(huì)引發(fā)藥物不正當(dāng)使用，會(huì)導(dǎo)致病人、醫(yī)院甚至社會(huì)的虧損。本文通過(guò)總結(jié)世界各國(guó)以往藥物濫用的情況，研究討論全球?qū)λ幬锊徽?dāng)使用的處理方針，來(lái)改善我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的經(jīng)營(yíng)模式。從而促進(jìn)我國(guó)在藥物使用上得到合理改善和持續(xù)優(yōu)化，使醫(yī)藥更完美地發(fā)揮其藥理作用，更好地服務(wù)人們。

一、世界各國(guó)藥物不恰當(dāng)使用狀況及潛在問(wèn)題

（一）國(guó)外不恰當(dāng)使用藥物狀況。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究表明，由于不正當(dāng)使用藥物造成的醫(yī)療事故會(huì)超過(guò)車禍、乳腺癌、艾滋病和工傷事故。研究美國(guó)幾百年的藥物使用情況，臨床結(jié)果顯示0.45%的醫(yī)囑是不正確的，社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)中的藥物發(fā)放不當(dāng)率為3.8%～10%；每年約有301～1，368億美元的費(fèi)用虧損是由藥源性疾病及死亡引起；據(jù)估計(jì)每年約4.4萬(wàn)～9.8萬(wàn)死于藥物不恰當(dāng)使用，其總體帶來(lái)費(fèi)用虧損120億美元（1996）?！睹绹?guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）報(bào)道稱，對(duì)于美國(guó)1996～2006年間四個(gè)重要電子數(shù)據(jù)庫(kù)中153份報(bào)告，按Meta分析標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院病人ADR（藥物不良反應(yīng)）發(fā)生率進(jìn)行計(jì)算，得到39份科學(xué)前沿性的研究報(bào)告；嚴(yán)重ADR和導(dǎo)致死亡的ADR發(fā)生率分別為6.7%和0.32%。例如2004年，住院病人中有2，216，000例出現(xiàn)嚴(yán)重ADR，導(dǎo)致死亡的有106，000例，按10.6萬(wàn)例的均值計(jì)算，其僅排在癌癥、心臟病與中風(fēng)之后，排在美國(guó)人口死亡原因第四名，約為美國(guó)人口的1/2200。最新研究估算美國(guó)約有7，000例～140，000例死于ADR，在住院病人中發(fā)病率為0%～2.3%。美國(guó)對(duì)住院病人的藥物使用狀況進(jìn)行調(diào)查，其結(jié)果表明，5次使用藥物就有1次是不正確的。根據(jù)2005年英國(guó)資料顯示，之前的十年期間，每年ADR導(dǎo)致的死亡率都在持續(xù)增長(zhǎng)。

（二）現(xiàn)階段我國(guó)不合理使用藥物的情況。藥物濫用在我國(guó)形勢(shì)也非常嚴(yán)峻，12%～32%的人濫用藥物，美國(guó)曾發(fā)表評(píng)估每個(gè)國(guó)家約有1/2200社會(huì)人口因藥物濫用而死亡。若依上所述，我國(guó)將有50多萬(wàn)的人死于藥物濫用。衛(wèi)生部門證據(jù)表明，70%的國(guó)民死于腦血管病、癌癥、心臟病以及呼吸系統(tǒng)疾病。高血壓為其主要病因，但長(zhǎng)久看來(lái)，卻只有5%的人能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)治療，使血壓有效控制，其他大部分均不能達(dá)標(biāo)，得不到長(zhǎng)期有效的治療。在武漢的9所醫(yī)院的200名去世患者的藥物使用資料調(diào)查顯示，住院患者的0.22%以及住院去世人數(shù)的11%與藥物有關(guān)，而誤診、漏診、違背禁忌癥、慎用癥、過(guò)快的注射和監(jiān)測(cè)有誤也是藥物濫用的主要方面。

粗略的統(tǒng)計(jì)一下，我國(guó)有不少于500萬(wàn)人因?yàn)锳DR來(lái)醫(yī)院就醫(yī)，其中死于ADR的人數(shù)約為19.2萬(wàn)人。20世紀(jì)，市場(chǎng)已將100多個(gè)藥物下架，都是由于其導(dǎo)致了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，而近20年廢除的藥品約占其中的70%。

在北京、武漢、重慶、廣州的20家醫(yī)院中，檢測(cè)了治療兒童水樣腹瀉的藥品，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心表明，只有5.4%的人的用藥符合藥品使用規(guī)定。

抗生素的品種最多也是濫用最普遍的藥，我國(guó)6，000萬(wàn)的殘疾人中，2，000萬(wàn)為聽力殘疾，而由鏈霉素，卡那霉素，慶大霉素用藥不良而引起的約為60%～80%，肺部感染是導(dǎo)致我國(guó)呼吸系統(tǒng)疾病死亡的主要原因，抗生素是主要的治療藥物，但只有不到50%的人得到了合理的用藥，由抗生素使用不規(guī)范對(duì)社會(huì)造成了達(dá)百億元的經(jīng)濟(jì)虧損。

根據(jù)中國(guó)慎用抗生素聯(lián)盟的報(bào)告表明，細(xì)菌耐藥在我國(guó)已極其嚴(yán)重。已有細(xì)菌的耐藥性居于世界的首位，但人們對(duì)這些危害還沒有深刻意識(shí)，抗生素廣泛不良使用造成全國(guó)每年1萬(wàn)人死亡。鎮(zhèn)靜劑、皮質(zhì)激素、止痛劑的不正當(dāng)利用引起藥物依賴的人數(shù)逐日上升。

二、用藥失誤的原因

我國(guó)常見的藥物不規(guī)范使用問(wèn)題有：適應(yīng)癥不清晰、藥物禁忌、用量多少、療程長(zhǎng)短、用藥的復(fù)方和類型過(guò)多；用藥不考慮成本；隨訪與按照醫(yī)囑不良；抗感染藥合理應(yīng)用率沒有達(dá)到50%；解熱鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)癥不符，療程過(guò)久，有的病人低熱或退熱后仍繼續(xù)用藥的現(xiàn)象廣泛存在；激素適應(yīng)癥過(guò)廣，不合理應(yīng)用于抗感染、類風(fēng)濕、腎炎，出現(xiàn)較多不良反應(yīng)；合理使用抗癌藥物的也很少；不合理應(yīng)用抗高血壓藥物，不合理輸液及應(yīng)用注射劑和用配伍禁忌者多（10%～30%）；開中藥處方者對(duì)中醫(yī)了解少，中西藥合用不恰當(dāng)，藥物類型雜亂。（表1）

三、國(guó)外藥物使用前沿經(jīng)驗(yàn)

國(guó)外在用藥使用方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于我國(guó)：（1）構(gòu)建有效機(jī)制達(dá)到利益制約。重點(diǎn)處理過(guò)分利用和不正確利用的問(wèn)題；（2）構(gòu)建適宜的用藥標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，以考察估量，并向大眾公示。為大眾供應(yīng)充足的質(zhì)量方面的資料，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高；（3）建立《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》，專家依照現(xiàn)有的知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合研究報(bào)告，對(duì)健康問(wèn)題給予治療指導(dǎo)；（4）信息的數(shù)字化、自動(dòng)化。自20世紀(jì)七十年代起，美國(guó)就引進(jìn)了計(jì)算機(jī)技術(shù)，研發(fā)了針對(duì)藥方或醫(yī)囑判斷的有效藥物使用系統(tǒng)，可以迅速地觀察用藥劑量和醫(yī)生用藥情況的有效性，并迅速地將觀察結(jié)果反饋給醫(yī)生。研究報(bào)告表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了這種系統(tǒng)后，藥物不正確使用（劑量不正確除外）的概率比之前下降了81%，住院的人均天數(shù)減少0.89天，經(jīng)費(fèi)減少了12.7%，現(xiàn)在像美國(guó)之類的發(fā)達(dá)國(guó)家超過(guò)90%的醫(yī)院投入了對(duì)此類系統(tǒng)的應(yīng)用。

四、為我國(guó)帶來(lái)的啟發(fā)

前提：加強(qiáng)用藥規(guī)范。創(chuàng)建一套為促進(jìn)、宣揚(yáng)、應(yīng)用和修訂國(guó)家（或?qū)？漆t(yī)院）的方案來(lái)規(guī)范治療；以選擇治療為基礎(chǔ)，創(chuàng)建更全面的基本用藥目錄（或臨床用藥目錄）方案；醫(yī)院有必要?jiǎng)?chuàng)建有特征性的藥物和治療學(xué)委員會(huì)，并嚴(yán)格規(guī)范監(jiān)察增強(qiáng)正當(dāng)用藥責(zé)任。

重點(diǎn)：改善運(yùn)行機(jī)制。按照標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范，我國(guó)采取將問(wèn)題作為基礎(chǔ)進(jìn)行藥物治療訓(xùn)練的方法對(duì)本科生進(jìn)行醫(yī)學(xué)和相關(guān)技術(shù)的訓(xùn)練；支持職業(yè)社會(huì)團(tuán)體、大學(xué)、衛(wèi)生部一起確立一個(gè)有確定的目標(biāo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的在職培訓(xùn)方法，并不斷地對(duì)有經(jīng)營(yíng)權(quán)的從事衛(wèi)生方面的工作人員進(jìn)行周期性教育；通過(guò)加強(qiáng)使用者和提供者的相互作用，評(píng)估和恰當(dāng)用藥；為了使醫(yī)生和藥商更好地給予消費(fèi)者和使用者合理意見，要對(duì)其進(jìn)行再教育，使其成為衛(wèi)生保健團(tuán)體里的積極分子。

保障：建立政策機(jī)制。提議政府加大人力、物力用于普及有關(guān)藥品方面的教育，并支持消費(fèi)者團(tuán)體踴躍參與；為優(yōu)化私立醫(yī)院醫(yī)療工作者的處方行為確立有效的程序及多方協(xié)作方案；創(chuàng)建有效的監(jiān)管重要藥物的標(biāo)準(zhǔn)體系以達(dá)到明確衛(wèi)生部門革新及優(yōu)化規(guī)章制度引發(fā)的問(wèn)題。

主要參考文獻(xiàn)：

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