呂雅春

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300052)

胸腺瘤是最常見的縱隔腫瘤之一，約占前縱隔腫瘤的 50%，[1]縱隔腫瘤的 20%～30%。[2]研究表明，胸腺瘤與自身免疫性疾病密切相關(guān)，以合并重癥肌無力(Myasthenia Gravis，MG)最為常見(15%～60%)。[2]胸腺瘤合并 MG不僅是一種腫瘤性疾病，更涉及免疫系統(tǒng)失調(diào)，目前雖治療手段繁多，但均不能實現(xiàn)根治。多項臨床分析表明，胸腺切除術(shù)仍是目前公認(rèn)的治療胸腺瘤合并 MG的主要手段，及早手術(shù)治療不僅可切除腫物，同時可緩解MG癥狀、減少M(fèi)G危象的發(fā)生，[3]遠(yuǎn)期療效確切。但術(shù)后 24～72,h由于自身抗體釋放，常導(dǎo)致MG危象的發(fā)生，并且其與MG癥狀術(shù)前控制情況密切相關(guān)。因此，圍手術(shù)期護(hù)理成為影響胸腺瘤合并 MG手術(shù)成敗及遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素。我科自2010年1月至2014年1月共為136例胸腺瘤合并 MG患者施行胸腺切除術(shù)，治療效果滿意。

1 臨床資料

本組共136例胸腺瘤合并MG患者，男56例，女80例，男女比例 1∶1.43；年齡范圍 18～62歲，平均年齡38.5歲；病史28天至6年，平均12.8月。所有患者 MG均符合典型 MG臨床表現(xiàn)、新斯的明試驗陽性、神經(jīng)低頻重復(fù)電刺激檢查陽性。完善術(shù)前檢查后于全麻下行胸腔鏡或經(jīng)正中開胸行胸腺瘤、胸腺切除術(shù)，術(shù)后病理證實符合胸腺瘤。術(shù)后出現(xiàn)MG危象18例，其中1例因合并嚴(yán)重肺感染伴重度免疫功能低下?lián)尵葻o效死亡，其余病例經(jīng)良好護(hù)理后治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 呼吸道準(zhǔn)備

患者術(shù)前均應(yīng)戒煙2周以上，因為吸煙會增加氣管、支氣管分泌物，使支氣管纖毛活動減弱或喪失活力，妨礙纖毛的清潔功能，影響痰液排出。指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳痰(深吸氣→屏氣→聲門突然開放→迅速收縮腹肌將痰咳出)及深呼吸(盡力吸氣→屏氣→縮唇→緩慢將氣呼出)，2～3次/天，并指導(dǎo)患者作擴(kuò)胸運(yùn)動練習(xí)，以增加肺活量，改善通氣和換氣功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

2.1.2 心理護(hù)理

因 MG患者經(jīng)常伴有不同程度的呼吸窘迫、吞咽困難等肌無力癥狀，因此常常造成焦慮、恐懼甚至輕生等嚴(yán)重心理疾患，且手術(shù)無論大小對于患者來說都是嚴(yán)重的心理應(yīng)激，各種不良情緒均易誘發(fā) MG危象，因此術(shù)前心理護(hù)理就顯得尤為重要。護(hù)理人員應(yīng)從患者的家庭社會背景、文化修養(yǎng)等方面出發(fā)，主動與患者談心，認(rèn)真傾聽患者訴求，鼓勵其正確面對疾病，并告知其手術(shù)的必要性和可行性、主刀醫(yī)生的水平、成功手術(shù)事例，建立誠信的醫(yī)患關(guān)系。另外，預(yù)先告知患者，由于術(shù)后可能較長時間需要?dú)夤懿骞芎粑鼨C(jī)輔助呼吸，只能通過寫字板、手勢等進(jìn)行交流，讓患者有一定的思想準(zhǔn)備，使其以較好的心理狀態(tài)接受手術(shù)、配合治療。

2.1.3 飲食護(hù)理

觀察患者營養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)失衡，避免誘發(fā)肌無力。指導(dǎo)患者食用半流質(zhì)和易消化飲食，少食多餐。調(diào)整服藥時間，在餐前 1,h服用抗肌無力藥物，使吞咽肌及咀嚼肌不致無力。對吞咽困難不能進(jìn)食者行鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。囑患者勿食用含糖量多的飲食，多食富含纖維素食物，以防便秘。

2.1.4 其他準(zhǔn)備

①術(shù)前用藥，術(shù)前督促患者及時服藥，并根據(jù)肌無力改善程度調(diào)整抗膽堿酯酶藥及糖皮質(zhì)激素劑量，力爭以最小藥量將肌無力癥狀控制到最輕微狀態(tài)，作為手術(shù)最佳時機(jī)。如控制欠佳者不宜倉促手術(shù)。②手術(shù)當(dāng)天早上禁食不禁藥，術(shù)前 1,h繼續(xù)按當(dāng)前應(yīng)服量予抗膽堿酯酶藥及糖皮質(zhì)激素，這樣有利于維持血藥濃度，不致改變太大，使患者能安全平穩(wěn)度過麻醉誘導(dǎo)期。③血漿置換，MG患者血清中可見抗乙酰膽堿(ACh)受體抗體，從而導(dǎo)致有效ACh受體數(shù)目減少，血漿置換采用血漿分離技術(shù)將血漿從全血中分離出來，同時輸入正常血漿或等滲的膠體或晶體液，置換出患者異常的血漿，減少存在于血漿中的抗 ACh抗體，從而減少圍手術(shù)期肌無力危象的發(fā)生。如患者M(jìn)G癥狀較重，抗膽堿能藥物及激素效果欠佳，可采用血漿置換作為術(shù)前準(zhǔn)備的重要手段。④在床旁配備必要的搶救設(shè)備，如呼吸機(jī)、氣管切開包、氧氣及相應(yīng)裝置、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀等，以免延誤搶救。所有患者術(shù)前均應(yīng)留置胃管，以便于術(shù)后及時給藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測

予以心電監(jiān)護(hù)，觀察呼吸、心率、心律、血壓、體溫、血氧飽和度；由于術(shù)后24～72,h是肌無力危象的高發(fā)期，故應(yīng)特別注意呼吸頻率、幅度變化，注意有無口唇、指甲紫紺及四肢、眼瞼有無肌無力表現(xiàn)等。

2.2.2 肌無力危象的觀察與護(hù)理

肌無力危象主要表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、紫紺、氣管內(nèi)分泌物增多而無力排出致嚴(yán)重低氧，重者引起急性呼吸衰竭。[4]肌無力危象作為術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生應(yīng)立即報告醫(yī)生，盡快進(jìn)行氣管插管或氣管切開建立人工氣道，連接呼吸機(jī)輔助呼吸，檢測血?dú)怆娊赓|(zhì)變化，同時做好氣道濕化，及時吸痰，保持呼吸道通暢，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

2.2.3 呼吸道護(hù)理

全麻開胸手術(shù)由于氣管插管的刺激，呼吸道分泌物顯著增加，當(dāng)患者出現(xiàn)肌無力危象時，由于呼吸機(jī)無力，呼吸道分泌物不能自行咳出，所以及時清除呼吸道分泌物、保證呼吸道通暢成為護(hù)理的關(guān)鍵。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后采取半臥位使膈肌下降，氣道開放利于排痰和胸腔內(nèi)積液流出，同時起到減輕切口張力的作用，鼓勵并指導(dǎo)患者有效排痰；每 2,h為患者叩背1次，協(xié)助排痰，方法為由下至上，由外至內(nèi)，避開傷口拍背，使肺內(nèi)分泌物松動，利于痰液排出；遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰劑，每天給予 4～6次霧化吸入，藥物為生理鹽水6,mL＋沐舒坦15,mg＋地塞米松2,mg與生理鹽水 6,mL＋沐舒坦 15,mg交替進(jìn)行。如患者行機(jī)械通氣輔助呼吸，亦應(yīng)做到及時、有效的吸痰，吸痰動作做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快、輕，吸痰前后給予純氧通氣60,s，吸痰時實行嚴(yán)格無菌操作。注意每次吸痰時間應(yīng)小于 15,s，每次吸痰給予氣道濕化液 2～5,mL，稀釋痰液以利于痰液吸出。必要時可行氣管鏡吸痰，留取痰培養(yǎng)，以指導(dǎo)抗生素的進(jìn)一步應(yīng)用，及時控制感染。

2.2.4 管道護(hù)理

①氣管插管：術(shù)后早期或發(fā)生肌無力危象時，患者均帶有氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸，以確?；颊叩暮粑δ?，保證有效通氣量。在機(jī)械通氣過程中，應(yīng)保證氣管插管的牢固，經(jīng)常檢查固定裝置，同時經(jīng)氣管插管進(jìn)行吸痰時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，減少感染幾率。②縱隔引流管或胸腔引流管：術(shù)后患者通常取半臥位，定期為其擠壓引流管，保證引流通暢。注意觀察引流液顏色、量、性質(zhì)并記錄。術(shù)后48,h若患者呼吸平穩(wěn)，24,h引流量＜50,mL，結(jié)合胸片檢查予以拔除引流管。拔管后觀察患者有無胸悶、氣促、發(fā)紺及引流管周圍有無皮下氣腫、滲血、滲液等。

2.2.5 藥物應(yīng)用

及時、準(zhǔn)確地遵醫(yī)囑為患者應(yīng)用抗膽堿酯酶藥及激素，注意劑量，因多數(shù)患者使用該藥的治療劑量與中毒劑量接近。如口服藥物效果欠佳，可行激素沖擊治療或丙種球蛋白沖擊治療，甚至必要時行血漿置換，以保證患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。在藥物應(yīng)用過程中應(yīng)做到嚴(yán)格“五查”(查肌力狀態(tài)的穩(wěn)定性；查有無腸鳴音；查心率變化；查唾液和呼吸道分泌情況；查汗腺分泌情況)，以適時更改藥物劑量。

2.2.6 止痛

傷口疼痛是開胸手術(shù)不可避免的并發(fā)癥，影響患者休息，加重肌無力癥狀，因此止痛藥物的應(yīng)用就顯得非常必要，但由于 MG發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多種藥物應(yīng)用受到限制，因此必須選擇合理性藥物用于止痛?？蓱?yīng)用適量非甾體類藥物以有效減輕疼痛和排痰作用，減少肺部并發(fā)癥。但禁用肌松藥和中樞抑制藥物，如嗎啡、巴比妥類、氯丙嗪等，以及神經(jīng)肌肉阻滯劑，如氨基糖苷類抗生素、奎寧等，因為此類藥物均可引起肌無力危象，加重病情。

2.2.7 心理護(hù)理

術(shù)后由于氣管插管不適、切口疼痛、各種引流管及導(dǎo)聯(lián)線的牽拉，尤其是在清醒狀態(tài)下的吸痰刺激，往往表現(xiàn)出緊張、恐懼、煩躁不安，這些不良情緒可誘發(fā)肌無力危象的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)同患者的溝通，給予心理支持，同時鼓勵患者家屬共同參與，通過親切的眼神、溫和的言語、輕柔嫻熟的操作、耐心的解釋，緩解患者急躁不安的情緒。

2.3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)正確用藥，加強(qiáng)康復(fù)期鍛煉。囑患者服藥期間嚴(yán)格掌握用藥時間和劑量，了解藥物不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)視覺改變、唾液分泌異常、乏力時遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量并及時門診復(fù)查。

3 結(jié) 語

胸腺瘤合并 MG首選治療方式為胸腺切除術(shù)，但由于同時合并有 MG的原因，術(shù)后經(jīng)常發(fā)生肌無力危象危及患者生命。因此，護(hù)理人員必須嚴(yán)格掌握圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，密切觀察患者呼吸、肌力及情緒變化，及時對癥、對因處理，以保證手術(shù)效果，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

［1］ Kondo K，Yoshizawa K，Tsuyuguchi M，et al. WHO histologic classification is a prognostic indicator in thymoma [J].Ann Thorac Surg，2004 Apr，77(4)：1183-1188.

［2］ Yu L，Zhang XJ，Ma S，et al. Different characteristics of thymomas with and without myasthenia gravis [J].Ann Surg Oncol，2012 Jan，19(1)：94-98.

［3］ Raica M，Cimpean AM，Ribatti D. Myasthenia gravis and the thymus gland：A historical review [J].Clin Exp Med，2008，8(2)：61-64.

［4］ 趙秋月. 重癥胸腺瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志，2003，38(7)：513-514.