●寇建功

非營利醫(yī)院醫(yī)療價格管理的系統(tǒng)性思考

●寇建功

目前非營利醫(yī)院醫(yī)療價格管理系統(tǒng)是復(fù)雜的自組織系統(tǒng)，開放性、混沌性是其固有特征。運用系統(tǒng)性思維中的耗散結(jié)構(gòu)，混沌和協(xié)同理論認識醫(yī)療價格管理實踐，對打造醫(yī)院醫(yī)療價格管理最佳實務(wù)具有重要的認識論意義。

非營利醫(yī)院 價格管理 自組織

當前，政府對非營利醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格實行政府指導(dǎo)價?，F(xiàn)在的政府指導(dǎo)價一是存在醫(yī)療勞務(wù)價格偏低，醫(yī)療付費方式單一，行政管制僵化等問題；二是不能真實反映成本、風險系數(shù)、比價關(guān)系和供求關(guān)系，使價格信號產(chǎn)生扭曲。非營利醫(yī)院醫(yī)療價格管理系統(tǒng)既要貫徹落實國家的宏觀價格政策，又要充分尊重醫(yī)護人員創(chuàng)造性的勞動價值；如何建立信用意識，運用系統(tǒng)化管理手段努力實現(xiàn)醫(yī)療價格“活而不亂”系統(tǒng)管理目標，對醫(yī)院醫(yī)療價格管理是一個重大挑戰(zhàn)。

一、樹立非營利醫(yī)院醫(yī)療價格管理“活而不亂”系統(tǒng)目標

1.“活”本意是指有生命，有秩序，有動感的意思，一般有規(guī)律可循，有成長性?！皝y”的本意是指沒有秩序、紊亂、凌亂，無規(guī)律可循，無成長性。目前醫(yī)療收費的“活”，就是遵循各種醫(yī)療規(guī)范和規(guī)程，根據(jù)臨床路徑進行各種檢查和治療，在嚴格執(zhí)行政府指導(dǎo)價的前提下，一是收費方式要“活”，根據(jù)不同的人群如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合綜合采用按項目付費、按病種付費、按人頭付費等不同的付費方式。二是醫(yī)療方案要“活”，對于自費病人根據(jù)病人的經(jīng)濟狀況選擇個性化的系統(tǒng)治療方案，滿足不同收入人群對醫(yī)療服務(wù)的需求，努力滿足病人的核心渴望和訴求，從而提高病人的滿意度和美譽度。

2.醫(yī)療收費的“亂”：一是不遵循各種醫(yī)療規(guī)范和規(guī)程，無正當理由不根據(jù)臨床路徑進行各種檢查和治療；二是不嚴格執(zhí)行政府指導(dǎo)價，不經(jīng)有關(guān)程序批準擅自超標準收費，自立項目收費，不按實際提供的服務(wù)和消耗收費而自行多收或少收；三是主觀隨意性過大，收費差錯過大，故意多收或少收且數(shù)額較大。

3.不能把臨床醫(yī)護人員根據(jù)實際服務(wù)情況酌情加收或少收武斷地定性為亂收費。原因是目前我國實行的按項目收費方式的認知方式是機械的、確定性的，而醫(yī)療行為是復(fù)雜的，復(fù)雜性決定他的存在狀態(tài)是混沌的，非線性的。醫(yī)療行為的根本屬性與按項目收費的認知方式匹配度很差，容易給人以“亂”的感覺。醫(yī)療干預(yù)行為的復(fù)雜程度，風險系數(shù)，人力成本只有醫(yī)療人員最清楚。因此應(yīng)該給醫(yī)療人員一定限度隨機抉擇和自由裁量權(quán)。

二、非營利醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格微觀管理的復(fù)雜環(huán)境

1.醫(yī)療服務(wù)是有非常高的技術(shù)含量和風險的服務(wù)行業(yè)，其技術(shù)的復(fù)雜性決定著醫(yī)療服務(wù)價格定價和管理的復(fù)雜性，真正合理的價格只有通過充分的市場競爭才能發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)實中的醫(yī)療服務(wù)市場是不完全競爭的市場，存在嚴格的政府醫(yī)療價格管制。目前我國實行的是按項目付費的付費方式，這種付費方式的弊端是激勵過度醫(yī)療，管理成本太大，容易分解收費。這種模式大大增加了醫(yī)院醫(yī)療價格微觀管理的難度。

2.醫(yī)療系統(tǒng)是復(fù)雜的自組織系統(tǒng)，往往表現(xiàn)出非平衡的混沌狀態(tài)。醫(yī)療價格形成的要素之間有很強的互補性和和替代性。按項目付費方式是機械性思維背景下產(chǎn)生的機械性的收費方式。這種機械切割的收費方式和醫(yī)療行為方式的匹配度較差。在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下，很容易使醫(yī)療行為的項目價格總和大于醫(yī)療行為的系統(tǒng)整體成本。較為合理的收費方式是系統(tǒng)性思維背景下的非線性收費方式，即按疾病診斷相關(guān)分組定額預(yù)付制（DRGs-PPS）。這是與醫(yī)療行為復(fù)雜性最為契合的醫(yī)療收費方式。

3.目前我國一般大中型非營利醫(yī)院每年的醫(yī)療收入從幾億元到幾十億元不等，這些收入通過4千多個收費項目和上萬種醫(yī)療耗材收取，單位價格從幾角到上萬元。如此龐雜的收費價格要想不出現(xiàn)亂收費難度相當大，存在收費誤差在所難免。收費的復(fù)雜性決定收費系統(tǒng)表現(xiàn)出混沌狀態(tài)，雖給人以“亂”的感覺，但這是復(fù)雜性事物的正常表現(xiàn)狀態(tài)。對這種狀態(tài)的認識應(yīng)該摒棄確定性思維，運用非確定性思維。在管理標準方面應(yīng)該允許合理的收費誤差，比如千分之五以內(nèi)的差錯視為正常的收費誤差，超過千分之五以上的收費差錯視為亂收費。

三、非營利醫(yī)院如何實現(xiàn)醫(yī)療價格管理“活而不亂”的系統(tǒng)目標

1.非營利醫(yī)院醫(yī)療價格管理要樹立系統(tǒng)性思維。醫(yī)院的醫(yī)療價格管理系統(tǒng)本質(zhì)上是一種耗散結(jié)構(gòu)的自組織。耗散結(jié)構(gòu)是指一個遠離平衡態(tài)的非線性的開放系統(tǒng)通過不斷地與外界交換物質(zhì)和能量，在系統(tǒng)內(nèi)部某個參量的變化達到一定的閾值時，通過漲落系統(tǒng)可能發(fā)生突變即非平衡相變，由原來的混沌狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樵跁r間上、空間上或功能上的有序狀態(tài)。這種有序結(jié)構(gòu)，由于需要不斷與外界交換物質(zhì)和能量才能維持，因此稱為耗散結(jié)構(gòu)。它是一種活的結(jié)構(gòu)，具有開放性、遠離平衡態(tài)、非線性相互作用，漲落導(dǎo)致，有序正反饋機制等特征。目前非營利醫(yī)院的醫(yī)療價格管理系統(tǒng)就是一種開放的管理系統(tǒng)，它通過貫徹國家的醫(yī)療價格管制政策，對患者的收費行為與政府、與社會發(fā)生物質(zhì)和能量交換；目前的系統(tǒng)由于政府價格管制方式改革不到位和醫(yī)療行為協(xié)同性不夠等問題，正處于遠離平衡的狀態(tài)；醫(yī)療行為的復(fù)雜性和按醫(yī)療項目收費方式的復(fù)雜性決定著醫(yī)療價格管理系統(tǒng)存在大量的非線性相互作用；國家醫(yī)療價格管制政策的松緊直接導(dǎo)致系統(tǒng)漲落；醫(yī)療價格管理系統(tǒng)的正反饋機制會承接國家的醫(yī)療價格管制政策，從混沌向有序躍遷。樹立醫(yī)療價格管理系統(tǒng)耗散結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性思維，對于實現(xiàn)醫(yī)療價格“活而不亂”的管理目標具有戰(zhàn)略性作用。

2.非營利醫(yī)院醫(yī)療價格管理系統(tǒng)是耗散結(jié)構(gòu)中的混沌系統(tǒng)。不能描述，就不能衡量；不能衡量，就不能管理。醫(yī)療行為的復(fù)雜性和按醫(yī)療項目收費方式的復(fù)雜性，決定著非營利醫(yī)院醫(yī)療價格管理系統(tǒng)存在大量的“無序性”，“無規(guī)性”和“不可預(yù)測性”。要用不確定性思維來描述非營利醫(yī)院醫(yī)療價格管理系統(tǒng)，要用隨機性的衡量方法衡量“無序性”，“無規(guī)性”和“不可預(yù)測性”等不確定性，只有把這些不確定性控制在“活”的區(qū)間內(nèi)，才能實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療價格“活而不亂”的管理目標。比如病人的費用清單有的病房表現(xiàn)出很強的無序性，重癥監(jiān)護病房費用清單表現(xiàn)出很強的無規(guī)性，急癥室的醫(yī)療費用表現(xiàn)出很強的不可預(yù)測性等等。這些都需要用混沌理論思維去正確認識，進而正確的描述、衡量和管理。

3.非營利醫(yī)院醫(yī)療價格管理系統(tǒng)要和醫(yī)療系統(tǒng)形成協(xié)同效應(yīng)。醫(yī)院的醫(yī)療價格管理系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)都是醫(yī)院系統(tǒng)的復(fù)雜性子系統(tǒng)，都是復(fù)雜性的耗散結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，同時也是混沌系統(tǒng)，通過協(xié)作產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，通過自組織過程使混沌系統(tǒng)從無序向有序演化。醫(yī)療行為和收費行為是醫(yī)療服務(wù)行為的主要組成部分，兩種行為的協(xié)同是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的內(nèi)在要求，醫(yī)療系統(tǒng)通過推行臨床路徑等規(guī)范化治療手段減少醫(yī)療行為的不確定性；醫(yī)療價格管理系統(tǒng)通過加大對各臨床科室兼職物價員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，減少醫(yī)療收費行為的不確定性。這種協(xié)同效應(yīng)將會激發(fā)醫(yī)療價格管理系統(tǒng)的自組織過程，從而使醫(yī)療價格管理系統(tǒng)不斷自我完善自我成長，進一步增強吸收和轉(zhuǎn)化國家的宏觀醫(yī)療價格政策能量的能力，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

[1]伊.普里戈金，伊.斯唐熱從混沌到有序.上海譯文出版社，1987

[2]周學(xué)榮.中國醫(yī)療價格政府管制研究.中國社會科學(xué)出版社，2008年版

[3]羅伯特·卡普蘭，大衛(wèi)·諾頓.戰(zhàn)略地圖.廣東省出版集團廣東經(jīng)濟出版社，2005年版

（作者單位：山東省胸科醫(yī)院 山東濟南 250013）

（責編：玉山）

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