趙喆

（天津醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300211）

中西醫(yī)結(jié)合治療足外傷53例*

趙喆

（天津醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300211）

足外傷；感染；中西醫(yī)結(jié)合治療；中醫(yī)外治

足外傷在創(chuàng)傷中占有較高比例，如果不能得到正確恰當(dāng)?shù)闹委?，常常?dǎo)致功能恢復(fù)不良。2012年9月—2013年1月，筆者采用中藥換藥結(jié)合抗生素、消腫藥物的方法治療53例足外傷后感染，取得較滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者53例，男37例，女16例。年齡16～55歲，平均（29.6±10.1）歲。其中擠壓傷11例，砸傷16例，切割傷13例，其他傷13例。7例經(jīng)過簡單止血，46例經(jīng)急診手術(shù)治療。就診時(shí)間1～ 60 d,平均（21.5±14.2）d。骨外露26例，無骨外露27例，存在骨缺損26例，無骨缺損27例。10例行外露骨咬除，損傷累及皮膚、肌肉、筋膜、肌腱、骨和神經(jīng)血管等組織，損傷范圍從踝關(guān)節(jié)至足趾遠(yuǎn)節(jié)。

1.2 治療方法 手術(shù)后出現(xiàn)軟組織壞死、感染者，骨外露時(shí)間短、創(chuàng)面血運(yùn)好，可先采用生肌散、生肌膏外敷。如果外露骨較快發(fā)生軟組織覆蓋，可不進(jìn)行外露骨咬除，既可以保留肢體長度，又可以縮短治療時(shí)間。對于骨外露時(shí)間較長者，骨質(zhì)顏色已經(jīng)發(fā)暗，失去正常骨的光澤，外露面積小者可根據(jù)骨及周圍軟組織情況采用祛腐散1-4號及生肌膏治療。當(dāng)壞死骨及健康骨交界處生成新肉芽時(shí)，會使壞死骨脫離，改用生肌散及生肌膏治療。如果外露骨面積較大，則于局麻下咬骨鉗咬除外露骨，盡量暴露健康骨組織，并用生肌散及生肌膏治療。咬除外露骨會損傷一部分健康骨質(zhì)，需要繼續(xù)用祛腐散及生肌膏治療。

無外露骨者，就診時(shí)創(chuàng)面多已出現(xiàn)壞死痂皮及膿性滲出，累及肌腱，且受累肌腱無法全部保存，采用祛腐散及生肌膏治療。存在壞死痂皮的創(chuàng)面，隨著治療的進(jìn)行，痂皮邊緣會與健康組織分離，可根據(jù)分離的程度進(jìn)行清理，注意不要損傷健康組織。當(dāng)感染壞死組織脫落，完全暴露新鮮肉芽組織時(shí)，改用生肌散及生肌膏治療，并可指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

急性期未經(jīng)手術(shù)者，有骨外露患者先單純采用生肌膏換藥，外露骨軟組織覆蓋后改用生肌散、生肌膏換藥。若外露骨出現(xiàn)變性壞死，則應(yīng)用祛腐散、生肌膏治療，待外露骨分離后改用生肌散、生肌膏。無骨外露者首次換藥應(yīng)用生肌膏，后期根據(jù)創(chuàng)面軟組織情況分別采用生肌散、祛腐散、生肌膏治療。同時(shí)靜脈給予抗生素及消腫藥物治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀察各因素對傷口愈合時(shí)間的相關(guān)性及影響。計(jì)量資料比較采用方差分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對年齡及就診時(shí)間與愈合時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者53例，傷口愈合時(shí)間9～68 d，平均（29.5± 14.5）d。7例直接就診者平均愈合時(shí)間（11.6±3.2）d。

對患者的性別、是否有骨外露、是否有骨缺損、是否經(jīng)急診手術(shù)處理、是否行骨咬除以及傷口愈合時(shí)間進(jìn)行單因素方差分析，發(fā)現(xiàn)是否有骨外露以及是否行骨咬除對傷口愈合時(shí)間的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

對年齡、就診時(shí)間與愈合時(shí)間的關(guān)系做了相關(guān)分析，年齡與愈合時(shí)間成正相關(guān)，年齡間r=0.244（P= 0.078），傷后就診時(shí)間與愈合時(shí)r=0.768（P<0.05），說明傷后就診時(shí)間與傷口愈合時(shí)間成正相關(guān)。

3 討論

足外傷是臨床常見損傷，由于足部要承重全身并且負(fù)重行走，所有缺損修復(fù)的好壞直接會影響到患者后期功能的恢復(fù)[1]。該類損傷由于手術(shù)次數(shù)多、療程較長、費(fèi)用較大，且很難恢復(fù)患肢的全部功能，已成為外科醫(yī)生所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

足外傷缺損的修復(fù)原則是達(dá)到缺損修復(fù)、具有耐磨耐壓特點(diǎn)，并且具有一定的感覺功能，在外觀上也具有一定的美觀性[2]。對于足外傷創(chuàng)面的外科處理，主要分兩大類。一類是清創(chuàng)、組織原位縫合，或清創(chuàng)后油紗覆蓋。一類是清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面部位、面積以及軟組織損傷和血運(yùn)情況，采取Ⅰ期或Ⅱ期各種臨近或遠(yuǎn)位皮瓣的修復(fù)[3-5]。第一類方法由于外傷后局部皮膚的營養(yǎng)血管撕脫斷裂，皮膚碾挫損傷、皮下血腫及繼發(fā)血管網(wǎng)栓死，會出現(xiàn)皮膚壞死，使清創(chuàng)縫合失敗。第二類方法皮瓣有技術(shù)要求低、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，但也存在術(shù)后外形臃腫、不耐磨、易形成潰瘍、肢體需要在特殊體位固定3～4周、二次手術(shù)斷蒂、不能進(jìn)行早期功能鍛煉等問題。近年來，一些新的治療創(chuàng)面的方法也在不斷地發(fā)展[6-7]。

祛腐散、生肌散、生肌膏外用治療足外傷創(chuàng)面，具有“祛腐生肌、煨膿長肉”的作用。腐肉不去，新肉不長，腐肉去則新肉生。祛腐散1-4號均有祛腐提膿的作用，而生肌膏生肌散則有活血解毒，生肌長肉的功效[8-9]。“煨膿長肉”是多年來中藥治療外傷臨床經(jīng)驗(yàn)得出的結(jié)論。事實(shí)證明，換中藥創(chuàng)面膿汁雖多，但上皮組織生長快，而且創(chuàng)面中央還出現(xiàn)皮島，膿對創(chuàng)面的生長起到了促進(jìn)作用。這種創(chuàng)面的膿汁并不是壞死組織溶解產(chǎn)生的膿液，而是血漿內(nèi)各種成分自血管向外滲出的物質(zhì)，其中含有大量白細(xì)胞和蛋白質(zhì)。這種滲出物不但能稀釋毒素，促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用，而且可以刺激創(chuàng)面生長。創(chuàng)面中央出現(xiàn)皮島，新生上皮有向心性和離心性兩方面生長，可加速傷口愈合。這樣愈合的傷口瘢痕薄，彈力好，粘連少，皮膚顏色接近正常。關(guān)節(jié)附近的創(chuàng)面愈合后，很少發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮現(xiàn)象。并且中藥換藥治療的同時(shí)，不影響患者進(jìn)行早期的功能鍛煉。

本研究表明就診時(shí)間越早愈合越早，治療時(shí)間越短。同時(shí)，由于治療時(shí)間縮短，功能康復(fù)過程提前，可以更好改善肢體功能。骨外露及骨咬除影響創(chuàng)面愈合，主要因?yàn)閾p傷程度較重，損傷累及到骨質(zhì)，軟組織無法覆蓋受損骨質(zhì)。骨缺損不形成對愈合時(shí)間的影響因素，主要因?yàn)榛颊呔驮\時(shí)雖存在骨缺損，但有的患者骨缺損處已有組織覆蓋，與無骨缺損患者無明顯差別。本研究中7例患者僅經(jīng)過簡單止血處理直接就診的患者，平均愈合時(shí)間（11.6± 3.2）d。如經(jīng)過手術(shù)清創(chuàng)縫合，傷口甲級愈合，拆線一般時(shí)間為12～14 d。因中藥換藥治療痛苦小，花費(fèi)小，療效確定，且愈合時(shí)間不長于單純清創(chuàng)縫合，這類損傷可直接考慮接受中藥換藥治療。

中藥外用結(jié)合抗生素、消腫藥物，并根據(jù)外露骨情況咬除壞死骨的方法治療足外傷后感染，既具有中藥祛腐生肌，加速軟組織覆蓋，保留肢體長度的特點(diǎn)，又能發(fā)揮抗生素及消腫藥物直接迅速的優(yōu)勢。同時(shí)對外露壞死骨咬除，直接去除病灶，也可以縮短治療時(shí)間。筆者認(rèn)為，對于經(jīng)手術(shù)治療后出現(xiàn)傷口感染、皮瓣壞死等問題的患者，可在發(fā)現(xiàn)問題的早期即接受治療。對于無脫套傷、無肌腱損傷或大面積骨外露的足外傷，急性期不經(jīng)外科手術(shù)也可直接接受中藥換藥結(jié)合抗生素及消腫藥物治療。

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：1672-1519（2014）05-0286-02

2014-01-20）

（本文編輯：馬曉輝，張震之）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.05.11

天津市衛(wèi)生局資助項(xiàng)目（12010412242）。

趙 喆（1980-），男，碩士，主要從事中醫(yī)外科及中西醫(yī)結(jié)合骨科方面的工作。