本期專家

李毅剛 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、教授。上海市醫(yī)學(xué)會心血管病分會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會青年委員會副主任委員，美國心臟節(jié)律學(xué)會委員（FHRS）。長期從事心律失常發(fā)病機(jī)理和治療研究，是中國射頻消融治療快速性心律失常技術(shù)的最早掌握和推廣人之一。多年來對射頻消融技術(shù)和各種心律失常發(fā)病機(jī)制和治療方面有著較為深入的研究。

房顫時，心房激動的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫的危害相當(dāng)大：1.增加血栓與中風(fēng)的危險。房顫時心房喪失了充分有效的射血功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯，進(jìn)而形成血栓。2.長期的房顫會導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰竭。3.心悸、胸悶、頭暈，甚至昏倒。

房顫患病率的增長與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，據(jù)估計未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。

目前房顫的常規(guī)治療方法有3種，一是藥物治療，二是射頻消融，三是手術(shù)治療。相對于藥物治療效果不理想、手術(shù)創(chuàng)傷大而言，射頻消融更易于被患者接受。

1問：什么是射頻導(dǎo)管消融術(shù)？

答：射頻導(dǎo)管消融術(shù)是近年才發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)的房顫治療方法。它通過把一根很細(xì)（直徑2.7毫米）的導(dǎo)管經(jīng)過靜脈血管（一般是股靜脈）送到心臟的特定部位（通常是心房和肺靜脈的連接部位，這些部位也就是房顫的病灶所在部位），然后釋放射頻或者其他能量（如超聲）進(jìn)行治療的一項技術(shù)。

2問：哪些類型的房顫患者適合射頻消融術(shù)？哪些不適合？

答：發(fā)作頻繁（>2次/月）的陣發(fā)性房顫，心房不大或者輕度增大，是進(jìn)行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的最佳適應(yīng)證。隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，持續(xù)性或者永久性房顫、心房明顯增大（大于45毫米）的陣發(fā)性房顫也成為其適應(yīng)證。對于發(fā)作頻率很小的陣發(fā)性房顫和同時合并需要進(jìn)行外科開胸手術(shù)的房顫患者，目前暫不推薦應(yīng)用射頻導(dǎo)管消融術(shù)。

3問：射頻導(dǎo)管消融術(shù)有何不足？

答：射頻導(dǎo)管消融術(shù)的不足主要有3個：一是射頻導(dǎo)管消融的結(jié)果與術(shù)者的經(jīng)驗、手法有很大的關(guān)系，若施術(shù)者技術(shù)不成熟，形成血栓的可能性仍較大。目前，我國技術(shù)純熟的射頻消融術(shù)醫(yī)生尚少，無法滿足廣大房顫患者的手術(shù)需求。二是安全性有提高空間。三是射頻導(dǎo)管消融使細(xì)胞的整體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞周圍的纖維結(jié)締組織破壞，消融部位細(xì)胞表面相對不平滑，增加了血栓形成的可能。

4問：老年人做射頻消融治療有何風(fēng)險？

答：老年人體質(zhì)較弱，常合并慢支、糖尿病、冠心病、高血壓病等，不少人認(rèn)為采用房顫導(dǎo)管消融風(fēng)險較高。其實從國內(nèi)外大的電生理中心實踐來看，射頻消融安全性很好，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率實際上小于1%。

5問：手術(shù)是否需麻醉？患者感覺如何？

答：整個過程患者一般處于清醒狀態(tài)，有時醫(yī)生會用鎮(zhèn)靜劑來緩解患者緊張，會全程監(jiān)護(hù)；電生理檢查一般不會引起疼痛，導(dǎo)管行進(jìn)于血管和心腔時患者不會有感覺；檢查時醫(yī)生可能會用微弱的電流刺激心臟，患者不會感覺到這些電脈沖，往往會誘發(fā)出心動過速，感覺和以前發(fā)作時一樣（可能有頭暈、目眩、心悸、胸痛或氣短等），告知醫(yī)生即可?？偟膩碚f，這些操作風(fēng)險很小，比較安全。

6問：手術(shù)結(jié)束后需要縫合嗎？術(shù)后有何異常感？

答：手術(shù)結(jié)束后醫(yī)生會撤除導(dǎo)管，并在穿刺點加壓包扎防止出血。穿刺點不需要縫線，術(shù)后回到病房仰臥，臥床24小時，第二天即可下床活動。術(shù)后48小時內(nèi)，患者可能會有乏力、胸悶和胸部疼痛等感覺，這種情況不用擔(dān)心，逐漸會消失的。一般術(shù)后住院觀察幾天患者即可出院。

7問：房顫導(dǎo)管消融術(shù)的成功率如何？

答：單次消融3個月后，約有70%陣發(fā)性房顫和60%持續(xù)永久性房顫痊愈，而部分經(jīng)第二次或第三次消融后成功率可達(dá)90%以上。

8問：術(shù)后需要吃什么藥？吃多久？

答：射頻能量對左心房的損傷需要一定時間修復(fù)，所以消融后3個月內(nèi)，有近50%患者出現(xiàn)房速、房撲、房顫和房早等心律失常，因此術(shù)后要服用一種抗心律失常藥物，通常使用胺碘酮或心律平。另外，射頻消融術(shù)后由于心房肌頓抑的存在，心房功能不能立即恢復(fù)，仍有形成血栓的可能，所以需服用華法林進(jìn)行抗凝治療。

9問：射頻消融治療房顫是否都要做2～3次？

答：第一，目前治療房顫的主流術(shù)式是針對肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不是或并不僅僅是肺靜脈，上腔靜脈、冠狀靜脈竇、界嵴等心臟其他部位都有可能觸發(fā)房顫，首次消融不一定能發(fā)現(xiàn)此種來源的病灶，二次消融時才能達(dá)到根治目的。

第二，雖然手術(shù)成功率相當(dāng)高，通常達(dá)到95%以上，但術(shù)后肺靜脈與左心房之間電傳導(dǎo)恢復(fù)十分常見，這是房顫復(fù)發(fā)的最常見原因。針對這部分患者，就有必要行二次消融，查遺補(bǔ)缺。通常來講，這部分患者的二次消融較第一次簡單，因為第一次的大部分消融位點都是有效的，只需要將恢復(fù)傳導(dǎo)的缺口補(bǔ)上即可。

第三，一般二次消融必須在3個月或半年以后才能做。因為部分患者消融術(shù)后1個月內(nèi)房顫復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)發(fā)作頻繁的“房顫風(fēng)暴”現(xiàn)象，而在長期隨訪過程中房顫卻逐漸消失。這種術(shù)后有早期復(fù)發(fā)，而后不再發(fā)作的稱為延期治愈。國外有報道，肺靜脈電隔離術(shù)后20%～30%的患者出現(xiàn)延遲治愈。所以，很多電生理中心將房顫消融術(shù)后3個月稱為觀察期，常規(guī)給予抗心律失常藥物，對于3～6個月后仍存在房顫發(fā)作的才考慮再次消融，以避免延期治愈的患者經(jīng)受二次手術(shù)的風(fēng)險及痛苦。

第四，對于慢性房顫患者來講，二次消融是比較常見的，國內(nèi)有專家提出慢性房顫患者平均要經(jīng)過兩次消融才能治愈。因為慢性房顫機(jī)制十分復(fù)雜，肺靜脈只是其觸發(fā)以及維持的一部分，防治慢性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學(xué)機(jī)制及觸發(fā)灶。

10問：如何判定手術(shù)是否成功？

答：術(shù)后3個月后，如果在不服用任何抗心律失常藥物的情況下，仍然沒有房顫發(fā)生，可判定手術(shù)成功。

總之，發(fā)現(xiàn)房顫不可怕，可怕的是置之不理，等到發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題如中風(fēng)后再想起治療。很多疾病，早治和晚治的效果是大不同的，費(fèi)用也是大不同，而受的罪更是大不同。因此，發(fā)現(xiàn)房顫，趕緊就醫(yī)治療吧！

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