高 杉，張 敏，李 苒，高樹明，路騰飛，李 琳，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

從痰瘀相關(guān)理論論治冠心病淺析*

高 杉，張 敏，李 苒，高樹明，路騰飛，李 琳，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

摘要：冠心病嚴(yán)重危害人們身體健康。通過大量臨床觀察表明，痰瘀互結(jié)是引發(fā)冠心病的重要機(jī)制，并貫穿于冠心病的整個病理過程，因此痰瘀互結(jié)致脈絡(luò)瘀阻，血行澀滯是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵。運用活血化痰法治療痰瘀互結(jié)型冠心病常能取得較好療效。

關(guān)鍵詞：冠心??；痰瘀互結(jié)證；活血化痰法

中醫(yī)學(xué)無冠心病之名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于胸痹、心痹、心痛、心悸等范疇。對于其發(fā)病機(jī)制歷代醫(yī)家有相似的認(rèn)識，常因飲食不節(jié)、過食肥厚、損傷脾胃、內(nèi)生痰濁、痰濁阻滯、滯血成瘀、壅阻心脈；或因年老久病，臟腑功能虛損；或正氣虧虛，氣虛血瘀，痹阻胸中，胸陽不振，痰濁內(nèi)生，痰瘀痹阻心脈而發(fā)病[1-2]。由此可見痰濁、瘀血、痰瘀互結(jié)為導(dǎo)致胸痹、心痛主要病因。臨床采用活血化痰法治療各個時期冠心病常能取得顯著效果。

1 中醫(yī)痰濁內(nèi)阻證與冠心病

中醫(yī)痰濁內(nèi)阻證是西醫(yī)冠心病形成的必要條件。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰是津液的變異和轉(zhuǎn)化，既是疾病過程中的病理產(chǎn)物，又是引發(fā)疾病的重要因素?！度数S直指方》中曰：“夫痰者，津液之異名?！币虼巳魏闻c津液代謝相關(guān)的原因和疾病均可導(dǎo)致痰濁的產(chǎn)生?！妒?jì)總錄·痰飲門》曰：“水之所化，憑氣脈以宣流……三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚而成痰?！比缦忍旆A賦不足或氣虛，可聚濕生痰，氣滯可停津為痰，而六淫、七情、飲食等因素可致氣郁，使臟腑功能失司，不能氣化津液，而致痰邪形成，如脾失健運，三焦氣化失于通調(diào)，脾轉(zhuǎn)輸無權(quán)，上不能升輸于肺，肺難以通調(diào)水道，下不能降歸助腎以蒸發(fā)開合，使津液輸布與排泄失常，以致水濕停聚為痰、為飲、為濕，這些病理產(chǎn)物凝聚不除，久之阻礙氣血運行，或由于邪熱灼津，凝結(jié)成痰，痰阻脈絡(luò)，邪郁內(nèi)聚，則成痰濁內(nèi)阻證。痰的致病特點主要有以下方面：1）阻礙經(jīng)脈氣血運行：痰飲隨氣流行，機(jī)體內(nèi)外無所不至，易使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢。2）阻滯氣機(jī)升降出入。3）影響水液代謝：作為致病因素反過來進(jìn)一步影響肺、脾、腎的水液代謝功能，致蒸化無力，耗傷陽氣。4）易于蒙蔽神明：痰迷心竅，或痰火擾心、心神被蒙，可導(dǎo)致胸悶心悸。5）癥狀復(fù)雜，變幻多端?，F(xiàn)代研究表明高脂血癥是痰濁的生化物質(zhì)基礎(chǔ)。由高脂化生的痰濁，必然引起血液黏稠性增高，血漿流動性降低，血小板的聚集率增高，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起多系統(tǒng)疾病。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和（或）器質(zhì)性病變[3]。高脂血癥中血液高度黏稠，血漿流動性降低，血小板聚集率增高，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致使動脈粥樣斑塊的形成，阻塞血管腔隙，若發(fā)生在心臟冠狀動脈則形成冠心病。正如近代醫(yī)家岳美中所說：“年高者，代謝失調(diào)……血行緩慢遇滯，易成痰濁、血瘀。”這也與中醫(yī)學(xué)中痰濁竄流經(jīng)脈，因其黏澀，易使經(jīng)絡(luò)阻滯[4-5]，氣血運行不暢，易于蒙蔽心神，可致胸悶心悸。臨床癥狀以心胸悶痛痞滿，胸悶重，心微痛為主，這與西醫(yī)學(xué)中冠心病心絞痛的表現(xiàn)極為相似。

2 中醫(yī)痰瘀互結(jié)證與冠心病

中醫(yī)痰瘀互結(jié)證已被認(rèn)為是冠心病的重要病機(jī)。中醫(yī)學(xué)中痰瘀互結(jié)的理論源遠(yuǎn)流長，早在《靈樞·營衛(wèi)生會》所云：“此（指中焦）所受氣者，泌其津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”說明津血同源，既同源于脾胃化生之水谷精微，又同屬于陰精。如若一方出現(xiàn)異常，勢必影響到另一方的運行，此奠定了痰瘀同源的理論基礎(chǔ)。漢朝張仲景在《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》中記載：“師曰：……胸滿，唇痿舌青，口燥但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”其提出了痰濁、瘀血的病名，為以后醫(yī)家提出痰瘀互結(jié)證的名稱奠定了基礎(chǔ)。隋唐時期巢元方《諸病源候論》中提出：“諸痰者，此由血脈壅盛，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也，或冷或熱，或結(jié)食，或食不消，或胸腹痞滿，或短氣好眠，諸候非一，故云諸痰。”巢元方不僅認(rèn)識到痰瘀產(chǎn)生的原因，還說明了痰瘀互結(jié)的某些臨床癥狀。元代朱丹溪對痰瘀關(guān)系較前人更為注重，提出“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”的論點，開創(chuàng)了痰瘀致病之先河[6-7]。清朝唐容川在《血證論》中對水血之間的關(guān)系從生理、病理、治療等方面進(jìn)行了頗為詳盡的論述，曰：“血積既久，亦能化為痰水”，“須知痰水之壅由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”，“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”，“治水即以治血，治血即以治水?！睆娬{(diào)水血之間互相轉(zhuǎn)化，治療宜痰瘀同治，進(jìn)一步說明了痰瘀病理產(chǎn)物之間的關(guān)系和相互之間影響的機(jī)制。津血同源，并可相互轉(zhuǎn)化，津虧可致血滯，痰阻可致血停，瘀久可以生痰。積化成痰，影響血的正常運行漸積成瘀，瘀為有形之邪，進(jìn)一步影響到津液的輸布，化痰越盛，周而復(fù)始形成惡性循環(huán)，痰越積瘀越重，痰濁，瘀血相互交結(jié)，共同為病。

近年來，醫(yī)學(xué)研究人員利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對痰瘀互結(jié)證進(jìn)行了深入的客觀化研究，對“痰瘀互結(jié)”的物質(zhì)基礎(chǔ)有了較明確的認(rèn)識，血瘀證與血黏度、血液流變及微循環(huán)等改變密切相關(guān)，也與痰濁生化物質(zhì)相關(guān)的甘油三酯（TG）、過氧化脂過氧化脂（LPO）等相關(guān)。通過活血化瘀治療瘀血證，瘀血證減輕時，TG及LPO值也隨之降低，此為痰瘀相關(guān)提供了科學(xué)依據(jù)。通過尸檢、冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲或血管鏡檢查發(fā)現(xiàn)70%的急性冠狀動脈綜合征患者中存在冠狀動脈斑塊破裂和血栓形成[8]，由此證實高脂血癥是動脈粥樣斑塊和血栓形成的主要原因。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，載脂蛋白E（ApoE）基因、低密度脂蛋白受體（LDLR）基因、內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）基因等基因敲除動物逐漸成為研究中醫(yī)痰瘀互結(jié)證與冠心病發(fā)病相關(guān)性的重要工具[9]。

明代秦景明在《癥因脈治》中明確提出痰瘀互結(jié)可致心胸痹痛，文中曰：“胸痹之因……痰凝血滯?！泵髑鍟r期龔信《古今醫(yī)鑒》也有相似認(rèn)識，曰：“心痹痛者，亦有頑痰死血?！辈苋什凇独^志堂醫(yī)案》中也有“胸痛徹背，是胸痹……此病不惟痰濁，且有瘀血交阻隔間”的記載?，F(xiàn)代名醫(yī)董建華院士認(rèn)為胸痹的基本病機(jī)是“胸陽不振，陰邪上承或痰濁痹阻導(dǎo)致氣血運行不暢”。痰阻則血難行，若血凝則痰難化，兩者相互關(guān)聯(lián)、互為因果，始終貫穿于冠心病的整個發(fā)展過程。冠心病患者血流緩慢，血液瘀滯，組織缺血缺氧，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致脂質(zhì)堆積，可謂痰濁致瘀。正如鄧鐵濤老先生認(rèn)為，痰是瘀的初期階段，瘀系痰濁的進(jìn)一步發(fā)展。隨著中國人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作壓力的增大以及人口老齡化的顯現(xiàn)，在此背景下，通過流行病學(xué)的統(tǒng)計調(diào)查，痰瘀互結(jié)證已被認(rèn)為是冠心病的重要病機(jī)[10]。任建勛等[11]通過檢測冠心病不穩(wěn)定型心絞痛不同證型患者的血壓、血糖、血脂、甲狀腺功能、凝血功能、血管緊張素Ⅰ、高敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸以及炎癥介質(zhì)指標(biāo)，結(jié)果顯示痰瘀互結(jié)證患者糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、凝血酶原時間、纖維蛋白原反應(yīng)時間均明顯高于其他證型組，由此推斷可能因為血糖、血脂變化最終引起機(jī)體凝血系統(tǒng)的異常是冠心病不穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證的重要病理過程，而機(jī)體的炎性免疫反應(yīng)也可能在血瘀證病理環(huán)節(jié)中起了重要作用?？梢姡禎岱感?，必致心脈凝滯，心竅受阻，心脈不暢，不通則痛，心失所養(yǎng)，不榮則痛，這與冠心病心絞痛發(fā)作癥狀無異，甚則發(fā)展成為心肌梗死等危重病情。

3 體會

痰瘀相關(guān)理論源自“津血同源”，是故瘀血日久，血脈壅塞，津液澀滲，則津停為痰，此由血而及痰。又若飲食損傷，脾胃運化失健，則水液不歸正化，變生痰濁，痰濁既生，可影響氣機(jī)，病殃及血，致血行遲滯，瘀血內(nèi)停，此又由痰及血?，F(xiàn)代研究表明高脂血癥血液的高黏狀態(tài)導(dǎo)致血液運行澀滯凝結(jié)形成斑塊，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮的損傷等病理變化，最終發(fā)展成冠心病[12]。不論痰生于先，影響氣機(jī)，病殃及血，血行瘀滯，或血生于先，變生痰濁，兩者終致痰瘀互結(jié)，兼夾為患，相互搏結(jié)，痹阻心脈，一旦外因引動，導(dǎo)致病情突變易發(fā)心痛的急性事件，亦使冠心病病情錯綜難治，反復(fù)發(fā)作，遷延纏綿，經(jīng)久難愈。正如張伯禮院士“痰瘀互生，病重之源”的觀點[13]。依據(jù)冠心病本虛標(biāo)實、痰瘀相關(guān)的病機(jī)，宜采用活血化痰，補虛固本法治療冠心病痰瘀互結(jié)證。濁邪內(nèi)蘊，痰瘀互生，易熱化傷陰，因此，強調(diào)用藥勿過于溫?zé)?，不得以參類、?dāng)歸、生地黃補之，且濁為陰邪，質(zhì)重黏膩，遇寒易凝聚難解，慎防用藥過于寒涼，不可以黃芩、黃連等瀉之，治濁之法，宜施芳香化濁，佐以清解，氣虛痰阻，則選用益氣除痰的溫膽湯，酌加三七、丹參，活血化瘀、通絡(luò)止痛，黨參、黃芪，益氣治本，旨在補虛固本兼以活血、化痰、利水、理氣，或用中成藥丹蔞片[14]，能起到寬胸活血，化痰散結(jié)的功效，能明顯改善痰瘀互阻型冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，具有穩(wěn)定斑塊及抗氧化作用。應(yīng)用痰瘀相關(guān)理論論治冠心病符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化規(guī)律及冠心病的臨床演變特點，這為中醫(yī)藥防治冠狀動脈硬化特別是與斑塊不穩(wěn)定相關(guān)的心血管急癥，提供了創(chuàng)新性的中醫(yī)藥治法和思路。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳國偉.血脂異常與冠心病[J].中國實用內(nèi)科雜志，2004，24（5）：261-264.

[2]周 軍,周 麗,曾慶仁.高脂飲食誘導(dǎo)APOE和LOLR基因敲除鼠AS斑塊形成的分子病理學(xué)特征[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009, 19(10):1460-1464.

[3]苗培福.冠心活血膠囊對異丙腎上腺素引起心肌缺血后CK的影響[J].黑龍江醫(yī)藥,2012,25(4):592-594.

[4]韓學(xué)杰，沈紹功.冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證的本質(zhì)探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2002,8(10):53.

[5]孫紅艷，安冬青.冠心病穢濁痰阻證與血脂的相關(guān)性研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2012，21(10):2604-2605.

[6]王 青,王雪梅,李 倩,等.痰瘀互結(jié)理論基礎(chǔ)淵流探賾[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,34(2):5-6.

[7]元·朱震亨撰.浙江省中醫(yī)藥研究室編校.丹溪醫(yī)籍·丹溪心法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:143,543.

[8] Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk assessment strategies:PartⅠ[J].Circulation,2003,108(14):1664-1672.

[9]高 杉，張 敏，李 琳，等．冠心病痰瘀互結(jié)證動物模型的建立及機(jī)制探討[J].天津中醫(yī)藥，2013，30（12）：729－731．

[10]畢穎斐，毛靜遠(yuǎn)，陸一竹，等．冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床分型中醫(yī)證素分布特征的初步調(diào)查[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,5(6)：434－437．

[11]任建勛,劉建勛,林成仁,等.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證臨床生化指標(biāo)研究[J].中醫(yī)雜志，2012，53（8）：665－695．

[12]樸勝華，郭 姣，胡竹平.高脂血癥住院患者中醫(yī)證候臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012,32(10):1322-1325.

[13]張 晗,康立源,張伯禮.心腦血管疾病痰瘀互結(jié)證述析[J].天津中醫(yī)藥,2009,26(2):172-174.

[14]王師菡,王 階,李 霽,等.丹蔞片治療痰瘀互阻型冠心病心絞痛的療效評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(8):1051-1055.

（本文編輯：張震之，高 杉）

中圖分類號：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1519（2014）02-0085-03

收稿日期：（2013-12-14）

*基金項目：國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）資助項目（2014CB542902）。

作者簡介：高 杉（1984-），女，碩士，助理研究員，主要從事中藥藥理學(xué)相關(guān)研究。

通訊作者：于春泉，ycq-4@163.com。

Brief analysis of phlegm stasis-related theory in treating coronary heart disease

GAO Shan,ZHANG Min,LI Ran,GAO Shu-ming,LU Teng-fei,LI Lin,YU Chun-quan（Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China）

Abstract:The coronary heart disease is seriously harmful to people’s health.A large clinical observation shows that the cross combination of phlegm and blood stasis is the important mechanism of inducing coronary heart disease and it appears in the whole process of the coronary heart disease.Therefore,the vascular meridian resistance and astringing stagnation induced by cross combination of phlegm and blood stasis is the key in the occurrence of coronary heart disease.Better therapeutic effect can often obtained in treating coronary heart disease with cross combination of phlegm and blood stasis by activating blood circulation and resolving phlegm.

Key words：coronary heart disease;cross combination of phlegm and blood stasis;activating blood circulation and resolving phlegm