王 瑩

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

抗凝是保障連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療順利進(jìn)行的基本條件之一。對合并出血、存在嚴(yán)重出血傾向及圍手術(shù)期的高危出血患者進(jìn)行CBP治療如何抗凝是臨床棘手的問題，也是制約CBP應(yīng)用范圍的一個重要因素。理想的抗凝方法能防止血管通路及濾器或透析器凝血，同時不引起機(jī)體出血。理想的抗凝劑應(yīng)具備下述4個條件：①藥物監(jiān)測方便易行；②抗凝活性強(qiáng)，出血危險性少；③有相應(yīng)的拮抗藥物；④長期應(yīng)用無全身抗凝反應(yīng)。目前臨床常用的抗凝劑并不理想，并且在抗凝效果評價標(biāo)準(zhǔn)方面無一致意見［1，2］。現(xiàn)就連續(xù)性血液凈化抗凝方法的選擇綜述如下。

1 普通肝素（unfractionated heparin，UH）抗凝

常規(guī)首次給與量10～20IU/kg，治療過程中追加3～15 IU/kg·h?？鼓繕?biāo)是使APTT延長50%以上。研究顯示體外循環(huán)通路凝血和出血風(fēng)險和肝素的劑量沒有直接的關(guān)系，和APTT相關(guān)，因此建議APTT保持在35～45s較為安全［3］。適用于既往無肝素過敏史、沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險、沒有明顯的脂代謝和骨代謝異常的患者，一項(xiàng)全國多中心調(diào)查研究顯示肝素是血液透析主要的抗凝劑［4］。

2 低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）抗凝

目前使用LMWH分子量存在差異，其抗凝效果及安全性各不相同，一般首次劑量15～20IU/kg，追加劑量5～10IU/kg·h，抗Ⅹa目標(biāo)值為0.25～0.35U/mL。如果應(yīng)用LMWH在8h以上，可考慮給予小劑量魚精蛋白［2］。王磊等［5］比較不同低分子肝素靜脈給藥方式的抗凝效果和安全性顯示，無論間斷還是持續(xù)靜脈給藥均可安全有效的應(yīng)用于CBP中，但間斷靜脈給藥方式可能導(dǎo)致患者凝血功能較大波動。

3 局部抗凝

3.1 局部肝素抗凝 以魚精蛋白中和UH，從動脈端持續(xù)輸入UH，從靜脈端持續(xù)輸入魚精蛋白，當(dāng)二者的劑量匹配時僅有被中和的UH進(jìn)入體內(nèi)。對于有高危出血風(fēng)險的患者，局部肝素化相對安全有效，但會使濾器使用時間縮短，而且在透析結(jié)束數(shù)小時后可能因UH和魚精蛋白解離出現(xiàn)全身抗凝作用的反跳［6］。

3.2 局部枸櫞酸抗凝 應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝（Regional citrate antico-Agulation，RCA）不僅降低出血的發(fā)生率，而且延長了濾器的使用時間［7］。因此對于凝血機(jī)制正常但存在出血風(fēng)險的患者是較好選擇。應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝需配置專用的低堿低鈉透析液，治療過程中需補(bǔ)鈣、監(jiān)測血?dú)獾?。周薇?］通過采用低濃度枸櫞酸鈉置換液（18mmol/L），利用其可以通過高通透量透析膜特點(diǎn)，在CBP中應(yīng)用，置換液含鈉離子140mmol/L，該溶液為等滲溶液，因此不易引起高鈉血癥，且不加重出血傾向。

4 無抗凝血液凈化

在透析前用1 000mL肝素化生理鹽水（5 000IU/L）沖洗透析器和管道，使用時棄去肝素化鹽水，凈化過程中用生理鹽水100～150mL/（30～60）min沖洗管道和透析器［2，6］。有研究發(fā)現(xiàn)，對膿毒癥患者進(jìn)行CBP治療。在72h無肝素治療過程中，未發(fā)生原有出血加重，提示行無肝素抗凝CBP治療對這部分高危出血患者是安全的。同時還發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)無肝素CBP治療后，凝血酶原時間（PT）逐步下降，至72h與治療前相比有明顯意義，提示膿毒癥患者CBP治療后機(jī)體外源性凝血系統(tǒng)功能有明顯改善，且在CBP治療后APTT和凝血酶凝固時間（TT）有輕微延長，血小板在治療48h后也有輕度下降，提示可能與濾器的一定吸附有關(guān)［9］。張仲華等［10］采用改良的無肝素抗凝法，①預(yù)沖：用含肝素25 000U/L生理鹽水1 000mL，充分預(yù)沖管路和濾器并密閉式循環(huán)管路和濾器30 min，循環(huán)結(jié)束后再用生理鹽水1 000mL沖盡管路和濾器內(nèi)的肝素液；②治療中每隔90min在阻斷泵前動脈端血流用生理鹽水200mL快速沖洗管路和濾器1次。其有效治療時間和生理鹽水使用量與對照組比較統(tǒng)計學(xué)有顯著差異。對于采用不抗凝血液凈化最好滿足以下條件：①血流量≥250mL/min，且無低血壓；②透析器能承受300mmHg以上跨膜壓；③不在透析器前輸入血液和腸外營養(yǎng)制劑［11］。

5 抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用

兩種抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用能減少使用劑量而且具有不良反應(yīng)不疊加的優(yōu)點(diǎn)。張凱悅等［12］比較RCA、LMWH和RCA聯(lián)合小劑量LMWH三種抗凝方法在CBP中的療效，結(jié)果顯示RCA聯(lián)合小劑量LMWH抗凝與單用RCA和LMWH抗凝比較，能顯著延長濾器使用壽命，而出血相關(guān)不良反應(yīng)并無明顯增加。另有研究將LMWH和肝素聯(lián)合應(yīng)用于血液透析聯(lián)合灌流中，與單用LMWH比較，聯(lián)合應(yīng)用組126例患者中無1例出現(xiàn)灌流器和濾器發(fā)生凝血，而單用LMWH組126例患者中11例發(fā)生灌流器凝血堵塞，5例發(fā)生濾器凝血堵塞?？鼓齽┑穆?lián)合應(yīng)用可以保證治療的順利進(jìn)行，同時不增加患者出血風(fēng)險，值得推廣［13］。

6 小結(jié)

總之，抗凝處方和方案的合理設(shè)定，是保障血液凈化順利實(shí)施，提高治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如自身凝血狀態(tài)已有異常，凝血指標(biāo)明顯延長時，連續(xù)性血液凈化可不用抗凝劑。有活動性出血等高危因素者可應(yīng)用局部抗凝或無抗凝法。抗凝劑使用最常用的還是普通肝素，適用于大部分凝血功能正常的患者，有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥等不良反應(yīng)時可考慮采用枸櫞酸鈉抗凝或水蛭素。對已用抗凝仍反復(fù)凝血的情況則考慮聯(lián)合應(yīng)用前列環(huán)素。低分子量肝素抗凝應(yīng)積極評估其應(yīng)用劑量和風(fēng)險，可能需要更多臨床研究證實(shí)其優(yōu)越性［14］。臨床上應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況，個體化實(shí)施抗凝方案并動態(tài)調(diào)整。

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