董桂琴

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

近年來高血壓的患病率逐年上升，高血壓是引起冠心病、腦血管病、腎臟病、心腎衰竭的主要危險(xiǎn)因素［1］。隨著降壓藥的不斷更新?lián)Q代，現(xiàn)有的降血壓藥能使90%以上的高血壓患者血壓控制在正常水平。但調(diào)查研究顯示，我國人群高血壓控制率為6.1%［2］。普遍認(rèn)為高血壓患者服藥依從性不高是導(dǎo)致血壓控制不好的重要原因［3］。高血壓病是一種慢性病，需長期服藥治療，良好的服藥依從性可以有效的控制血壓和減少并發(fā)癥，進(jìn)而使患者的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步的提高?，F(xiàn)將高血壓患者服藥依從性的研究綜述如下。

1 依從性的定義

依從性是患者遵守醫(yī)囑的程度?！夺t(yī)學(xué)主題詞表》中患者依從性，定義為患者對(duì)用藥指示或處方的自愿合作程度。近年來也有學(xué)者提出，以遵醫(yī)性、一致性等詞來代替依從性，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為依從性只是過分強(qiáng)調(diào)患者按照醫(yī)生的要求去做，并不能體現(xiàn)出醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系中患者所具有的主動(dòng)性。目前，在大多數(shù)情況下，依從性及遵醫(yī)性被看為同義詞，兩者可互換使用［4］。

2 評(píng)價(jià)服藥依從性的方法

2.1 檢測血、尿中藥物及代謝產(chǎn)物的濃度 通過測定血、尿中藥物、代謝產(chǎn)物的濃度等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，評(píng)估患者是否按時(shí)、按量用藥的一種方法，如有學(xué)者在抗高血壓藥物中加入溴化鉀，然后檢測血液中溴化物的濃度作為評(píng)估高血壓服藥依從性的客觀依據(jù)［5］。但這種方法由于經(jīng)濟(jì)、文化的差異，多數(shù)患者不愿意接受，而且藥物的代謝有個(gè)體差異，因此這種方法有一定的爭議，難以推廣運(yùn)用。

2.2 藥片計(jì)數(shù) 由醫(yī)護(hù)人員計(jì)算剩余藥片、膠囊的數(shù)量，這是一種比較客觀、準(zhǔn)確的方法，適用于住院期間的老年患者，但其局限性在于無法證實(shí)實(shí)際上患者服用了多少藥物、用法是否準(zhǔn)確，且操作費(fèi)時(shí)、工作量大、不適合實(shí)際運(yùn)用［5］。

2.3 詢問和調(diào)查患者服藥情況 通常采用問卷對(duì)患者或患者家屬進(jìn)行面對(duì)面詢問、電話訪問或信訪等方式了解患者服藥依從性相關(guān)的問題，調(diào)查了解高血壓患者服藥依從性的情況。WHO在論及依從性測量方法時(shí)提到了Morisky問卷［6］。許衛(wèi)華等［7］認(rèn)為 Morisky問卷具有較好的信度和效度，可用于高血壓患者服藥依從性的測量。Morisky問卷評(píng)價(jià)高血壓患者服藥依從性的4個(gè)問題：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有時(shí)不注意服藥？當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？4個(gè)問題回答均為“否”，即為依從性“佳”，4個(gè)問題中只要有1個(gè)及以上問題回答為“是”，即為依從性“不佳”。

3 服藥依從性差的原因

3.1 知識(shí)缺乏 知識(shí)缺乏是影響高血壓患者服藥依從性的重要因素。劉佳等［8］研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者對(duì)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要并發(fā)癥知識(shí)和擅自停藥造成的危害等幾個(gè)方面的知識(shí)都比較缺乏。朱艷玲［9］報(bào)道，患者認(rèn)為無癥狀就不用服藥的占34.9%，認(rèn)為不需要長期用藥的占15.2%。王?。?0］報(bào)道，對(duì)高血壓的危害認(rèn)識(shí)不足占39.76%。這種不正確的認(rèn)知會(huì)影響患者對(duì)高血壓用藥治療的信念，導(dǎo)致不依從行為。高血壓的相關(guān)知識(shí)中，疾病和藥物的相關(guān)知識(shí)，特別是高血壓的發(fā)病原因，使用藥物的原因和作用尤其與服藥依從性有關(guān)。

3.2 態(tài)度和信念 患者對(duì)疾病的態(tài)度直接影響其服藥依從傾向，而其依從傾向的高低直接影響其依從行為。葉曉青等［11］研究顯示，患者認(rèn)為治療高血壓有益者藥物治療依從性較高，反之則低?；颊呔哂辛己玫慕】敌拍?，可以促進(jìn)其堅(jiān)持治療。

3.3 治療方案的特征 多數(shù)患者需聯(lián)合使用2種或2種以上降壓藥，服用各種降壓藥之間的依從性也存在著差異?；颊叻玫慕祲核幏N類越多，每日服藥的次數(shù)越多，療程越長，就會(huì)形成一種負(fù)擔(dān)，部分患者雖然懂得堅(jiān)持藥物治療的重要性，但是因執(zhí)行醫(yī)囑的意志力較為薄弱，造成拒服或漏服導(dǎo)致依從性下降。

3.4 藥物的不良反應(yīng) 藥物的不良反應(yīng)是影響高血壓患者服藥依從性的一個(gè)不可忽視的方面［12］。常用的降壓藥物多為利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，無論哪一種藥都會(huì)產(chǎn)生一定的副作用，例如鈣拮抗劑可以引起雙下肢水腫，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以引起患者干咳等。患者由于身體各個(gè)機(jī)能減退，往往不能耐受甚至害怕藥物的副作用而產(chǎn)生抗拒心理，自行減少藥物或停藥造成服藥依從性的下降。

3.5 醫(yī)患之間的溝通 醫(yī)患溝通不良，使患者對(duì)所服藥物沒有明確的知曉其作用，也是影響患者服藥依從性的原因之一。王曉治等［13］對(duì)200例老年患者的用藥依從性進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示106例（53%）患者對(duì)藥物知識(shí)不太了解，17%的患者對(duì)藥物知識(shí)不了解。良好的醫(yī)患溝通可以增加醫(yī)患之間的相互信任，促使患者主動(dòng)配合，減少被動(dòng)配合，避免不配合。有研究顯示，通過有效的醫(yī)患溝通，可使患者的依從性提高到98.7%［14］。豐富的專業(yè)知識(shí)是醫(yī)護(hù)人員贏得患者信任的重要因素，通過有效的溝通，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)可以幫助患者解除疑惑，提高患者的依從性。

4 提高患者服藥依從性的措施

4.1 開展健康教育 健康教育能幫助患者認(rèn)識(shí)高血壓疾病發(fā)生的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、高血壓危象的預(yù)防、不遵醫(yī)囑服藥造成的后果，意識(shí)到服藥依從性對(duì)于控制血壓的重要性，增加患者對(duì)疾病和治療知識(shí)掌握水平，引導(dǎo)患者建立積極的信念，而患者對(duì)疾病和治療的信念能預(yù)測服藥依從性。使用通俗易懂的語言，圖片，及時(shí)向患者及家屬講解有關(guān)疾病的知識(shí)。健康教育是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、有效的干預(yù)措施，對(duì)高血壓病患者的影響較大，能夠在一定程度上增加患者服藥的依從性［2］。

4.2 建立伙伴式護(hù)患關(guān)系 在診療過程中建立良好的護(hù)患關(guān)系，正確指導(dǎo)患者掌握一些高血壓病基本知識(shí)，有利于消除患者的顧慮，增加治療的信心。由于高血壓的藥物治療是一個(gè)長期、甚至是終身的過程，所以，醫(yī)護(hù)人員必須與患者建立良好的關(guān)系，及時(shí)向患者提供有關(guān)的知識(shí)，回答患者提出的問題，從而形成高血壓治療的良性循環(huán)。

4.3 最大限度的簡化治療方案 高血壓病的治療是一個(gè)長期的過程，復(fù)雜的服藥方案往往是患者服藥依從性的重要障礙，因此簡化治療方案可以提高患者的依從性。盡量使治療方案簡單、易懂、實(shí)施方便、使藥物的品種、數(shù)量盡可能的少，用藥時(shí)間盡可能與生活規(guī)律保持一致。趙旻等［15］指出，簡化用藥方案作為行為干預(yù)措施之一，其效果已在很多研究中得到證實(shí)，具體措施包括減少用藥的次數(shù)和減少用藥的種類，這種方法對(duì)于經(jīng)常忘記服藥的患者具有更顯著的意義。

4.4 個(gè)體化的干預(yù)方案 由于患者服藥依從性不良的原因具有個(gè)體差異性，對(duì)于不同的患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)應(yīng)考慮制定個(gè)體化的干預(yù)方案。通過分析不同患者及患者的不同情況，采取有針對(duì)性的個(gè)體化干預(yù)措施，如患者出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)討論出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑更換藥物；患者忘記服藥時(shí)為患者提供各種記憶策略等［4］。但這種方案需要大量的人力物力，可考慮在此基礎(chǔ)上形成一定的工作程序或模式以提高該方案的效率，節(jié)約成本。

綜上所述，高血壓是常見的慢性病，不僅患病率高，而且可以引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥。患者的依從性行為直接關(guān)系到高血壓的病情發(fā)展和治療效果。而高血壓患者的知識(shí)信念、高血壓病的治療方案、護(hù)患關(guān)系、降壓藥的副作用等因素均可影響患者的依從性；患者的社會(huì)心理因素對(duì)其服藥依從性又是如何作用的，是對(duì)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式提出的挑戰(zhàn)，有待進(jìn)一步探索。此外，提高高血壓患者非藥物治療依從性也是今后研究的課題。

〔1〕 毛紅娟，何丹丹，王煬，等.提高原發(fā)性高血壓患者藥物治療依從性的護(hù)理對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（1）：50-52.

〔2〕 王芳英，耿記錄.老年高血壓患者治療依從性調(diào)查及健康教育對(duì)其影響［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（19）：106-107.

〔3〕 鄭秀珍.提高原發(fā)性高血壓患者藥物治療依從性的護(hù)理進(jìn)展［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13（7）：105-106.

〔4〕 王蘇容，徐旭娟.老年人用藥依從性的影響因素及護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2007，21（7C）：1883-1884.

〔5〕 Braam RL，Uum SHM，Lenders JW，etal.Bromide as marker for drug adherence in hypertensive patients［J］.British Journal Clinical pharmacology，2008，65（5）：733-736.

〔6〕 WHO.Adherencetolong-termtherapies：evidencefor action［R］.Geneva：WHO，2003.

〔7〕 許衛(wèi)華，王奇，梁偉雄.Morisky問卷測量高血壓患者服藥依從性的信度和效果評(píng)價(jià)［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2007，15（5）：424-426.

〔8〕 劉佳，李然，李軍.高血壓相關(guān)知識(shí)知曉程度與服藥依從性的相關(guān)性研究［J］.天津護(hù)理，2009，17（1）：7-9.

〔9〕 朱艷玲.老年高血壓患者用藥依從性綜合分析［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2008，17（6）：362-363.

〔10〕 王俊.高血壓患者治療依從性的調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6（21）：60-61.

〔11〕 葉曉青，林芳宇，陳維清.高血壓病患者藥物治療依從性影響因素的研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（3）：494-496.

〔12〕 段亞潔.老年高血壓患者用藥依從性的影響因素分析及對(duì)策［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（10）：213.

〔13〕 王曉治，郭建黨.3類老年人群用藥依從性的調(diào)查分析［J］.中國藥業(yè)，2006，21（15）：50.

〔14〕 郭延慶.精神障礙護(hù)理學(xué)［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2009：8.

〔15〕 趙旻，姜亞芳.提高原發(fā)性高血壓患者用藥依從性的行為干預(yù)措施研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（7）：650-652.