袁 穎

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）因其安全可靠、穿刺成功率高、留置時(shí)間長的特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，特別是對(duì)以化療為主的血液腫瘤患者，解決了諸多的靜脈輸注難題。但在滿足日常靜脈治療需要的同時(shí)，還存在一些局限性，尤其患者病情危重、合并其他疾病需同時(shí)輸注兩種或幾種藥物時(shí)單腔PICC便不能滿足其需要。2011年10月我科開始對(duì)部分患者應(yīng)用塞丁格技術(shù)經(jīng)外周靜脈穿刺插管置入耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管，在化療過程中，既保證了化療藥物和靜脈營養(yǎng)的順利輸注，又避免了患者再次行外周靜脈穿刺的痛苦，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月至2013年3月我科共置入耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管17例，男10例，女7例，年齡31～67歲，平均（53.15±2.41）歲。其中淋巴瘤9例，多發(fā)性骨髓瘤7例，骨髓異常增生1例。行Hyper-CVAD/MTX-Ara-C方案化療10例，行VADT方案化療4例，行DT-PACE方案化療3例。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備物品 超聲機(jī)（全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)DP-30）l臺(tái)，耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管（又名聚氨酯PICC導(dǎo)管）1套、置管專用無菌手術(shù)包1個(gè)（內(nèi)容物為：彎盤2個(gè)、無菌剪刀1個(gè)、無菌杯1個(gè)、大小無菌巾各1個(gè)、孔巾1個(gè)、小紗布6塊）、可來福輸液接頭2個(gè)、思樂扣固定裝置、軟皮尺、無菌手套、止血帶、10cm×12cm透明敷料貼膜、20mL及1mL注射器各1支、無菌生理鹽水、碘伏、棉簽、彈力繃帶、絲綢膠布。

1.2.2 置管方法 協(xié)助患者平臥位，用超聲儀選擇肘上、彈性好、粗直的血管，首選血管為貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭臂靜脈。同時(shí)根據(jù)血管的情況選擇恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，并用記號(hào)筆做好標(biāo)記。測量導(dǎo)管需要的長度，消毒穿刺部位，戴無菌手套，鋪治療巾、大單、孔巾建立無菌區(qū)，因耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管為先裁剪導(dǎo)管，遂根據(jù)之前測量的所需置入長度裁剪好導(dǎo)管，預(yù)沖導(dǎo)管及可來福輸液接頭。選擇合適的導(dǎo)針架，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，見回血后松止血帶，將導(dǎo)絲插入預(yù)定長度，給予0.1%利多卡因1mL局部麻醉后送血管鞘，拔出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管緩慢插入至15cm時(shí)囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜靠近鎖骨防止誤入頸靜脈，繼續(xù)送導(dǎo)管至所測長度，拔出并撕裂血管鞘，去掉支撐導(dǎo)絲和T型連接管，抽回血后先用生理鹽水沖洗每個(gè)管腔，連接分隔膜接頭，再用生理鹽水正壓封管。用超聲儀檢查導(dǎo)管是否進(jìn)入頸靜脈，如頸靜脈內(nèi)未見導(dǎo)管，用思樂扣固定，穿刺點(diǎn)用無菌敷料覆蓋，貼無菌透明貼膜。外用彈力繃帶包扎，防止出血。做胸部X線片檢查確定導(dǎo)管末端位置。

1.3 結(jié)果 17例全部穿刺成功，置管后胸部X線片提示，導(dǎo)管末端均在上腔靜脈中下1/3處，成功率為100%。15例完成化療輸液治療任務(wù)，正常拔管，帶管時(shí)間6個(gè)月～1年；2例死亡，終止管路使用。

3 護(hù)理

3.1 耐高壓雙腔PICC的選擇 耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管一次置管，即可實(shí)現(xiàn)雙通道同時(shí)給藥，真正體現(xiàn)了PICC導(dǎo)管“一針式”靜脈治療的優(yōu)勢［1］。血液腫瘤患者化療方案復(fù)雜，改良Hyper-CVAD方案、VADT方案和DT-PACE方案需要雙路靜脈通道給藥。其中3例患者已留置單腔PICC，但由于病情進(jìn)展治療方案更改，單腔PICC不能滿足更改后的治療方案，因此又另行留置耐高壓雙腔PICC。

3.2 耐高壓雙腔PICC的維護(hù) 本組1例患者因其在院外使用酒精消毒導(dǎo)管導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂，后經(jīng)再次置入耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管保證患者治療的連續(xù)性。輸液時(shí)嚴(yán)格掌握無菌操作及藥物配伍禁忌，輸液前后均用10mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式?jīng)_管，輸液畢用肝素生理鹽水正壓封管；輸液間歇期每周沖封管1～2次。帶管期間每周進(jìn)行局部換藥、更換可來福輸液接頭1～2次，嚴(yán)格無菌操作。使用葡萄糖酸氯已定清潔導(dǎo)管周圍，避免使用乙醇或含乙醇的滅菌劑對(duì)管體進(jìn)行消毒，以免增加導(dǎo)管的脆性導(dǎo)致?lián)p害聚氨酯材料。

3.3 耐高壓雙腔PICC的并發(fā)癥預(yù)防 由于耐高壓雙腔PICC管管徑較粗，插管側(cè)手臂靜脈血液回流受到影響，患者輸液量較多時(shí)會(huì)出現(xiàn)置管側(cè)手臂腫脹，但輸液量減少或停止輸液后會(huì)自行消退，因此，在進(jìn)行插管前評(píng)估時(shí)，操作者充分考慮患者血管腔大小與導(dǎo)管管腔大小的關(guān)系。此外，在留置雙腔PICC后責(zé)任護(hù)士均給予患者一個(gè)握力球，囑其用置管側(cè)手掌攥捏握力球，通過肌肉擠壓促進(jìn)血液回流，減輕置管側(cè)手臂腫脹［2］。本組1例患者在置管后第2天出現(xiàn)手臂輕度腫脹，指導(dǎo)患者進(jìn)行置管側(cè)手掌攥捏握力球的肢體鍛煉，3天后手臂腫脹癥狀消失。

3.4 管路管理 耐高壓雙腔PICC管同時(shí)連接兩個(gè)輸液器進(jìn)行輸液，由于地球的引力，管路下拉力較大，易脫管。為防止患者脫管，護(hù)士在患者換藥時(shí)使用思樂扣固定導(dǎo)管。有研究報(bào)道，思樂扣固定裝置是無菌包裝，且不含有乳膠，其“免縫式”固定方式減少創(chuàng)傷、防止導(dǎo)管滑脫移位、減少與縫合固定相關(guān)的潛在并發(fā)癥［3］。本組1例患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕使用思樂扣固定導(dǎo)管，于置管后2周導(dǎo)管脫出2cm，經(jīng)耐心解釋后患者愿意使用思樂扣固定導(dǎo)管，導(dǎo)管繼續(xù)使用至治療結(jié)束。

3.5 健康教育 耐高壓雙腔PICC的留置時(shí)間長，患者院外帶管時(shí)間長，因此應(yīng)做好患者的院外維護(hù)宣教，并將導(dǎo)管配套的聚氨酯PICC導(dǎo)管患者指導(dǎo)手冊(cè)填寫好相關(guān)內(nèi)容后，交給患者并告知患者詳細(xì)閱讀并妥善保存。導(dǎo)管為前端開口設(shè)計(jì)，打開拇指夾即會(huì)回血，囑患者及家屬院外帶管期間拇指夾保持夾閉狀態(tài)。導(dǎo)管采用專利設(shè)計(jì)的強(qiáng)化聚氨酯材料制成，乙醇或含乙醇的滅菌劑會(huì)增加管體脆性導(dǎo)致斷管。在維護(hù)導(dǎo)管的過程中嚴(yán)禁應(yīng)用乙醇或含乙醇的滅菌劑消毒管體。針對(duì)1例外地患者在外院維護(hù)導(dǎo)管的造成斷管的問題，責(zé)任護(hù)士向帶管患者及家屬進(jìn)行相關(guān)宣教，減少和防止斷管事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管的應(yīng)用為患者的治療、檢查提供了安全、可靠的保證。耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管具有優(yōu)越性，因此做好耐高壓雙腔PICC的選擇與維護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)防、管路管理及健康教育可更好的應(yīng)用于需要長期輸液、多樣化治療方案的血液腫瘤患者。

〔1〕 孫學(xué)珍，張夏玲，嚴(yán)云麗，等.耐高壓雙腔+PICC導(dǎo)管在晚期或轉(zhuǎn)移性大腸癌化療中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2012，26（8）：2056-2057.

〔2〕 嚴(yán)云麗，左杰，孫學(xué)珍，等.耐高壓注射型PICC導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：158-159.

〔3〕 方敏.思樂扣在耐高壓PICC導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，12：467.