王 娟 胡連蓮 李桂云 馬慶彤

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

前尿道狹窄是男性骨盆骨折外傷后的常見并發(fā)癥，在復雜病例和手術病例中術后尿道狹窄也是較難解決的問題，雖然治療方法較多，但效果欠佳。該病常需反復擴張尿道、導尿，并長期攜帶尿管或造瘺管，嚴重影響患者生活質量。尿道組織替代物治療尿道狹窄一直是臨床熱點，但由于局部組織受限，常采用其它部位的組織進行尿道重建，如膀胱黏膜、口腔黏膜、結腸黏膜等部位。2006年Simonato［1］等首先報道以舌黏膜作為替代物行尿道成形術治療尿道狹窄，并取得滿意效果。選擇舌黏膜作為尿道修復的一種材料，其具有毛細血管床豐富、成活率高、抗感染能力強、組織結構厚實、不易萎縮、容易獲取等優(yōu)點。徐月敏等［2］于2009年報道了舌黏膜尿道成形術治療前尿道狹窄的相關病例。我院泌尿科2012年、2013年分別實施自體舌黏膜前尿道狹窄修復術2例，手術順利，療效滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

病例1：男性，24歲，主因“車禍外傷致骨盆骨折、尿道損傷、排尿困難16個月”入院?；颊呓Y腸造瘺術后瘺口通暢，大便正常排出，膀胱造瘺術后造瘺管通暢為正常尿液，尿道外口完全閉合，陰囊皮膚大部分缺如，殘留瘢痕組織致使陰莖根部瘺口閉合。入院診斷：外傷后尿瘺形成、前尿道狹窄、膀胱造瘺術后、結腸造瘺術后、右下肢截肢術后?；颊咄晟菩g前各項檢查后于全麻下行“舌黏膜尿道狹窄修復術”，術中切除瘺口瘢痕組織，游離殘存前尿道，切取舌黏膜組織，將其與殘留尿道黏膜縫合連接呈管狀尿道，重建新尿道，并留置F18號尿管引流、留置傷口引流，傷口加壓包扎。手術過程順利，術后予以抗炎、止血、補液、留置尿管及對癥治療。術后第19天拔除尿管，排尿順暢，無感染、出血等并發(fā)癥，痊愈出院。

病例2：男性，51歲，主因“包皮環(huán)切術后41年，漸進性排尿困難37年”入院?；颊吣虻劳饪诔梳樋谞?，龜頭局部瘢痕形成伴色素脫失，陰莖部尿道觸診呈條索狀。入院診斷：長段前尿道狹窄?；颊咄晟菩g前各項檢查后在全麻下行“舌黏膜尿道狹窄修復術”，術中充分游離前尿道行前尿道狹窄下段側方至近會陰部正常尿道。長度約8cm，切取舌黏膜，將舌黏膜與尿道側方黏膜吻合，留置F18號多孔硅膠尿管。術后第14天拔除尿管，排尿順暢，無感染、出血等并發(fā)癥，痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 男性尿道缺損不僅影響患者生理功能，造成患者心理與社會功能的缺失，出現(xiàn)自卑及焦慮心理。加上患者多次擴張尿道，造成恐懼心理，擔心手術預后。病例1患者擔心手術是否成功以及對生理功能的影響，表現(xiàn)出了嚴重的自卑和焦慮情緒。針對患者的心理特點，向其介紹臨床上治療成功的案例，使其了解手術方式、體位、麻醉，解除患者的心理壓力。而且在平時溝通中多使用保護性語言，讓患者對醫(yī)護人員充滿信任。因涉及患者的隱私，為了減少患者不愿意與護士溝通的問題，平時我們也盡量多與患者家屬溝通，從中了解患者的心理狀況，安排高年資護士實施治療、護理操作，增強患者的信心。

2.1.2 口腔護理 首先評估患者口腔黏膜情況，觀察口腔有無感染及其它疾病，詢問有無口腔疾病史。同時，對患者進行健康宣教，囑其戒煙、避免食用過燙或辛辣食物，以減少口腔菌群的數(shù)量，術前1周常規(guī)漱口。術前3天除常規(guī)清潔口腔外，于用餐前后及睡前用甲硝唑氯化鈉注射液0.5g含漱，保留5～8min，3～5次/天。

2.1.3 術前常規(guī)準備 術前1周開始會陰部皮膚的準備，采用苯扎氯銨溶液清洗會陰部。術前1天清理會陰部皮膚的細小絨毛。術前8h禁食、6h禁水。

2.2 術后護理

2.2.1 臥床與活動 術后6h改為半臥位，以減輕切口疼痛。避免過早活動影響移植皮片成活，囑患者臥床3～5天。協(xié)助患者生活護理，保持傷口皮膚清潔干燥，患者術后因會陰部包扎，為減少受植區(qū)皮膚的張力，協(xié)助患者進行整體翻身。2例患者均未出現(xiàn)壓瘡、感染等并發(fā)癥。

2.2.2 口腔護理 因為患者切去舌黏膜后，出現(xiàn)說話時語言含糊，3天后可逐漸恢復，故保持口腔清潔極為重要。2例患者均于舌左腹側切取舌黏膜，術后第1天指導患者使用甲硝唑氯化鈉液漱口，囑其勿舔、吮吸傷口，避免張口過大的動作，防止出血。術后第2天進食低溫流質，進食后注意保持口腔清潔，先用生理鹽水漱口，再用甲硝唑氯化鈉液漱口，直至拆線。術后觀察患者口腔傷口有無出血，由于做好了術前健康指導，增加了患者抗病能力，患者術后口腔輕微疼痛持續(xù)2～4天，尚可忍受，均無出血、感染等并發(fā)癥。由于唾液具有抗菌的作用，能促進傷口恢復，患者術后7天傷口一期愈合。通過術后兩月隨訪，患者舌黏膜完全恢復，對功能無任何影響。

2.2.3 飲食護理 術后2天內禁食，依次由流質飲食過渡到普食。指導患者進食高蛋白且富含VitB1、VitB5、VitC食物、微量元素，以促進口腔黏膜上皮修復。少食辛辣刺激性及不易咀嚼的食物，建議適量食用冰淇淋以保證熱量且又能減輕水腫。囑患者多飲水，每日飲水量在2 500mL，使尿量達到1 500～2 500mL/d，以減少尿路感染的發(fā)生。

2.2.4 會陰部護理 此類手術部位較隱蔽，且傷口皮膚黏膜較脆弱，因此極易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，導致移植舌黏膜壞死，手術失敗等嚴重后果。術后會陰部移植黏膜區(qū)用彈力繃帶加壓包扎2～3天可起到止血，預防皮膚水腫，使黏膜緊貼組織，利于黏膜存活［3］。觀察患者傷口無滲血、滲液，予傷口換藥，保持敷料清潔干燥。

2.2.5 留置管道的護理 嚴密觀察引流尿液的尿量、性狀及顏色，因術中采用了縫合固定尿管的方法，以避免牽拉尿管，2例患者均無移位、脫出情況，效果較理想?；颊咝g后傷口引流管、膀胱造瘺管引流通暢。及時清除尿道口分泌物，保持患者會陰部清潔，術后第2天開始每日慶大鹽水沖洗尿管，保持引流通暢及分泌物的及時排出。術后2周縫線自行脫落，尿管均未脫出，尿道口少量滲液，給予清潔尿道口；術后分別于第14天、第19天拔除尿管，可自行排尿，尿流順暢，無尿瘺發(fā)生。術后分別于第20天、第24天拔除膀胱造瘺管，尿道口無滲出，患者排尿順暢，未見尿瘺、感染、移植黏膜壞死等并發(fā)癥。術后回訪2個月，排尿通暢，無分叉及狹窄。

2.2.6 應用抗生素的觀察 對移植皮片來說，感染可造成尿道再次狹窄、加重病情，故術后合理使用抗生素至關重要。臨床上首選喹諾酮類，因為此類藥在尿液中濃度高，對尿道菌群有效［4］。病例1患者術前尿培養(yǎng)對哌拉西林鈉類抗生素較敏感，故術后靜脈應用益坦抗感染7天，病例2患者應用西普樂抗感染7天；術后止血藥均5天，用藥期間，肝腎功能均處于正常范圍，無不良反應。

3 出院指導

患者對再造尿道的適應需要一段時間，通過進行針對性的心理干預指導，可以使患者重新建立生活信心，以積極的心態(tài)面對生活。出院后囑患者多飲水，加強營養(yǎng)，注意休息，避免劇烈活動。必要時可口服地西泮、乙烯雌酚預防陰莖勃起。保持會陰部清潔，囑患者定期來院復查，不適隨診。

4 隨訪

患者術后1～3個月門診規(guī)律行尿道擴張術，以使其排尿通暢，避免尿潴留。術后5～18個月，電話隨訪，均無尿路感染及再發(fā)尿道狹窄。

5 體會

用舌黏膜作為尿道修復材料治療前尿道狹窄是一種全新、有效的手術方法。術前做好口腔及會陰部的準備、對患者的健康宣教是保證手術順利的基礎；術后加強傷口及管道的護理、合理飲食和活動的指導，是手術成功的重要因素。

〔1〕 Simonato A，Gregori A，Lissiani A，etal.The tongue as an alternative donor site for graft urethroplasty［J］.Jurol，2006，175（2）：589-592.

〔2〕 徐月敏，傅強，撒應龍，等.舌黏膜尿道成形治療前尿道狹窄［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24（8）：613-616.

〔3〕 徐慶康，徐哲豐，于田強，等.游離舌黏膜補片再造尿道治療多次手術失敗的尿道下裂［J］.武警醫(yī)學院學報，2008，17（11）：958-962.

〔4〕 孫漢文，劉廣宇，喬風霞.反相高效液相色譜法有效分離和同時測定人體尿液中7種喹諾酮［J］.中國抗生素雜志，2008，33（2）：97-100.