王健美

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

高血糖及血糖波動(dòng)均是糖尿病血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是對(duì)大血管病變而言，而且與多種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)胰島素持續(xù)注射系統(tǒng)（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Continuous Glucose Monitoring System，CGMS），即“雙C治療方案”?？筛鶕?jù)血糖的監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整胰島素泵的劑量，使患者血糖快速達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)。CSII能模擬人體胰腺分泌胰島素，在24h內(nèi)連續(xù)控制血糖和糖化血紅蛋白在正常范圍，使胰島素在體內(nèi)的濃度更符合生理水平，胰島素吸收更穩(wěn)定，是目前糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化治療的一種先進(jìn)手段［1］。CGMS能在24h或72h全程客觀的反應(yīng)患者各時(shí)段的血糖水平，因其具有操作簡(jiǎn)單，攜帶方便，損傷小，結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上廣泛使用［2］。“雙C治療方案”不但能提供優(yōu)化血糖管理方案，使血糖快速平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，提高患者依從性和自我血糖管理能力。我科于2011年5月至2012年10月收治糖尿病患者30例，經(jīng)采用“雙C治療方案”治療，取得良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組30例患者中男12例，女18例。年齡31～55歲。糖尿病病程2～30年，平均18年。1型糖尿病5例，2型糖尿病25例。體重指數(shù)16.2～31kg/m2?？崭寡?0.6～16.4 mmol/L，餐后2h血糖14.5～28.4mmol/L。19例患者先使用CGMS，24h后使用CSII；11例患者同時(shí)使用CGMS和CSII治療。根據(jù)血糖數(shù)值隨時(shí)調(diào)整餐前追加劑量和基礎(chǔ)量。“雙C治療方案”實(shí)施后調(diào)整的血糖值為：空腹4.5～7.5 mmol/L，餐后2h血糖8.7～13.2mmol/L，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間3～7天。“雙C治療方案”能最大限度掌握患者的血糖變化信息，避免單獨(dú)使用CSII控制血糖時(shí)不能發(fā)現(xiàn)24h內(nèi)各時(shí)段血糖波動(dòng)的局限性，能客觀地反映血糖的變化及波動(dòng)趨勢(shì)［3］。通過(guò)對(duì)CSII的及時(shí)調(diào)整，患者血糖能得到很好的控制，為糖尿病患者的綜合治療更加具體化提供依據(jù)。

2 方法

2.1 CSII使用方法 CSII安置前先調(diào)試系統(tǒng)時(shí)間，檢查電池量，將它的基本程序設(shè)置無(wú)誤。根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置好基礎(chǔ)率參數(shù)和三餐前追加的負(fù)荷量?；颊咴诟共啃蠧SII治療，習(xí)慣性側(cè)臥的病人避開受壓部位，避開腰帶周圍距臍4～5cm，用酒精消毒后用助針器迅速插入垂直進(jìn)針，輕輕拔出輔針，貼好保護(hù)膜，固定好管路。保持系統(tǒng)處于輸注、開的狀態(tài)。

2.2 CGMS使用方法 打開記錄器，校準(zhǔn)時(shí)間血糖單位，設(shè)置患者編號(hào)，將探頭放置在助針器槽內(nèi)，摘下探頭前端膠布的透明襯紙；向下推助針器托架，醫(yī)用酒精消毒皮膚，待酒精揮發(fā)后取下針套；將助針器的腿輕置于皮膚上成60度左右的角度植入探頭。輕輕向后退出助針器，按植入的角度拔出引導(dǎo)針，固定好探頭。5min后，連接記錄器電纜；查看電流信號(hào)1～2 min，5～200nA之間且波動(dòng)平穩(wěn)屬正常；開始初始化60min倒計(jì)時(shí)；初始化結(jié)束后測(cè)定一個(gè)指血糖并在5min內(nèi)輸入，開始監(jiān)測(cè)。每日必須監(jiān)測(cè)4次以上的血糖，以便校正機(jī)內(nèi)血糖值。每天定時(shí)將CGMS記錄器與電腦連接回收數(shù)據(jù)，通過(guò)系統(tǒng)軟件的數(shù)據(jù)處理，做出完整的血糖圖譜的統(tǒng)計(jì)值，供醫(yī)生參考。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 “雙C治療”目前在國(guó)內(nèi)尚未得到廣泛的使用，患者和家屬普遍存在顧慮，或錯(cuò)誤的理解。本組4例病人均為下崗工人，無(wú)固定收入，擔(dān)心費(fèi)用高，以及是否會(huì)出現(xiàn)胰島素依賴。針對(duì)患者的情況將單純用血糖儀測(cè)血糖的費(fèi)用加上單純注射胰島素的費(fèi)用同“雙C治療”所產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行比較。講解SCII的工作原理是模擬人體胰島分泌胰島素。通過(guò)講解消除患者的顧慮，積極配合治療。本組12例病人擔(dān)心針頭埋于皮下會(huì)感到不適，擔(dān)心儀器發(fā)生故障不能及時(shí)處理。護(hù)理人員展示針頭的樣本，讓患者看到針頭的長(zhǎng)度與粗細(xì)，同時(shí)向他們說(shuō)明病房24h都有醫(yī)護(hù)人員值班，以增加他們的心理安全感。本組30例患者存在不同程度的焦慮、恐懼心理，經(jīng)過(guò)心理疏導(dǎo)，均能放松心情認(rèn)真配合治療。

3.2 CSII的護(hù)理

3.2.1 CSII安置前準(zhǔn)備 告知患者使用CSII治療的目的和步驟，說(shuō)明使用過(guò)程中飲食控制的必要性；按醫(yī)囑設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)；核對(duì)胰島素的有效期。更換儲(chǔ)藥器及胰島素時(shí)要注意，胰島素要提前3～4h從冰箱中取出，待其溫度升至室溫后再使用。

3.2.2 CSII的管理 防止管道的過(guò)度扭曲、折疊，熟悉常見的報(bào)警原因，熟練掌握處理方法。每天檢查設(shè)備是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，電池電量是否充足，觀察胰島素剩余量，以便及時(shí)補(bǔ)充。提醒患者攜帶CSII期間不宜做劇烈幅度較大的運(yùn)動(dòng)，以免針頭有阻塞及脫出。本組1例患者針頭脫出，給予及時(shí)更換管路，未影響治療。其余29例病人均安全攜帶。

3.3 CGMS的管理 CGMS的探針頭置于0～4℃冰箱內(nèi)儲(chǔ)存，以免探頭失效或影響血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。使用前30min從冰箱內(nèi)取出，以便恢復(fù)葡萄糖氧化酶的活性。為了避免失去正在監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，更換電池必須在5min之內(nèi)完成。不同患者安裝CGMS前都應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)清除?；颊咴诒O(jiān)測(cè)期間不能進(jìn)行進(jìn)行X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查。本組4例患者將探頭植入后皮下出血，按壓3min后出血停止。本組3例病人初始化期間出現(xiàn)探頭錯(cuò)誤報(bào)警，消除報(bào)警觀察半個(gè)小時(shí)后探頭完全浸潤(rùn)之后未再出現(xiàn)探頭報(bào)警。

3.4 飲食護(hù)理 合理飲食是糖尿病患者日常生活中非常重要的問題，告知患者控制飲食的重要性。通過(guò)控制總熱量的攝入，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，增加高纖維素、低脂肪飲食。責(zé)任護(hù)士三餐前指導(dǎo)患者飲食用量。本組3例患者明顯飲食量減少。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育，告知患者飲食量應(yīng)與在院外飲食量相當(dāng)，這樣能夠準(zhǔn)確的評(píng)估血糖情況以利于更好的調(diào)整胰島素用量。最終患者恢復(fù)正常飲食用量。

3.5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 合理的運(yùn)動(dòng)可以恢復(fù)糖代謝，預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生。大多患者因有顧慮不敢活動(dòng)。我們提倡有氧運(yùn)動(dòng)如散步打太極，快走等。每次活動(dòng)前后檢查針頭及導(dǎo)管固定情況。本組1例患者運(yùn)動(dòng)時(shí)CSII針頭脫出，及時(shí)更換管路，重新安裝植入，并未對(duì)治療產(chǎn)生影響。

3.6 低血糖的護(hù)理 向患者及其家屬宣教低血糖反應(yīng)的癥狀，如大汗、乏力、饑餓感、心跳加速、視力模糊、面色蒼白、昏睡、肢冷、意識(shí)障礙，甚至昏迷，以便患者進(jìn)行自我護(hù)理。本組2例患者CSII治療時(shí)，夜間出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，在CGMS提示下遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量后，血糖恢復(fù)正常。

4 討論

胰島素強(qiáng)化治療方法在糖尿病治療領(lǐng)域中受到越來(lái)越多的關(guān)注，強(qiáng)化治療目前被作為2型糖尿病的可行方案之一。CSII模擬人體胰腺24h持續(xù)向體內(nèi)輸注胰島素，這種輸注方式更符合生理要求，胰島素吸收更穩(wěn)定及更具有預(yù)測(cè)性，能最大限度降低及預(yù)防低血糖發(fā)生，更好的控制血糖等優(yōu)點(diǎn)。CGMS能在24h或72h全程客觀的反應(yīng)患者各時(shí)段的血糖水平，具有操作簡(jiǎn)單、攜帶方便、損傷小、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。但由于“雙C治療方案”要求胰島素劑量準(zhǔn)確度高，而儀器易發(fā)生故障，管路容易扭曲打折，針頭及探頭易脫落，因此業(yè)務(wù)熟練的護(hù)理團(tuán)隊(duì)是“雙C治療方案”順利實(shí)施的保障。

〔1〕 胡仁明，趙詠，宋懷東，等.內(nèi)分泌代謝疾病臨床新技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：539.

〔2〕 鐘書凌，黃冬荷.糖尿病動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中的護(hù)理分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào)，2007，28⑴：95-96.

〔3〕 周軍，姜秋紅.雙“C”治療中的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22⑻：23.