劉立紅

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

自體外周血造血干細(xì)胞移植（Autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）是應(yīng)用來(lái)源于患兒自體外周血中的造血干細(xì)胞，使接受大劑量放化療患兒重建造血和免疫機(jī)能的一種干細(xì)胞移植。因其與骨髓移植相比具有創(chuàng)傷小、采集安全簡(jiǎn)便、能較快重建造血與免疫機(jī)能以及受腫瘤細(xì)胞污染少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為白血病、淋巴瘤及其他兒童惡性實(shí)體瘤的治療方法之一［1］。APBSCT成功的關(guān)鍵在于能夠獲得足夠數(shù)量的自體外周血造血干細(xì)胞（autologous peripheral blood stem cell，APBSC）。因此護(hù)理人員在患兒行APBSC采集期間需密切觀察病情變化與并發(fā)癥，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，以確保APBSC采集的順利進(jìn)行。我院兒童腫瘤科自2010年9月至2012年3月對(duì)經(jīng)臨床確診為惡性實(shí)體瘤并擬行APBSCT的19例患兒進(jìn)行了APBSC采集，總采集例數(shù)38例次，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)臨床診斷為惡性實(shí)體瘤并擬行APBSCT患兒19例，男14例，女5例，年齡2～11歲，平均年齡5歲。其中神經(jīng)母細(xì)胞瘤11例，橫紋肌肉瘤4例，非霍金淋巴瘤1例，髓母細(xì)胞瘤1例，軟骨肉瘤1例，原始神經(jīng)外胚葉瘤1例。根據(jù)治療需要采集1次者2例，采集2次者15例，采集2次及2次以上者2例，總計(jì)采集38例次。

1.2 采集方法

1.2.1 A PBSC的動(dòng)員 19例患兒均采用化療與造血生長(zhǎng)因子聯(lián)合動(dòng)員。于化療后白細(xì)胞降至最低值并開始回升時(shí)，應(yīng)用細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5～19ug/kg皮下注射Bid，連續(xù)5天，當(dāng)白細(xì)胞回升＞5.0×109/L時(shí)可進(jìn)行干細(xì)胞采集。

1.2.2 A PBSC的采集 患兒均在采集前1天留置雙腔鎖穿導(dǎo)管。采集時(shí)選用Cobe.Spectra血細(xì)胞分離機(jī)，選擇兒童外周血單核細(xì)胞收集程序，用生理鹽水常規(guī)初始化，再以懸浮紅細(xì)胞對(duì)管道進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)預(yù)沖。將雙腔鎖穿管的主管于側(cè)管分別于分離機(jī)管道的進(jìn)血管路與反血管路連接，使用枸櫞酸鈉（ACD）抗凝，ACD與全血比例為1：10。以血流量為20mL/min的速度對(duì)2倍體循環(huán)量進(jìn)行分離，采集3～4h，分離干細(xì)胞終于50mL，CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1。

1.3 結(jié)果 本組19例患兒人均采集2次，所采集的成品CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 采集前護(hù)理

2.1.1 全面評(píng)估患兒身心狀況 采集前1天了解患兒有無(wú)病情變化，通過血常規(guī)化驗(yàn)了解患兒白細(xì)胞指標(biāo)、血小板計(jì)數(shù)等，若血小板計(jì)數(shù)＜7.0×109/L不可進(jìn)行干細(xì)胞采集，以免影響血象恢復(fù)。對(duì)于年長(zhǎng)患兒需評(píng)估其心理狀態(tài)，給予安慰性及肢體語(yǔ)言減輕其對(duì)采集的緊張恐懼情緒，年幼患兒可因恐懼而出現(xiàn)煩躁、哭鬧，對(duì)此允許其母陪伴并摟抱患兒，還通過講幼兒故事、聽幼兒歌曲等分散患兒緊張情緒。

2.1.2 做好健康教育 主要針對(duì)患兒家長(zhǎng)講解干細(xì)胞采集的意義及方法，采集過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施、介紹采集前中心靜脈置管的目的及意義等，以取得患兒家長(zhǎng)的配合。進(jìn)行飲食指導(dǎo)，囑患兒采集前1天與采集當(dāng)天進(jìn)清淡飲食，采集當(dāng)天早餐禁食牛奶、蛋黃，以免出現(xiàn)乳糜樣血液，影響儀器尋找界面探測(cè)值，從而影響造血干細(xì)胞的采集量［1］。除向家長(zhǎng)進(jìn)行健康指導(dǎo)外，還根據(jù)患兒年齡及性格有針對(duì)性的進(jìn)行健康指導(dǎo)，以消除患兒的思想顧慮，取得積極的配合。

2.1.3 造血干細(xì)胞動(dòng)員期的護(hù)理 患兒化療后白細(xì)胞降至最低值并開始回升時(shí)為干細(xì)胞動(dòng)員的最佳時(shí)期。遵醫(yī)囑應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5～19ug/kg皮下注射Bid，連續(xù)5天。在使用G-CSF過程中患兒會(huì)出現(xiàn)不同程度的低熱、骨骼肌肉酸痛等癥狀，這些癥狀的產(chǎn)生與皮下注射G-CSF后影響成骨細(xì)胞活性，以及G-CSF動(dòng)員后白細(xì)胞增加引起的血液高粘滯狀態(tài)，使微循環(huán)受到一定影響，導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)［2］。對(duì)于年長(zhǎng)患兒我們可采用詢問方式觀察患兒有無(wú)不良反應(yīng)，年幼兒多表現(xiàn)為煩躁、易哭鬧，密切觀察患兒是否有上述不良反應(yīng)，并向患兒及家長(zhǎng)講明原因消除其緊張情緒，同時(shí)給予局部按摩或熱敷等方法以減輕不適癥狀。定期檢測(cè)血常規(guī)，了解白細(xì)胞數(shù)值，當(dāng)患兒白細(xì)胞＜1.0×109/L時(shí)應(yīng)采取保護(hù)性隔離，將其安排在單間病房，限制陪伴及探視人數(shù)，如需外出應(yīng)佩戴口罩。每日定時(shí)通風(fēng)兩次，每次20min，以保持室內(nèi)空氣新鮮。保持皮膚與口腔護(hù)理，勤換衣褲，囑患兒進(jìn)食前后以溫鹽水漱口。保持大便通暢，便后以溫水清洗肛周皮膚，防止形成肛周感染。

2.1.4 采集環(huán)境的準(zhǔn)備 采集室光線充足，室溫調(diào)至22～24℃，通風(fēng)良好，每日濕式打掃兩次，房間地面及物品表面用0.05%含氯消毒液擦拭，空氣行紫外線照射消毒。備好氧氣、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀等急救設(shè)備。年幼患兒允許一位家長(zhǎng)陪同，并給患兒穿好紙尿褲，以防反復(fù)起床小便，導(dǎo)致離心壓力高致機(jī)器報(bào)警，影響采集的正常進(jìn)行。固定專職護(hù)士進(jìn)行采集過程的護(hù)理；備好甜飲、面包等患兒喜好的食物已補(bǔ)充機(jī)體能量。

2.1.5 靜脈通路的建立與維護(hù) 建立有效的血管通路是APBSC采集順利的前提。外周血干細(xì)胞采集時(shí)必須建立兩條靜脈通路，以形成一個(gè)密閉的循環(huán)系統(tǒng)［3］。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺植入雙腔中心靜脈導(dǎo)管在采集時(shí)可達(dá)到單位時(shí)間內(nèi)的血流速度，確保干細(xì)胞采集的有效性。護(hù)士根據(jù)患兒年齡及配合程度，于采集前1天在氯胺酮麻醉或利多卡因局部麻醉下進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)。依據(jù)患兒年齡及身高導(dǎo)管插入深度為10～13cm。經(jīng)確認(rèn)雙側(cè)管腔回血通暢后連接可來(lái)福正壓接頭，各管腔逐一用10mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，并用10u/mL肝素鈉鹽水1mL正壓封管，以免導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處覆蓋無(wú)菌紗布并以9546HP無(wú)菌透明貼膜固定，避免導(dǎo)管打折、受壓。置管后24小時(shí)常規(guī)進(jìn)行穿刺點(diǎn)換藥，以防感染。

2.2 采集中護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征 采集過程中，患兒需全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、血壓、血氧飽和度以及呼吸情況，床旁備好氧氣、負(fù)壓吸引等急救措施。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及處理 為保證血液在管路中順利持續(xù)通過，需加入枸櫞酸鈉抗凝劑（ACD），同時(shí)ACD隨血液進(jìn)入體內(nèi)，與血液中的鈣離子結(jié)合，引起血鈣降低，從而出現(xiàn)ACD中毒癥狀［4］，表現(xiàn)為口唇肢體麻木、手足搐搦等癥狀。為預(yù)防ACD，在采集前1天及采集前1小時(shí)靜脈輸注5%Glucose 100 mL+10%葡萄糖酸鈣10mL，采集過程中密切觀察患兒病情變化。

2.3 采集后護(hù)理

2.3.1 預(yù)防ACD中毒 患兒自干細(xì)胞采集室轉(zhuǎn)回病房，囑其臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)與哭鬧，繼續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征至采集后6h。遵囑預(yù)防性靜脈輸入5%Glucose 100mL+10%葡萄糖酸鈣10mL，密切觀察ACD中毒癥狀。

2.3.2 靜脈導(dǎo)管的維護(hù) 保持鎖穿管的通暢，采集后各管腔均用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，并以10u/mL肝素鈉鹽水封管，以防導(dǎo)管堵塞，影響再次采集。

2.3.3 出血及感染的預(yù)防 由于采集過程中對(duì)全血細(xì)胞機(jī)械的離心，會(huì)對(duì)血小板及白細(xì)胞造成一定的消耗，通常需1～2周才能完全恢復(fù)。因此，采集后要復(fù)查患兒血常規(guī)，白細(xì)胞＜4.0×109/L時(shí)患兒及陪伴家屬均須佩戴口罩，限制家屬探視及陪伴人數(shù)，護(hù)理人員接觸患兒前須進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并注意監(jiān)測(cè)患兒體溫變化。血小板＜7.0×109/L時(shí)注意觀察周身有無(wú)出血點(diǎn)，避免進(jìn)食粗糙飲食，指導(dǎo)患兒進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鐵、鈣的易消化飲食。加強(qiáng)床擋的使用、囑患兒穿防滑鞋，以防止墜床或跌倒等意外發(fā)生。

3 小結(jié)

APBSCT是目前治療兒童惡性實(shí)體瘤的有效手段之一，合理的PBSC動(dòng)員方案、適宜的采集時(shí)間以及正確有效的采集方法是APBSCT成功的關(guān)鍵。護(hù)理人員通過對(duì)患兒病情的評(píng)估及宣教，在干細(xì)胞動(dòng)員期及采集期間采取科學(xué)有效的護(hù)理措施，建立良好的血管通路，采集后加強(qiáng)病情觀察，做好安全防護(hù)及保護(hù)性隔離，防止出血與感染的發(fā)生，可最大程度的降低患兒并發(fā)癥、保證采集順利有效進(jìn)行。

〔1〕 溫晶.腫瘤患者自體外周血造血干細(xì)胞采集的護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2011，19（5）：256.

〔2〕 金慧玉.低體重患兒外周造血干細(xì)胞采集過程的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（23）：2181.

〔3〕 潘秀玲，王曉靖，彭文濤.應(yīng)用雙腔股靜脈置管進(jìn)行外周血干細(xì)胞采集的效果分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（1）：76.

〔4〕 夏敏.外周造血干細(xì)胞采集的護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，17（11）：1090.