楊輝霞 張細(xì)順

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

1 一般資料

我科2010年10月至2012年10月共收治53例行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)的患者，男9例，女44例，年齡51～87歲，平均66.75歲。膝關(guān)節(jié)炎35例，膝關(guān)節(jié)退行性變18例，均行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，住院時(shí)間8～43天，平均19.5天。全部治愈出院。疼痛評(píng)估采用0～10數(shù)字評(píng)定量表評(píng)分，得分在3～8分之間，針對(duì)疼痛原因，進(jìn)行體位護(hù)理、冷敷、心理支持、使用止痛藥物、預(yù)防并發(fā)癥等多模式疼痛護(hù)理，使疼痛評(píng)分控制在3分以下，確保人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行，出院時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲范圍均達(dá)90°以上，取得較好療效。

2 治療方法

按照《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》中的疼痛護(hù)理原則實(shí)施疼痛評(píng)估、治療及護(hù)理觀察與記錄［1］。疼痛護(hù)理評(píng)估時(shí)機(jī)為：入院時(shí)、術(shù)后0～7天及出院時(shí)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果即疼痛評(píng)分大于3分的患者給予口服塞來(lái)惜布0.2g，每天2次。手術(shù)當(dāng)天使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后0～3天使用注射用帕瑞昔布鈉40mg加入生理鹽水100mL中靜脈滴注，每天1次。術(shù)后0～7天口服塞來(lái)惜布0.2g，每天2次止痛治療，強(qiáng)調(diào)屈伸膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練時(shí)間在用藥30min后進(jìn)行。用藥后3min、60min進(jìn)行疼痛效果評(píng)價(jià)，疼痛評(píng)分大于4分的患者給予臨時(shí)曲馬多0.1g肌肉注射，使疼痛評(píng)分控制在3分以內(nèi)。

3 疼痛原因分析

3.1 手術(shù)創(chuàng)傷 本組53例患者均因手術(shù)創(chuàng)傷引起不同程度的疼痛，疼痛評(píng)分大于5分23例，疼痛時(shí)間在麻醉作用消失后開(kāi)始，術(shù)后2周傷口愈合后緩解，疼痛程度與傷口愈合情況相關(guān)。其疼痛原因一方面由于術(shù)后局部創(chuàng)傷大，容易引起血管損傷、毛細(xì)血管滲血、骨創(chuàng)面滲出及金屬異物對(duì)組織的刺激等原因引起術(shù)后滲血，術(shù)后常規(guī)使用10天的抗凝藥物易形成不同程度的腫脹，使局部組織張力增高。另一方面由于膝關(guān)節(jié)有豐富的神經(jīng)支配，當(dāng)關(guān)節(jié)的緊張力增強(qiáng)或受到乳酸、組胺等化學(xué)物的刺激時(shí)，痛覺(jué)感受器被激活，易引起明顯疼痛。本組患者手術(shù)切口在12～15cm，術(shù)后均留置1條傷口引流管接負(fù)壓盒引流，患肢體位要求為抬高患肢30°，患肢腫脹程度控制在Ⅱ°以下，本組患者術(shù)后0～3天疼痛評(píng)分最高，在4～8分之間。

3.2 患膝功能鍛煉 本組28例患者術(shù)后疼痛因患膝功能鍛煉引起，疼痛評(píng)分在4～7分之間。疼痛癥狀出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練時(shí)或訓(xùn)練后，患者常因疼痛劇烈而停止訓(xùn)練。疼痛與活動(dòng)時(shí)傷口及局部神經(jīng)受到牽拉及活動(dòng)后代謝產(chǎn)物刺激相關(guān)。

3.3 膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染 本組1例患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛主要因術(shù)后并發(fā)感染引起，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、靜息痛和夜間痛。疼痛機(jī)制為膝關(guān)節(jié)位置表淺，周圍肌肉組織少，故人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)深部假體感染及周圍感染的危險(xiǎn)性較人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更大，治療更困難，是一個(gè)災(zāi)難性的并發(fā)癥，常引起關(guān)節(jié)的疼痛和病變［2］。本例患者同時(shí)伴隨有血象改變、體溫增高及膝關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛癥狀。

3.4 其他 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛個(gè)體差異大。本組1例女性患者，年齡56歲，由于性格內(nèi)向、退休、喪偶、獨(dú)居等社會(huì)心理因素影響，臨床表現(xiàn)為對(duì)疼痛特別敏感，入院時(shí)及術(shù)后3天疼痛評(píng)分均在4分以上，使用生理鹽水肌肉注射作為安慰劑有效，護(hù)士通過(guò)加強(qiáng)溝通、耐心傾聽(tīng)、分散其注意力、共同制定止痛計(jì)劃，并與主管醫(yī)生溝通，請(qǐng)心理科會(huì)診，睡前口服艾司唑侖片2mg等措施后，患者術(shù)后最高疼痛評(píng)分為3分，晚間睡眠良好，主動(dòng)配合功能鍛煉，順利度過(guò)圍手術(shù)期。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致膝關(guān)節(jié)疼痛 使用軟枕抬高患肢30°，膝關(guān)節(jié)懸空，保持中立位，避免壓迫腘動(dòng)脈及腓總神經(jīng)。預(yù)防患肢腫脹引起膝關(guān)節(jié)疼痛。保持傷口外敷料干潔，傷口愈合良好在換藥時(shí)應(yīng)告訴患者，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。冰敷膝關(guān)節(jié)，以減輕腫脹及降低局部痛覺(jué)神經(jīng)的敏感性。保持引流管通暢，防止管道受壓、折管及脫管，根據(jù)引流量情況調(diào)節(jié)負(fù)壓大小，預(yù)防引流不暢引起局部腫脹致膝關(guān)節(jié)疼痛。早期活動(dòng)，手術(shù)當(dāng)天麻醉作用消失后即可進(jìn)行股四頭肌舒縮訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練，每天3次以上，要求每次收和縮訓(xùn)練均維持10s，重復(fù)100個(gè)收和縮訓(xùn)練。以促進(jìn)靜脈血回流，減輕因腫脹引起局部疼痛。術(shù)后1周內(nèi)隨時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，每班至少記錄1次，疼痛評(píng)分高于3分時(shí)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物。

4.2 預(yù)防屈伸膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練引起膝關(guān)節(jié)疼痛 早期進(jìn)行屈伸等功能鍛煉，普遍引起明顯的疼痛。由于術(shù)后3天內(nèi)患者疼痛較重，一般主張術(shù)后第3～4天開(kāi)始使用下肢關(guān)節(jié)持續(xù)活動(dòng)儀器（即CPM，continuous passive motion）訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，本組患者執(zhí)行“無(wú)痛、緩慢、個(gè)體化，循序漸進(jìn)”的訓(xùn)練原則，開(kāi)始屈伸范圍在0～30°，以后每天視患者耐受情況增加5～10°，出院時(shí)均達(dá)90°以上。視個(gè)體差異在訓(xùn)練前預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物，由科內(nèi)專職康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行CPM訓(xùn)練，每天2次。手術(shù)當(dāng)天即由護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及床邊屈膝訓(xùn)練，每天2次以上，每次15～30min，護(hù)士密切觀察疼痛情況，本組病例均在活動(dòng)前30min給予塞來(lái)昔布膠囊等鎮(zhèn)痛藥物治療，其中25例患者運(yùn)動(dòng)后疼痛評(píng)分超過(guò)5分，給予臨時(shí)注射曲馬多0.1g治療。結(jié)合患者的疼痛主訴調(diào)節(jié)活動(dòng)度，活動(dòng)后予自制綠豆冰袋持續(xù)冰敷膝關(guān)節(jié)及抬高患肢等措施預(yù)防局部腫脹，患者疼痛評(píng)分控制在3分以下。

4.3 預(yù)防感染致膝疼痛護(hù)理 在臨床護(hù)理上，應(yīng)把嚴(yán)格預(yù)防感染貫穿在護(hù)理的整個(gè)過(guò)程，入院時(shí)全面評(píng)估患者，包括詢問(wèn)近期是否有泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染，是否有牙周感染、手足癬等，有無(wú)進(jìn)行拔牙等有創(chuàng)檢查等病史。詳細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)的局部體征及全身狀況，特別對(duì)糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及類固醇的患者應(yīng)特別警惕。多與主管醫(yī)生溝通，注意各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)結(jié)果。術(shù)前指導(dǎo)患者注意避免受涼感冒，術(shù)前30min使用抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作及嚴(yán)格手消毒，盡早拔除不必要的管道。

4.4 鎮(zhèn)痛藥物的使用與護(hù)理 包括術(shù)前和術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛的護(hù)理。正確執(zhí)行醫(yī)囑，預(yù)防用藥與個(gè)體差異相結(jié)合給藥。我科使用靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛泵配合口服塞來(lái)昔布膠囊治療，其中29例疼痛評(píng)分高于6分，通過(guò)臨時(shí)使用鹽酸曲馬多或帕瑞昔布治療后疼痛評(píng)分控制在3分以下，保證患者睡眠及康復(fù)訓(xùn)練能順利進(jìn)行。用藥期間，注意觀察用藥效果及藥物的毒副作用，本組病例實(shí)施個(gè)體化的疼痛治療計(jì)劃，用藥30～60min再次評(píng)估疼痛，觀察使用藥物鎮(zhèn)痛效果，做好護(hù)理記錄，與醫(yī)生溝通，結(jié)合患者疼痛評(píng)分調(diào)整用藥方案。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)藥物的副作用，本組患者用藥后疼痛評(píng)分控制在3分以下，未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

4.5 心理護(hù)理 恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理可以使患者以更積極、健康的心態(tài)面對(duì)疼痛，從而提高患者痛覺(jué)控制的潛在能力［3］。入院時(shí)評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，向患者進(jìn)行“無(wú)痛”理念和預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法的宣教，給患者“疼痛可控制”的信心，有利于緩解患者對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼。通過(guò)看電視、讀報(bào)等方式分散患者注意力。術(shù)前介紹同種疾病患者相互交流，讓患者觀看自行錄制的專用視頻，讓患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有一定的了解，減輕患者的焦慮、恐懼情緒。

5 小結(jié)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、屈伸膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練及術(shù)后膝關(guān)節(jié)并發(fā)感染引起，在臨床護(hù)理中，護(hù)士入院時(shí)、術(shù)后0～7天及出院時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，分析患者疼痛的原因，針對(duì)原因采取相應(yīng)的護(hù)理措施，減輕疼痛給患者的生理、心理帶來(lái)的負(fù)面影響，保證膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)計(jì)劃順利進(jìn)行，幫助患者獲得理想的手術(shù)效果。

〔1〕 劉雪琴，彭剛藝.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范［M］.廣東：廣東科技出版社，2007：195.

〔2〕 楊迪生，李建華，范順武，等.臨床骨科康復(fù)學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：362.

〔3〕 郭瑩瑩，游淑梅.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的心理護(hù)理［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（24）：28.