蘇 玲

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

化學(xué)治療是兒童實體腫瘤的主要治療手段之一，其治療特點為化療周期性長、聯(lián)合應(yīng)用多種化療藥物、藥物對外周血管損傷較大等。部分患兒因血管條件較差而需反復(fù)穿刺，同時化療藥物對血管壁的刺激也增加了化療藥外滲的風(fēng)險。經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）是一種將導(dǎo)管末端止于上腔靜脈的靜脈通路，不僅能減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，更主要的是可以避免化療藥物對外周血管的破壞以及對局部組織的刺激，具有保留時間長、能有效保護血管，減少反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦等優(yōu)點，但隨著PICC在臨床的廣泛應(yīng)用，諸多并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)。我科2010年8月至2011年12月行塞丁格穿刺技術(shù)PICC置管后發(fā)生各類并發(fā)癥25例兒童實體瘤患兒，現(xiàn)將此期間PICC并發(fā)癥的原因分析及對策報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年8月至2011年12月在我科行PICC置管后發(fā)生并發(fā)癥的25例實體瘤患兒，男12例，女13例；年齡2～12歲，平均6歲。其中非何杰金淋巴瘤8例，神經(jīng)母細胞瘤8例，橫紋肌肉瘤4例，卵巢生殖細胞瘤3例，原始神經(jīng)外胚葉腫瘤1例，骨肉瘤1例。選擇貴要靜脈置入15例，正中靜脈置入6例，頭靜脈置入4例。導(dǎo)管留置時間14～249天，平均125.25天。

1.2 方法 該25例患兒均采用塞丁格（MST）穿刺技術(shù)下PICC置管，導(dǎo)管均為三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，根據(jù)患兒年齡及血管情況選擇導(dǎo)管型號為3Fr、4Fr。于置管前30min在預(yù)穿刺部位涂抹利多卡因乳膏以減輕穿刺時疼痛感。協(xié)助患兒去枕平臥，置管側(cè)手臂外展與軀體呈90°，自預(yù)穿刺點至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第三肋間測量導(dǎo)管置入長度，并測量穿刺側(cè)上肢臂圍。以安爾碘溶液消毒皮膚3遍，消毒范圍達10cm×10cm，按塞丁格穿刺步驟置入導(dǎo)管，患兒躁動時需1名護士按住膝關(guān)節(jié)以制動下肢，另1名護士戴無菌手套固定穿刺側(cè)上肢，以利于穿刺。置管成功后行胸部X光定位，確認導(dǎo)管末端位于上腔靜脈后撤去導(dǎo)絲，并按操作規(guī)范固定導(dǎo)管。按要求填寫置管記錄。

1.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 本組25例患兒共發(fā)生并發(fā)癥29例次（有4例患兒先后出現(xiàn)2種并發(fā)癥）。導(dǎo)管異位14例（19.7%），其中異位至頸內(nèi)靜脈11例，異位至對側(cè)鎖骨下靜脈2例，異位至腋下靜脈1例；機械性靜脈炎6例（85%）；穿刺點滲液4例（5.6%）；穿刺點感染2例（2.8%）；導(dǎo)管斷裂2例（2.8%）；導(dǎo)管堵塞1例（1.4%）。

2 原因分析及護理對策

2.1 導(dǎo)管異位 PICC導(dǎo)管末端經(jīng)胸部X線定位后顯示不在上腔靜脈，而在頸內(nèi)靜脈等其他部位者即視為導(dǎo)管異位，它是PICC常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6.63%～24.6%［1］。本組患兒發(fā)生導(dǎo)管異位共14例，發(fā)生率為19.7%。

2.1.1 異位于頸內(nèi)靜脈 本組異位至頸內(nèi)靜脈者11例。其中7例患兒因送管過程中劇烈哭鬧，導(dǎo)管送入時不能有效配合轉(zhuǎn)頭、下頜貼緊肩部等動作，加之兒童頸部軟組織豐富，頸內(nèi)靜脈位于組織深處，其入口不易被阻斷所致；3例患兒因頸胸部均有腫瘤壓迫，導(dǎo)致靜脈解剖位置改變而發(fā)生異位。對上述7例患兒，經(jīng)X線判斷導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈后，繼續(xù)保留支撐導(dǎo)絲，并協(xié)助患兒平臥位。再根據(jù)計算機中X線影像顯示，用計算機標尺測出異位于頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管長度，并在無菌技術(shù)下按照該長度輕柔撤出導(dǎo)管，使撤出后的導(dǎo)管末端低于下頜角位置。操作者用生理鹽水充分潤滑導(dǎo)管后重新置入，同時助手需以食指、中指、無名指同時并攏壓迫鎖骨上窩處，以阻斷頸內(nèi)靜脈入口，同時將患兒置管側(cè)上肢上舉并緊貼耳廓，以便進一步阻斷頸內(nèi)靜脈。遇靜脈瓣膜送管有阻力時，采用邊推生理鹽水邊送管的方法將導(dǎo)管置入。此外，在置管前進行必要的頸部B超檢查或胸部X線檢查，以充分評估頸部或縱隔是否有腫瘤壓迫，從而避開有腫瘤或腫瘤壓迫明顯的一側(cè)。通過上述方法，7例患兒的導(dǎo)管末端均成功復(fù)位于上腔靜脈。另3例患兒因頸胸部腫瘤壓迫未能復(fù)位，最終將導(dǎo)管末端撤至鎖骨下靜脈，液體輸入通暢，未出現(xiàn)不適反應(yīng)，均于完成治療計劃后拔管。另1例患兒在置管后第35天因劇烈咳嗽使導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，劇烈咳嗽時導(dǎo)致胸腔壓力驟增，繼而沖擊上腔靜脈形成血流漩渦，使導(dǎo)管隨血流發(fā)生漂浮而異位于頸內(nèi)靜脈。因該患兒在導(dǎo)管留置期間發(fā)生異位，不宜將導(dǎo)管撤出后再送入，因此首選實施手法復(fù)位，即操作者五指并攏，彎曲掌指關(guān)節(jié)同扣背排痰方式自上而下輕輕叩擊頸部，同時囑患兒左右活動頸部，該患兒經(jīng)手法復(fù)位失敗后將導(dǎo)管拔除。此病例提示在導(dǎo)管留置期間，如出現(xiàn)胸腔壓力驟增情況時，需及時判斷導(dǎo)管位置，一旦手法復(fù)位失敗，還可通過X光片定位，大致測量出異位導(dǎo)管末端至胸鎖關(guān)節(jié)處的長度，并在無菌技術(shù)下將導(dǎo)管撤出，使其末端保留在鎖骨下靜脈區(qū)域內(nèi)。此時在輸液前嚴格確認回血；輸液過程中密切觀察液體滴速及患兒有無頸肩部不適癥狀等，并妥善固定導(dǎo)管。如導(dǎo)管末端位脫出于鎖骨下靜脈時該導(dǎo)管則不應(yīng)繼續(xù)使用，以免發(fā)生藥物外滲。

2.1.2 異位于對側(cè)鎖骨下靜脈 本組2例患兒導(dǎo)管異位于對側(cè)鎖骨下靜脈，分別經(jīng)貴要靜脈和肘正中靜脈穿刺，考慮可能為個體血管解剖位置因素而影響導(dǎo)管末端置入上腔靜脈。2例患兒先后采取平臥位及坐位下調(diào)整導(dǎo)管位置，并采取邊推注生理鹽水邊送管的方法，但均未成功。遂通過X線定位，大致測量出異位導(dǎo)管末端至異位側(cè)鎖骨頭的長度，并將導(dǎo)管按所量長度撤出，再將支撐導(dǎo)絲撤出，同時給予脈沖式?jīng)_管及手掌輕叩其背部的方法，借重力作用最終使導(dǎo)管末端置入上腔靜脈。

2.1.3 異位于腋靜脈 本組1例經(jīng)頭靜脈穿刺患兒導(dǎo)管異位至腋靜脈，通常經(jīng)頭靜脈穿刺置管時，由于頭靜脈在與鎖骨下靜脈入口連接處形成上弓形，因上弓角度而使導(dǎo)管不能順利進入上腔靜脈［2］，且該患兒置管時伴有胸腔積液，導(dǎo)致上腔靜脈受壓，使其解剖位置發(fā)生改變進而增加了置管難度，因此經(jīng)X線定位最終將導(dǎo)管末端保留至鎖骨下靜脈。該患兒于置管后第14天，導(dǎo)管末端在鎖骨下靜脈內(nèi)發(fā)生折反后進入腋靜脈，可能是保留在鎖骨下靜脈內(nèi)的導(dǎo)管尖端因抵觸血管壁而折返進入腋靜脈，遂將導(dǎo)管拔除，并于對側(cè)成功置入新導(dǎo)管。該案例提示，置管前要向主管醫(yī)生了解患兒病情，充分評估胸部X線檢查，合理選擇置管時機，對于伴有胸腔積液、頸部或縱膈腫瘤的患兒，應(yīng)待病情稍緩解后再行置管，以免增加導(dǎo)管異位的幾率。

2.2 機械性靜脈炎 本組患兒發(fā)生機械性靜脈炎者6例。按INS的靜脈炎標準，均為Ⅱ級靜脈炎。由于采用塞丁格盲穿技術(shù)置管，6例患兒穿刺點均位于肘下，其中3例患兒穿刺次數(shù)在2次及以上，2例患兒因?qū)Ч苤萌氩粫扯磸?fù)送管，1例患兒置入4Fr導(dǎo)管相對過粗。由于反復(fù)穿刺、送管以及導(dǎo)管型號過粗，均會對血管內(nèi)膜造成損傷，血管內(nèi)膜損傷后釋放的炎性介質(zhì)可使血管通透性增加，形成局部炎性水腫及紅腫脹痛，炎癥區(qū)域的代謝產(chǎn)物可刺激局部組織增生形成硬結(jié)。此外因穿刺點位于肘下方，患兒做屈肘活動時，因肌肉牽拉導(dǎo)管而增加其對血管壁的摩擦也是引發(fā)靜脈炎的原因之一。本組6例患兒發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢15～30cm，患肢制動，并在透明貼膜上緣沿穿刺靜脈走向涂抹喜療妥軟膏，每2h1次，連續(xù)涂抹3天，涂抹厚度以1～2mm即可。同時對患處進行干熱敷治療，每天3次，每次20min。因喜療妥軟膏中的多磺酸基粘多糖能迅速穿透皮膚，促進水腫與血腫的吸收以及局部血液循環(huán)，具有抗炎、抗?jié)B出和促進愈合的作用，并能緩解疼痛。而熱敷治療能夠刺激局部血液循環(huán)，加速炎性滲出物質(zhì)的吸收，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可提高靜脈炎的治療效果。應(yīng)用上述措施后，6例患兒癥狀均在3～5天得到緩解。有條件者應(yīng)用血管超聲裝置進行血管管徑評估、導(dǎo)管選擇與穿刺置管，可對降低靜脈炎的發(fā)生有積極作用。

2.3 穿刺點滲液 本組4例患兒發(fā)生穿刺點滲液。其中由纖維蛋白鞘形成、低蛋白血癥、淋巴管損傷、導(dǎo)管反折原因造成滲液者各1例。

2.3.1 纖維蛋白鞘形成致滲液 本組1例患兒因纖維蛋白鞘包裹發(fā)生穿刺點滲液，表現(xiàn)為患兒在輸液或沖管時穿刺點滲出透明或淺血性液體，液體滴注順暢，沖管無阻力，但抽吸無回血，當停止輸液或沖管時無液體滲出，行X線檢查導(dǎo)管末端位置正常。由于導(dǎo)管前端有纖維蛋白鞘包裹，阻擋液體回流至上腔靜脈，從而向阻力相對低的穿刺點流出。對該患兒用濃度為5 000u/mL的尿激酶溶液1mL封管并保留12h，12h后先回抽導(dǎo)管內(nèi)尿激酶封管液并同時有回血抽出，再用10 mL生理鹽水進行脈沖式?jīng)_管，經(jīng)上述處理后穿刺點滲液現(xiàn)象消失。

2.3.2 低蛋白血癥致滲液 本組1例患兒因低蛋白血癥導(dǎo)致穿刺點滲液，表現(xiàn)為患兒在輸液或停止輸液時穿刺點均有淡黃色透明液體滲出，液體滴注通暢且回血良好，X線示導(dǎo)管位置正常。因低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低體液向血管外滲出，形成皮下水腫，并由穿刺點滲出。對該患兒在其穿刺點覆蓋安爾碘紗布并使用彈力繃帶加壓包扎，以減少液體滲出；增加無菌換藥頻次為每周2次，以防穿刺點因滲液刺激并發(fā)感染，并積極糾正低蛋白血癥。經(jīng)上述處理，該患兒穿刺點滲液現(xiàn)象隨低蛋白血癥的改善而逐步緩解直至消失。

2.3.3 淋巴管損傷致滲液 本組1例患兒因穿刺時誤傷淋巴管而致滲液，表現(xiàn)為在置管后第7天無論輸液或停止輸液時均出現(xiàn)穿刺點滲液，但液體滴注順暢、回血良好，同時排除低蛋白血癥，且滲液在肢體活動后增多。對該患兒給予穿刺點加壓包扎后滲液現(xiàn)象無改善，考慮在穿刺、擴皮或插入血管鞘過程中可能誤傷皮下淋巴導(dǎo)管，致使淋巴液自穿刺點滲出。通過對該患兒穿刺點實施外科縫合并加壓包扎，使?jié)B液現(xiàn)象消失，1周后拆除穿刺點處縫線且未再見滲液。

2.3.4 導(dǎo)管反折致滲液 本組1例患兒因?qū)Ч芊凑蹖?dǎo)致滲液，表現(xiàn)為在輸液過程中穿刺點滲出淺血性液體，輸注速度減慢，抽吸可見回血，行X線檢查示導(dǎo)管末端于鎖骨下靜脈內(nèi)反折入腋靜脈。導(dǎo)管反折入腋靜脈，因壓力原因液體不能流入上腔靜脈，而從阻力最低的穿刺點滲出。導(dǎo)管末端X線定位可作為判斷依據(jù)，該患兒經(jīng)X線定位后給予導(dǎo)管拔除。

2.4 穿刺點感染 本組2例患兒發(fā)生穿刺點感染。均表現(xiàn)在PICC導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)穿刺點發(fā)紅，硬結(jié)，有白色或淡黃色膿性分泌物，觸之疼痛，無發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)生感染與未按規(guī)定時間進行換藥，患兒化療后免疫力降低以及穿刺點部位皮膚多汗、潮濕等有關(guān)。定時進行導(dǎo)管維護、護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、根據(jù)天氣或患兒出汗情況增加換藥頻次，以保持無菌貼膜清潔干燥是預(yù)防穿刺點感染的先決條件。對于2例出現(xiàn)感染的患兒，根據(jù)穿刺點感染程度增加換藥次數(shù)，由每周1次改為每周2次，或隔日1次?；撜哂脽o菌棉簽輕柔按壓穿刺點，將膿性分泌物排凈后用0.5%碘伏溶液消毒，再用浸有0.5%碘伏的無菌紗布濕敷，因碘伏能逐步釋放碘而持續(xù)滅菌，同時碘伏能在局部皮膚有一層深棕色薄痂形成，可起到掩蓋導(dǎo)管皮膚入口處的作用，同時還能達到修復(fù)、收斂、消炎的作用［3］。經(jīng)上述處理1例患兒感染癥狀在3天內(nèi)消退，另1例伴化膿患兒在5天內(nèi)感染癥狀消退。

2.5 導(dǎo)管斷裂 本組2例患兒發(fā)生導(dǎo)管斷裂。主要與固定導(dǎo)管時導(dǎo)管連接器部分與前臂長軸平行有關(guān)。導(dǎo)管連接器長期與前臂長軸呈平行固定，使肢體活動時對該部位造成擠壓而導(dǎo)致連接器斷裂。置管后應(yīng)在距穿刺點1cm處的導(dǎo)管上安裝固定翼，其余部分在固定翼側(cè)方盤成“S”型或“U”型彎曲。貴要靜脈置管者盤曲在固定翼尺側(cè)；肘正中靜脈和頭靜脈置管者盤曲在固定翼橈側(cè)，這樣可減少上肢屈曲時對導(dǎo)管的擠壓［4］。導(dǎo)管連接器與前臂長軸可呈斜型或近似“L”型固定，并將導(dǎo)管體外部分完全置于無菌貼膜下，以減少因肢體活動而導(dǎo)致的導(dǎo)管移位與扭曲。當導(dǎo)管斷裂發(fā)生于體外，且斷裂位置距穿刺點5cm以上的［5］，可對導(dǎo)管進行修剪并更換連接器。本組2例患兒均采用上述方法進行導(dǎo)管修復(fù)，其中1例因斷裂處距穿刺點不足5cm，遂將導(dǎo)管向體外撤出2cm，給予修剪導(dǎo)管并更換連接器后妥善固定，經(jīng)X線檢查示導(dǎo)管末端仍位于上腔靜脈內(nèi)。

2.6 導(dǎo)管堵塞 本組1例患兒發(fā)生導(dǎo)管堵塞。經(jīng)分析可能因患兒劇烈咳嗽致胸腔壓力增加，血液沖擊瓣膜反流入導(dǎo)管內(nèi)造成堵塞。通常情況下PICC導(dǎo)管的三向瓣膜在無液體輸入時呈閉合狀態(tài)，可有效預(yù)防血液反流至導(dǎo)管而造成堵塞。但在導(dǎo)管打折、胸腔壓力增加、導(dǎo)管異位等特殊情況下，均會使血液反流至導(dǎo)管，凝血后造成導(dǎo)管堵塞。該患兒出現(xiàn)導(dǎo)管完全堵塞，取5 000u/mL的尿激酶溶液1mL進行負壓溶栓，將尿激酶溶液在PICC導(dǎo)管內(nèi)保留1h后用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)藥液，若同時有回血則表明導(dǎo)管通暢，再用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管并封管，如導(dǎo)管未通可按上述方法重復(fù)進行，并適當延長尿激酶保留時間。該患兒重復(fù)3次負壓溶栓后導(dǎo)管恢復(fù)通暢。

3 小結(jié)

加強PICC導(dǎo)管置入與維護的管理，置管前充分評估患兒全身及局部血管狀況，選擇型號適宜的導(dǎo)管；置管過程中合理選擇穿刺部位，提高穿刺技術(shù)、減少反復(fù)穿刺與送管造成的血管壁損傷；導(dǎo)管留置期間嚴格執(zhí)行無菌操作，定期實施規(guī)范化維護，積極預(yù)防和處理各類相關(guān)并發(fā)癥，是提高患者舒適度、延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵所在。

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