熱點評述

關(guān)注糖尿病患者的阿喀琉斯之踵

脆弱的阿喀琉斯之踵

糖尿病足病是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，更令患者痛苦的是糖尿病足可以導致截肢而使其喪失活動能力。全球每30秒便有一位患者因糖尿病足而截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對風險是非糖尿病患者的40倍。而接受下肢截肢的患者5年內(nèi)死亡率高達70%。

我國近年來的調(diào)查顯示，50歲以上糖尿病足患者占81.5%，60.9%的患者糖尿病病程在5年以上。其中，三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中有三分之一為糖尿病所致。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，約15%的糖尿病患者在一生中會發(fā)生足潰瘍。來自我國17家三甲醫(yī)院的調(diào)查顯示，2007至2008年住院慢性潰瘍患者中糖尿病患者占了33%，而2006年的調(diào)查中該比例只有4.9%。由此可見，我國糖尿病患病人數(shù)在迅猛增長，而足部護理工作卻存在很大欠缺。

糖尿病足的中國特色

2004年，糖尿病學分會足病學組發(fā)表的國內(nèi)首次多中心前瞻性糖尿病足病調(diào)查顯示，足病患者平均年齡為66歲，糖尿病病程平均約為10年；高發(fā)年齡在71～80歲、病程在11～20年的糖尿病患者。足病患者合并糖尿病并發(fā)癥或相關(guān)病變前五位依次為神經(jīng)病變（68.0%）、高血壓（57.4%）、視網(wǎng)膜病變（42.8%）、腎?。?0.4%）、血脂異常（30.0%）。糖尿病足潰瘍患者平均住院日為26天，住院總費用為14,906元。北方地區(qū)的糖尿病足病患者年齡輕，糖尿病病程長，足病病程短，病情更嚴重。

2010年，學組進行了對全國39家三甲醫(yī)院全年糖尿病截肢率的調(diào)查。糖尿病截肢占全部截肢的28.2%，占非創(chuàng)傷性截肢的33.8%。糖尿病截肢患者中男性占65.9%，平均年齡為66.2歲，糖尿病病程130個月，糖化血紅蛋白（HbA1c）為8.9%。這些截肢患者中合并神經(jīng)病變的比例為50.1%、下肢動脈病變比例為74.8%、腎病比例28.4%、視網(wǎng)膜病變比例25.9%。此外，糖尿病截肢患者以Wagner 4級患者最多，占50.3%；小截肢占67.5%；住院天數(shù)中位數(shù)為33天，花費中位數(shù)為26,138元。糖尿病截肢患者具有高齡、病程長、慢性并發(fā)癥多、血糖控制差、多數(shù)合并足部分壞疽、小截肢率高、一期愈合率低的特點，而且住院時間長，醫(yī)療花費大。

2012年，學組再次組織全國多家三甲醫(yī)院進行糖尿病足病調(diào)查，其結(jié)果將在近期發(fā)布。

糖尿病足病專業(yè)現(xiàn)狀

我國有關(guān)糖尿病足病的研究起步于20世紀70年代末和80年代初。1996年中華醫(yī)學會糖尿病學分會成立了第一屆足病學組，現(xiàn)更名為糖尿病足與周圍血管病學組，一直致力于推廣糖尿病足病防治知識、規(guī)范糖尿病足病分類和診斷標準以及加強國內(nèi)同道的學術(shù)交流。近20年來已經(jīng)取得了一定的成果。

學術(shù)研究和推廣

支持和協(xié)助中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會前任主任委員付小兵院士負責的糖尿病足慢性創(chuàng)面處治和修復專業(yè)人員培訓，迄今已經(jīng)完成了2,000余人的專業(yè)培訓，其中醫(yī)師占52%、護士占48%；據(jù)2012年統(tǒng)計，21家成員單位中90%的代謝內(nèi)分泌?？朴辛撕Y查糖尿病足與周圍血管病的規(guī)范化流程和工作機制，80%的代謝內(nèi)分泌專科有專職或兼職的受過糖尿病足病培訓的醫(yī)師和護士，55%的科室承擔著省級以上的糖尿病足與周圍血管病方面科研課題，8家醫(yī)院開展了國際學術(shù)交流，開展省級以上糖尿病足與周圍血管病繼續(xù)教育培訓班共19期；學組為加強國內(nèi)外學術(shù)交流，每年會舉辦國際糖尿病足及相關(guān)疾病論壇，我國學者也多次出席美國、歐洲及亞洲糖尿病學會的年會，就糖尿病足病和周圍血管病變問題進行大會口頭報告和壁報交流。

臨床治療成績

在臨床治療方面，積極開展了一些新技術(shù)、新方法。內(nèi)科治療的新藥物如脂微球包裹的前列地爾、西洛他唑和一些新開發(fā)的中藥制劑，新的治療方法如血管外科的超聲消融、血管介入和自體干細胞移植等療法在臨床上取得了較好的效果。在足潰瘍局部的處理方面，許多糖尿病中心和足病治療單位有著自己的經(jīng)驗，一些新型的敷料如含銀離子的抗菌敷料和含生長因子的敷料已經(jīng)應(yīng)用于臨床。局部處理已經(jīng)更加個體化和科學合理。四川大學華西醫(yī)院糖尿病足病中心開展的自體富血小板凝膠治療難愈性糖尿病足潰瘍?nèi)〉昧肆己眯Ч瑹o論病例數(shù)還是療效，都處于國際先進水平。

《國際糖尿病足臨床指南》已經(jīng)在中國部分綜合性大醫(yī)院得到較好的貫徹。尤其是近幾年，北京、南京、成都、重慶、杭州、溫州、上海、哈爾濱、牡丹江等地已經(jīng)成立了多家以多學科合作為基礎(chǔ)的糖尿病足病中心。糖尿病足保護的觀念已經(jīng)被越來越多的基層醫(yī)務(wù)人員和患者所接受。同時，學組近年來還發(fā)布了《中華醫(yī)學會糖尿病學分會關(guān)于干細胞移植治療糖尿病下肢動脈病變的立場聲明》，《2型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范》，以推廣和促進對于糖尿病合并下肢動脈病變的規(guī)范化診治。

存在十大差距

美國糖尿病協(xié)會和歐洲糖尿病研究學會分別于1987年和1998年成立糖尿病足病學組，而我國的糖尿病足病學組成立于1996年，開展糖尿病足病的合作研究與學術(shù)活動并不算晚，但目前在糖尿病足病的防治與研究中，與發(fā)達國家相比還有很大的差距。糖尿病足與周圍血管病學組名譽組長許樟榮教授（解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科）將其總結(jié)為十條。

第一，在臨床治療及療效判斷上缺乏隨機對照研究和循證醫(yī)學證據(jù)。我們的臨床研究基本上停留在臨床經(jīng)驗體會階段，發(fā)表的糖尿病足病相關(guān)論文中，相當一部分為來自中醫(yī)的病案報告，很多是個案報告。

第二，新技術(shù)、新療法局限在小規(guī)模、個案病例使用階段。例如，在自體干細胞移植治療糖尿病合并下肢閉塞性動脈病變方面，我國多個省市都有論文報告，少則數(shù)例，多則百多例，但總體上講，觀察的時間不夠長，缺乏病理學的療效證據(jù)，治療指征和療效判斷也很不一致。相當一部分的文章，連影像學的資料都缺如。最重要的是缺乏客觀的有對照的研究以及病理學的療效證據(jù)。

第三，成熟技術(shù)和療法缺乏規(guī)范和隨訪研究。例如，血管介入治療如球囊擴張和支架用以治療糖尿病合并下肢閉塞性動脈病變已經(jīng)在多家醫(yī)院開展，并取得了較好的臨床效果，一部分足潰瘍患者在介入治療后足潰瘍得到了愈合。但病例入選標準缺乏規(guī)范，對再狹窄的研究等課題沒有更長時間的跟蹤觀察，更缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟學的評估。

第四，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟政策亟須改革。由于醫(yī)保政策的限制，如糖尿病足病的住院日長，醫(yī)療費用高，許多大醫(yī)院不愿意收治這類患者，小醫(yī)院又缺乏治療這類涉及到多學科難治性疾病的能力，致使一些患者游離在醫(yī)院大門之外，導致小病成大患，不得不截肢。

第五，預(yù)防為主的觀念需要加強普及教育。誠如英國Andrew Boulton教授所言，只要讓糖尿病足病患者脫下鞋襪，糖尿病?？漆t(yī)師認真觀察、動手觸摸，就可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的足病問題并予以解決。但真正能夠這么做的臨床醫(yī)師并不多。

第六，應(yīng)發(fā)展糖尿病足病師專業(yè)。足病防治涉及糖尿病?？?、皮膚科、骨科、矯形外科、血管外科、放射科、燒傷科等多個專業(yè)。要貫徹這樣的多學科協(xié)作，在許多醫(yī)院難以實行。全球范圍內(nèi)，有18個發(fā)達國家有專門的足病師學院。但我國沒有足病師這個專業(yè)。在發(fā)達國家，足病師指在完成4年足病師學院大學教育的專業(yè)人員，需要學習從足的解剖學、生物力學到矯形、打石膏、制作特殊減壓鞋等專門技術(shù)。這與我國通常的修腳技工是有很大差別的。我國是13億人口的大國，足病患者的絕對人數(shù)不會少，我們應(yīng)當也必須發(fā)展這樣一個專業(yè)。

第七，培養(yǎng)糖尿病足病的?？谱o士也很重要。目前我國糖尿病?？谱o士嚴重不足，何況更專業(yè)的糖尿病足病護士。可喜的是，付小兵院士領(lǐng)導的團隊獲得了世界糖尿病基金會的資助，正在全國范圍內(nèi)開展糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復醫(yī)生和護士的培訓，建立多家培訓基地。

第八，基礎(chǔ)研究缺乏而且質(zhì)量不高。近些年，尤其最近3～5年，每年都有糖尿病足病的國家自然科學基金課題，但這類課題依然稀少，已經(jīng)發(fā)表的高質(zhì)量的論著不多。有的基礎(chǔ)研究質(zhì)量不高。從臨床研究角度而言，糖尿病足潰瘍合并感染的細菌學研究的論文在增多，但是，細菌培養(yǎng)的取樣方法仍然是拭子取樣，這種取樣方法在發(fā)達國家已經(jīng)被更有特異性的組織取樣所替代。

第九，糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變方面的機制研究幾乎空白。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病足病發(fā)生發(fā)展的重要原因，也是糖尿病合并夏科足的基本因素，值得探索。

第十，中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足病同樣需要建立在科學實踐和科學理論的基礎(chǔ)上。中醫(yī)藥是治療糖尿病足病的重要手段之一，也應(yīng)建立自己的循證醫(yī)學基礎(chǔ)。

許樟榮教授指出，糖尿病足病是涉及多學科的疑難復雜和嚴重的疾病，相對于其他的糖尿病并發(fā)癥，足病并發(fā)癥的處理更強調(diào)專業(yè)化的多學科合作，強調(diào)預(yù)防為主。應(yīng)提高基層醫(yī)務(wù)人員對于糖尿病足病防治的認識，學會識別糖尿病足病危險因素，并對高?；颊哌M行教育管理。對于有足病尤其是合并足潰瘍、壞疽的患者，及時轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院糖尿病及其相關(guān)專科十分重要，這類患者及早獲得科學合理的治療，能夠降低截肢率和減少醫(yī)療費用。

加強糖尿病足病教育

亟需提高患者自我保護意識

糖尿病足病的教育管理近幾年與過去相比有一定的進步，但差距依然比較大，這主要是針對我們所希望達到的標準而言的，或者說同發(fā)達國家相比。許樟榮教授曾舉過一個例子，他與貴州某醫(yī)院進行網(wǎng)絡(luò)視頻會診，有好幾例病人在剪指甲的時候，把足部皮膚弄破了，病人就自己用點中草藥抹一抹，然后腳就開始爛了，到醫(yī)院處理以后，醫(yī)生和病人講，你這個腳趾需要做處理，腳趾都黑了，需要截掉。在當時的情況下，如果把腳趾截掉，病人的腳也就保住了，但很多病人都不能接受，最后等到整個腳都黑了、爛了，那就不是截腳趾的問題了，而是要截掉整個下肢的問題了。

類似的情況在我國臨床上糖尿病足病的處理中經(jīng)?？梢?。近年來，我國糖尿病足病的發(fā)病率越來越高，其原因可能包括了人口老齡化、糖尿病發(fā)病率增加等。通過比較2012年和2004年足病調(diào)查的結(jié)果會發(fā)現(xiàn)，盡管過去了八年的時間，但是糖尿病足潰瘍的發(fā)生率并沒有下降，而且截肢率呈增高趨勢。不過，糖尿病患者的小截肢率增加了，而大截肢率下降了，這是個好消息，因為大截肢率的下降就意味著病人的腳能夠保住。但是，糖尿病足病的患病率卻在增加，這與患者的自我保護意識缺乏有很大關(guān)系。由于糖尿病患者意識不到位，造成很多問題無法得到及早、科學、專業(yè)的管理，最終發(fā)展至截肢、死亡等嚴重的地步。

亟需足病教育管理專業(yè)人員

提高患者的自我保護意識離不開糖尿病足病教育和管理，然而我國相關(guān)專業(yè)人員卻極度缺乏。前面提到，全球有18個國家都有糖尿病足病師，配有足病的專業(yè)人員，但我國非常缺乏這方面的專業(yè)人士。在我國，幫助修腳的人員并不是專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，他們主要是在澡堂、洗浴這些地方工作的修腳師，他們只是一般的從業(yè)人員，通常培訓兩個禮拜就能拿到資格證。而糖尿病患者腳的處理是比較專業(yè)的。目前，這種情況正在得到改善，例如：付小兵院士牽頭為全國各地培訓糖尿病護士，使其能夠進行基本的足病處理；糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組也在各地不斷舉辦培訓班，培訓糖尿病足病處治的專業(yè)人員。

但是，這種改善的速度顯然并不能滿足需求。目前在北京、上海、廣州、成等大城市、大醫(yī)院里，足病教育和管理的情況有了明顯好轉(zhuǎn)，但在地市級、縣級或更基層的地方，專業(yè)人員仍嚴重缺乏。因此，我們?nèi)载叫韪笠?guī)模地培訓足病教育和管理的專業(yè)人員，而這還需要政府層面的干預(yù)。

強調(diào)糖尿病足病的綜合管理

無論患者還是醫(yī)生都需要認識到，糖尿病足病盡管看上去是腳的問題，但實際上是糖尿病并發(fā)癥的一個局部反應(yīng)，它反映的是一個綜合問題，這其中包括了血糖、血壓、血脂的全面控制，營養(yǎng)支持，靶器官功能等。由于糖尿病足病患者通常會合并多種并發(fā)癥，因此我們不僅需要對糖尿病足進行局部處理，如局部改善供血、抗感染、創(chuàng)面換藥、減壓、敷料的選擇等，還需要積極治療其他并發(fā)癥。這些工作絕不是一個糖尿病醫(yī)生就能完成的，它離不開創(chuàng)面學科、骨科、血管外科、感染科等多科室的協(xié)作。

對于這個問題，許樟榮教授指出，在現(xiàn)在的醫(yī)療體制下開展協(xié)作比較困難，一方面是醫(yī)院分科過細，學科之間合作得不夠緊密，另一方面則涉及醫(yī)院的利益問題——當患者入院時，醫(yī)院都認為能治，等到不能治需要轉(zhuǎn)院的時候，往往病情可能比較重了。因此，對糖尿病足病多學科協(xié)作管理理念的宣傳教育并不能只針對患者，還應(yīng)該針對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員，這項工作現(xiàn)在看來任重而道遠。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.07.001