聶存虎 連芳 王旺 何欣 趙旭 劉程 李欣

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073

為糖尿病門特患者送藥上門服務(wù)項(xiàng)目調(diào)查分析

聶存虎 連芳 王旺 何欣 趙旭 劉程 李欣

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073

目的分析為糖尿病門特送藥服務(wù)項(xiàng)目及影響患者參與的因素。方法問卷調(diào)查結(jié)合2014年—9月天士力門診特殊病患者訪談法。結(jié)果邏輯斯特回歸法生成數(shù)據(jù)顯示：48%患者表示愿意參與該項(xiàng)目，其中病史、文化程度、職業(yè)、就診取藥機(jī)構(gòu)、離家遠(yuǎn)近、候診時(shí)長(zhǎng)等因素對(duì)于參與意愿的預(yù)測(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論該項(xiàng)目具有推廣價(jià)值及可行性，但還需合理醫(yī)保份額配置，及加強(qiáng)監(jiān)管，避免醫(yī)保漏洞。

糖尿病患者；送藥上門服務(wù)；影響因素

糖尿病是一種慢性終身性疾病，是門診特殊病中所占比例最高的一種疾病。相關(guān)調(diào)查顯示，截止到2013年9月，我國18歲及以上的成年人糖尿病患病率達(dá)11.6%，糖尿病前期人群達(dá)到50.1%。我國每10個(gè)成年人中就有1個(gè)糖尿病患者，還有5億左右的糖尿病“后備軍”正成長(zhǎng)[1]。糖尿病患者需每月數(shù)次往返醫(yī)院掛號(hào)、問診及取藥，給患者生活帶來了不便。對(duì)于這一巨大的患者群的服務(wù)是一個(gè)需要醫(yī)藥部門認(rèn)真探討和實(shí)踐的領(lǐng)域。

為了給門特糖尿病患者提供更方便的取藥就診服務(wù)，解決部分患者在就醫(yī)購藥中的困難，天津市社會(huì)保障局聯(lián)合藥監(jiān)局及天士力藥業(yè)集團(tuán)，于2013年9月啟動(dòng)了糖尿病門特患者用藥服務(wù)項(xiàng)目。這一項(xiàng)目主要針對(duì)市內(nèi)六區(qū)及北辰區(qū)的糖尿病門特患者，特別是60周歲以上行動(dòng)購藥不便的患者提供藥品配送上門服務(wù)。有用藥服務(wù)需求的患者只需到所在街道的社會(huì)保障服務(wù)中心登記，審核通過后即可通過天士力官方網(wǎng)站或通過電話預(yù)約訂藥，預(yù)定成功后第2天所需藥品即可免費(fèi)送貨到戶，整個(gè)程序較為簡(jiǎn)便高效[1]。這一服務(wù)經(jīng)過1年的推廣后，其執(zhí)行效果如何，以及存在哪些問題亟需調(diào)查分析。而且，在以往相關(guān)研究中，主要以糖尿病患者自我管理水平和糖尿病門診報(bào)銷為主，較少關(guān)注到門特取藥這一部分?；诖耍斜匾私庠擁?xiàng)目的執(zhí)行現(xiàn)狀及其影響因素，以期更好地為患者服務(wù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究主要采用問卷調(diào)查結(jié)合訪談及現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)資料分析的方法?，F(xiàn)有統(tǒng)計(jì)資料主要利用2014年3—9月天士力門診特殊病患者用藥服務(wù)項(xiàng)目推動(dòng)組已有的患者登記資料，同時(shí)，課題組成員參與了該項(xiàng)目組的推廣工作，在參與中了解該項(xiàng)目運(yùn)行的實(shí)際問題和影響因素，與此同時(shí)在相關(guān)醫(yī)院主要針對(duì)未參與該項(xiàng)目的糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 方法

該問卷采取自己設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷：內(nèi)容包括性別，年齡，病史，文化程度，職業(yè)，子女，拿藥頻率，取藥機(jī)構(gòu)，取藥機(jī)構(gòu)與家的距離，取藥往返花費(fèi)時(shí)間，就診等待時(shí)間等指標(biāo)。對(duì)老年患者，主要采用調(diào)查者代填問卷的方式，部分對(duì)象由于讀寫能力較強(qiáng)，可以自己填寫。調(diào)查小組于2014年3～9月隨天士力該項(xiàng)目推動(dòng)組在市內(nèi)六區(qū)隨機(jī)抽取的5所糖尿病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。共計(jì)發(fā)放問卷150份，有效收回143份。相關(guān)數(shù)據(jù)輸入電腦，運(yùn)用SPSS進(jìn)行因素分析。

2 結(jié)果

到2014年9月，天津市已參與該項(xiàng)目的患者共計(jì)約2500例，其中北辰區(qū)約2 000例，市內(nèi)六區(qū)共計(jì)約500例。該項(xiàng)目首先在北辰區(qū)進(jìn)行了推廣。北辰區(qū)患者大多離市區(qū)大醫(yī)院較遠(yuǎn)，并且定點(diǎn)醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院，由于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保份額少，并且總是拿不到藥，而天士力該項(xiàng)目的實(shí)施在一定程度上解決了基層社區(qū)衛(wèi)生院的困難，這樣，無論患者還是醫(yī)院均有參與及合作意愿，所以開展效果較好。

市內(nèi)六區(qū)大醫(yī)院集中，醫(yī)保份額也充足，醫(yī)院的參與積極性不高，是否參加該項(xiàng)目主要由患者是否主動(dòng)要求參與而定。文件中規(guī)定該項(xiàng)目主要針對(duì)60周歲以上行動(dòng)不便患者，但在實(shí)際操作中并不受此限制，只要患者主動(dòng)申請(qǐng)，一般都給予受理。

鑒于該項(xiàng)目還未在市內(nèi)六區(qū)普遍推廣，為了更好地評(píng)價(jià)該項(xiàng)目在市內(nèi)六區(qū)的可行性，課題組對(duì)市內(nèi)六區(qū)還未參與到該項(xiàng)目的糖尿病門特患者進(jìn)行了問卷調(diào)查和隨機(jī)訪談。在143名有效調(diào)查對(duì)象中，有48%患者表示愿意參與該項(xiàng)目，另有43%的患者表示以后看情況參與。說明絕大多數(shù)患者是希望該項(xiàng)目的推廣的。對(duì)于參與意愿的影響因素進(jìn)一步分析，見表1。

該研究中因變量為兩分變量（愿意參與或不愿意參與），多個(gè)自變量為正太分布與名義變量的混合，故采用邏輯斯特回歸法，分析了根據(jù)年齡、病史、文化程度，職業(yè)，子女個(gè)數(shù),就診取藥機(jī)構(gòu),離家距離遠(yuǎn)近，是否有人陪同,候診時(shí)長(zhǎng)滿意度等因素，判別患者是否愿意參與該項(xiàng)目。根據(jù)表中顯示，就患者“愿意參與”與“不愿意參與”的預(yù)測(cè)性而言，年齡、子女個(gè)數(shù)和是否有人陪同等自變量的單獨(dú)作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余自變量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即采用自變量：病史（Sig.=0.043）、文化程度（Sig.=0.007）、職業(yè)（Sig.=0.018）、就診取藥機(jī)構(gòu)（Sig.=0.003）、離家遠(yuǎn)近（Sig.=0.001）、

候診時(shí)長(zhǎng)（Sig.=0.033）分別對(duì)患者是否參與該項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)測(cè)具有顯著效果。綜合而言，病史較長(zhǎng)、文化程度較高、職業(yè)為機(jī)關(guān)事業(yè)單位、就診取藥機(jī)構(gòu)一般為基層衛(wèi)生院、取藥機(jī)構(gòu)離家較遠(yuǎn)、候診時(shí)間較長(zhǎng)的患者更傾向于參與送藥上門服務(wù)的項(xiàng)目。

通過針對(duì)性訪談進(jìn)一步獲取的信息：①新得病的人不容易參加，特別是50歲以下的年輕的新得病患者更傾向于不參加，他們更希望跟醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，了解病情發(fā)展情況?；疾r(shí)間長(zhǎng)的患者更愿意參加，久病成醫(yī)更了解自己的身體狀況。②離市區(qū)大醫(yī)院較遠(yuǎn)，并且定點(diǎn)醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院的患者，因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)院醫(yī)保份額少并且總是拿不到藥，所以更容易參加。而醫(yī)院資源比較豐富的市區(qū)，多數(shù)患者離醫(yī)院很近，所以傾向于不參加，但是，同時(shí)另外一部分人更愿意參加，主要是因?yàn)槭袇^(qū)三甲醫(yī)院就診時(shí)間長(zhǎng)。③文化程度較高患者也大多在機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作（大專以上文憑其中83%的患者在機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作或退休），這部分患者電腦操作較為熟練，對(duì)相關(guān)政策更為了解，對(duì)配送藥流程很容易理解并接受，能夠很快知道個(gè)人如何申請(qǐng)操作，相應(yīng)地，這部分人參與意愿也較高。④糖尿病患者無其他并發(fā)癥者更容易參加。因?yàn)樵擁?xiàng)目提供免費(fèi)送藥的品種主要為代謝藥物，其他并發(fā)癥藥物幾乎沒有，從而有其他并發(fā)癥的患者參加可能性不如無并發(fā)癥患者。

3 討論

①通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)在醫(yī)保份額的配置中，存在醫(yī)療資源分配不均現(xiàn)象，大醫(yī)院資源較多，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保份額少。國家支持社區(qū)就醫(yī)，但是社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源不足，門特糖尿病患者總是遇見斷藥，沒藥的情況。同時(shí)還存在社區(qū)醫(yī)院覆蓋人群比例不平衡的問題，有的社區(qū)醫(yī)院覆蓋人群較多，拿到的醫(yī)保份額就會(huì)相對(duì)不足，常常導(dǎo)致后半年無法正常供藥。不過希望這一問題隨著正在推行的按人頭付費(fèi)的制度執(zhí)行[2]，可以得到較好解決。

②在調(diào)查中，對(duì)于表示暫不想?yún)⑴c該項(xiàng)目的許多患者也非常認(rèn)可該項(xiàng)目的實(shí)施，之所以沒有參與，除了受問卷中納入統(tǒng)計(jì)的變量因素影響外，還存在以下幾方面的擔(dān)心：首先，在參加該項(xiàng)目后，門特定點(diǎn)取藥單位就會(huì)更改為天士力，患者擔(dān)心是否會(huì)影響今后在其他醫(yī)院就診時(shí)遭到醫(yī)院拒絕或冷落，醫(yī)院不接收。同時(shí)，患者也擔(dān)心通過此項(xiàng)目是否能夠按時(shí)拿到足量的藥品，藥品的種類是否齊全。最后，患者還比較擔(dān)心政府扶持力度不夠，每年對(duì)天士力提供的醫(yī)保份額有限的話，是否能滿足大批患者的用藥需求，是否也會(huì)出現(xiàn)斷藥，沒藥的情況。

③對(duì)于患者的擔(dān)心，天士力方面一直在強(qiáng)調(diào)，他們?cè)诜e極爭(zhēng)取更多的醫(yī)保份額，一定不會(huì)出現(xiàn)斷貨的情況，而且會(huì)通過其他渠道進(jìn)藥，不以盈利為目的，以回報(bào)患者為目的，其目標(biāo)是要確立一個(gè)服務(wù)型的藥企形象。對(duì)于此形象定位，結(jié)合當(dāng)前糖尿病醫(yī)藥市場(chǎng)背景考慮是有前瞻性的。在2013年，內(nèi)地城市2型糖尿病患者及其并發(fā)癥的直接醫(yī)療成本已達(dá)到187.5億元人民幣，占全國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的3.94%[3]。故眾多藥企將糖尿病市場(chǎng)作為重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行藥品開發(fā)。在此形勢(shì)下，天士力著眼于為糖尿病患者提供更好的藥品服務(wù)，通過確立在患者心中的地位，方能確立市場(chǎng)地位。

④關(guān)于此項(xiàng)目推廣的可能性，天士力方面主要以糖尿病為核心，圍繞糖尿病的并發(fā)癥開展其他用藥服務(wù)，目前天士力正在申請(qǐng)運(yùn)行的項(xiàng)目是送偏癱和高血壓的藥物。其中，糖尿病與中風(fēng)最為密切，有30%～40%的中風(fēng)患者患有糖尿病。偏癱主要用活血類藥物，藥品種類也相對(duì)固定，對(duì)偏癱中糖尿病患者也可與糖尿病藥物一起配送，從而為患者提供了便利。

⑤最后，就新型的送藥上門服務(wù)模式而言，為門診特殊病患者提供了便捷的服務(wù)。但由于用藥監(jiān)管困難，這種送藥模式也有可能會(huì)滋生假門特就醫(yī)取藥謀取福利的現(xiàn)象。這要求在確認(rèn)門特患者對(duì)象上要更加的嚴(yán)格規(guī)范，對(duì)大量糖尿病的藥品預(yù)定要更加關(guān)注，在已進(jìn)行的糖尿病門特規(guī)范化管理中[4]，應(yīng)注意研究網(wǎng)絡(luò)和電話預(yù)定送藥上門的規(guī)范化程序，從而提高規(guī)范化管理水平。

[1]徐瑜，畢宇芳，王衛(wèi)慶，等.中國成人糖尿病流行與控制現(xiàn)狀[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30（3）：184-186.

[2]糖尿病門特2014年試點(diǎn)按人頭付費(fèi)[Z].天津社會(huì)保險(xiǎn)，2014.

[3]裘炯華.糖尿病上演“中國合伙人”—中國糖尿病市場(chǎng)持續(xù)增長(zhǎng)[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2013-06-17.

[4]張緣金.天津門特病步入規(guī)范化管理[Z].天津社會(huì)保險(xiǎn)，2012.

R58

A

1672-4062（2014）12（b）－0035-02

2014-09-12）

天津中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)生科技創(chuàng)新基金項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：CXJJ 2013D08。

聶存虎（1975.12-），男，山西人，博士，講師，研究方向：醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)。