錢俐俐，范剛啟

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，南京 210001）

頸源性頭痛呈高發(fā)趨勢(shì)，水針療法較為常用，藥物是水針療法最重要的因素之一，但目前尚缺乏對(duì)水針療法治療頸源性頭痛用藥的系統(tǒng)研究，筆者僅對(duì)藥物的種類、搭配、濃度、劑量和不良反應(yīng)等方面進(jìn)行淺要分析、總結(jié)。

1 藥物種類

1.1 西藥 西藥在國(guó)內(nèi)外都有使用，國(guó)外尤其普遍，可歸納為局麻藥、激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑3種。其中局麻藥國(guó)內(nèi)以利多卡因?yàn)橹鳎瑖?guó)外則多用布比卡因。激素主要是中、長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，例如潑尼松、氫化潑尼松等。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑則只在國(guó)內(nèi)使用，以甲鈷胺和維生素B12（VitB12）為主，少數(shù)加用維生素B6（VitB6）、維生素B1（VitB1）或胞二磷膽堿。另外，國(guó)外個(gè)別研究使用芬太尼和可樂定[1]，止痛效果較好。

1.2 中藥注射用針劑 越來越多的中藥注射用針劑被用于水針療法，以活血化瘀類為主，如燈盞細(xì)辛注射液、丹參注射液、當(dāng)歸注射液、川芎嗪注射液等，且療效滿意。有個(gè)別研究用野木瓜注射液[2]治療頭痛，取得較好療效。

1.3 其他 水針?biāo)盟幬锍松厦嫠鲋?、西藥，還有個(gè)別研究另尋他藥，療效尚可。Martin Taylor等[3]使用肉毒素A治療枕神經(jīng)痛，治療2周后患者疼痛減輕，生活質(zhì)量提高。李仁淑等[4]用臭氧神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛取得滿意療效。馬承智等[5]用亞甲藍(lán)阻滯枕大神經(jīng)治療頭痛，總有效率為100%。張毓平[6]風(fēng)池穴注射5%葡萄糖注射液20 mL后94.8%的患者頭痛減輕。王天生等[7]用蜂毒治療頑固性頭痛36例，總有效率為94.4%。

2 藥物搭配

藥物的合理搭配是提高療效的關(guān)鍵。目前大致有如下幾種搭配方式：局麻藥+神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、消炎鎮(zhèn)痛液+中藥注射用針劑、消炎鎮(zhèn)痛液+臭氧等。藥物配伍中局麻藥一般都只用一種，少數(shù)研究使用兩種局麻藥[1，8]。對(duì)于不同藥物配伍的療效差異，現(xiàn)有研究偏少。李仁淑等[4]研究發(fā)現(xiàn)臭氧的止痛效果優(yōu)于消炎鎮(zhèn)痛液。朱敏等[9]分別用利多卡因與彌可保、地塞米松、VitB12配伍治療枕神經(jīng)痛，比較3組之間的差異，得出與彌可保配伍療效最好，與地塞米松配伍療效最差，認(rèn)為局部炎癥和水腫并非主要發(fā)病機(jī)制。馬小平[2]對(duì)比野木瓜注射液與VitB12的療效差異，得出前者效果更好。

3 藥物濃度、劑量、注射時(shí)間及不良反應(yīng)

水針療法治療頸源性頭痛所用藥物的濃度、劑量及注射時(shí)間不一，差異性較大。筆者將目前文獻(xiàn)中常用藥物的濃度及劑量大致總結(jié)如下。1）局麻藥類：利多卡因常用濃度2%，少數(shù)使用5%、1%、0.5%、0.4%、0.25%，劑量 1～6 mL；布比卡因常用濃度0.25%～0.5%，劑量0.5～2 mL。2）激素類：地塞米松多用5 mg，曲安奈德10 mg，得保松1 mL，氫化潑尼松10～60 mg，倍他米松3～6 mg。3）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑：甲鈷胺多為 0.5 mg，胞二磷膽堿0.25 mg，VitB120.25～2 mg，VitB6、VitB125～100 mg。

藥物的濃度和劑量掌握不好，會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。有研究顯示局麻藥使用劑量過高會(huì)出現(xiàn)痙攣、意識(shí)改變、甚至心臟抑制、呼吸抑制等[10-11]，且布比卡因具有很大的心臟毒性[11]和肌毒性[12]，苯唑卡因和丙胺卡因會(huì)出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥[13]。同樣，激素注射劑量過大時(shí)會(huì)出現(xiàn)局部或全身的不良反應(yīng)，如局部禿頭、皮膚萎縮、色素沉著、庫(kù)欣綜合征等[14-15]，Lambru G等[16]通過研究氫化潑尼松阻滯枕大神經(jīng)的不良反應(yīng)證實(shí)了這一結(jié)論。因此，為減少藥物的不良反應(yīng)、提高療效，需掌握藥物的合理濃度、劑量及注射時(shí)間。Lee SE等[17]分別用2.5、5、10 mL的注射液進(jìn)行頸部硬膜外注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論是下頸椎退行性改變還是上頸椎病變導(dǎo)致的頭面痛，5 mL劑量注射效果最好。局麻藥中布比卡因和利多卡因按1∶1比例配伍使用[11]，每次利多卡因小于 300 mg、布比卡因小于175 mg[18]，5%利多卡因慎用于年長(zhǎng)或雙側(cè)注射的患者[19]。當(dāng)患者需要重復(fù)注射時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異每2～4周注射1次，重復(fù)注射激素時(shí)，頻率需更慢，通常兩次間隔時(shí)間大于3個(gè)月[20]。

4 問題分析

4.1 藥物種類選擇不全面 目前臨床或研究用藥主要包括西藥（局麻藥、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑）和活血化瘀類中藥注射用針劑兩大類，少數(shù)選用臭氧、肉毒素A、亞甲藍(lán)注射液等。西藥中的阿片類鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥都具有鎮(zhèn)痛作用，但使用此兩類藥物非常之少[1，21]，可能因其嚴(yán)重的毒副作用限制了它的臨床應(yīng)用[22]。

頸源性頭痛患者病機(jī)歸結(jié)起來主要為“氣陽(yáng)兩虛、寒凝血瘀”。根據(jù)中醫(yī)八綱辨證，本病以里證、寒證、陰證、氣虛、血虛、陽(yáng)虛為主，治療則以益氣溫陽(yáng)、溫通化瘀為要。因此選用中藥注射用針劑時(shí)不能單用活血化瘀劑，需辨證論治，分清外感內(nèi)傷、病性虛實(shí)、病位特點(diǎn)，合理選藥，從根源上治療本病。

4.2 藥物配伍繁多，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 局麻藥通過抑制鈉離子（Na+）內(nèi)流，阻止神經(jīng)細(xì)胞膜電位的產(chǎn)生和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)產(chǎn)生局麻作用，分為酯類和酰胺類兩種，酯類主要有普魯卡因、丁卡因和苯唑卡因，酰胺類有利多卡因、布比卡因和丙胺卡因，每種藥物的起效時(shí)間、作用時(shí)間及毒副反應(yīng)不同。因利多卡因局麻效果不及布比卡因，但具有抗心律失常作用，布比卡因心臟毒性較大，因此將利多卡因和布比卡因配伍使用可以取長(zhǎng)補(bǔ)短。

糖皮質(zhì)激素主要通過降低機(jī)體對(duì)各種致炎物質(zhì)的反應(yīng)，提高機(jī)體對(duì)炎癥的耐受性而消炎止痛。有關(guān)此藥的使用目前尚存爭(zhēng)議，Ashkenazi A等[23]認(rèn)為激素的使用與否與療效無關(guān)，Ambrosini A等[24]的研究結(jié)論則恰好相反，Tobin J等[25]分析此兩人結(jié)論不同的原因可能與頭痛種類、注射藥物、注射部位的不同有關(guān)，沒有可比性。因相關(guān)報(bào)道偏少故糖皮質(zhì)激素在頭痛治療的地位仍需進(jìn)一步探討。

臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，直接作用于釋放致痛物質(zhì)的神經(jīng)末梢，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)而止痛，還可以通過刺激拮抗性細(xì)胞因子和免疫抑制因子的釋放產(chǎn)生抗炎作用[26]。已有人發(fā)現(xiàn)臭氧的止痛效果優(yōu)于消炎鎮(zhèn)痛液[4]，但臨床未普遍使用，沒有進(jìn)一步研究。

目前對(duì)“亞甲藍(lán)”的研究逐漸增多，此藥與神經(jīng)組織具有較強(qiáng)的親和力，可破壞有髓神經(jīng)纖維髓鞘，通過損毀周圍神經(jīng)而止痛[27]。與局麻藥相比亞甲藍(lán)具有鎮(zhèn)痛起效慢但作用時(shí)間長(zhǎng)、毒性反應(yīng)低的特點(diǎn)，喬三福等[28]研究發(fā)現(xiàn)，亞甲藍(lán)和利多卡因合用比單用利多卡因鎮(zhèn)痛效果更好，因此今后可將亞甲藍(lán)混合液（亞甲藍(lán)+利多卡因）推廣于頸源性頭痛的治療當(dāng)中。

如前所述，目前的藥物搭配多種多樣，今后可根據(jù)臨床醫(yī)療條件和患者自身情況（體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)濟(jì)條件）合理選擇用藥。如患者體質(zhì)尚可，經(jīng)濟(jì)條件允許，可選中藥注射用針劑，適當(dāng)加用局麻藥，相反則使用小劑量局麻藥（多為利多卡因，酌情配伍布比卡因）+神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，醫(yī)療條件優(yōu)越，可將臭氧、亞甲藍(lán)等應(yīng)用于臨床當(dāng)中。

4.3 西藥濃度、劑量、注射時(shí)間無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不良反應(yīng)無法避免 有關(guān)藥物的最佳濃度、劑量和注射時(shí)間目前沒有統(tǒng)一。布比卡因一般使用濃度0.25%～0.5%、劑量0.5～2.0 mL，濃度和劑量越高，心臟毒性和肌毒性幾率越大。利多卡因在國(guó)內(nèi)使用普遍，有“全能局麻藥”之稱，主要經(jīng)肝藥酶代謝，肝病患者使用的濃度及劑量應(yīng)相應(yīng)降低。激素倘若確定在頭痛治療中有效，其注射的最佳藥物種類、劑量和間隔時(shí)間如何確定？有些研究，注射部位不止一個(gè)，當(dāng)多處注射時(shí)，每個(gè)部位的最佳劑量應(yīng)當(dāng)如何分配？重復(fù)注射時(shí)，藥物濃度、劑量和間隔時(shí)間是固定不變，還是根據(jù)病情輕重變化靈活選擇？這些疑惑都需逐一解決。

4.4 隨機(jī)對(duì)照盲法試驗(yàn)偏少，設(shè)計(jì)不規(guī)范 Naja ZM等[1]通過對(duì)照組使用等量生理鹽水治療頸源性頭痛，證實(shí)治療組藥物有效。全養(yǎng)雅等[29]對(duì)照組用安慰劑（生理鹽水），為頸源性頭痛的診斷提供了診斷依據(jù)。對(duì)于RCT試驗(yàn)設(shè)計(jì)，國(guó)外多較國(guó)內(nèi)規(guī)范，病例的排除、脫落、終止都有明確說明，并附樣本量變化示意圖[30]，讓讀者一目了然。國(guó)內(nèi)研究則缺乏此種理念，多數(shù)未設(shè)安慰對(duì)照和盲法，其治療效果可因操作者或患者的主觀因素造成偏倚，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。有研究[6]用風(fēng)池穴注射5%葡萄糖溶液20 mL，有效率是94.8%，是否大劑量的5%葡萄糖溶液具有止痛效果，今后需進(jìn)一步深入、大范圍研究。

4.5 國(guó)外無一使用中藥注射用針劑 國(guó)內(nèi)研究已初步證實(shí)中藥注射用針劑的療效，并逐漸流行，但國(guó)外對(duì)中藥有法律限制，不認(rèn)可中藥注射用針劑，這成為中藥在國(guó)外不能流行的主要原因。

5 展望

水針療法治療頸源性頭痛的用藥研究目前還處于初步摸索階段，還有諸多謎團(tuán)有待解決，今后需進(jìn)一步規(guī)范試驗(yàn)設(shè)計(jì)，統(tǒng)一藥物濃度、劑量、注射時(shí)間及搭配標(biāo)準(zhǔn)，將不良反應(yīng)降到最低，最終總結(jié)出水針療法治療頸源性頭痛的最優(yōu)藥物組合方案，廣泛應(yīng)用于臨床，提高療效。

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