錢俐俐，范剛啟

（1.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腦病科，南京 210001）

頸源性頭痛呈高發(fā)趨勢，水針療法較為常用，藥物是水針療法最重要的因素之一，但目前尚缺乏對水針療法治療頸源性頭痛用藥的系統(tǒng)研究，筆者僅對藥物的種類、搭配、濃度、劑量和不良反應等方面進行淺要分析、總結(jié)。

1 藥物種類

1.1 西藥 西藥在國內(nèi)外都有使用，國外尤其普遍，可歸納為局麻藥、激素和神經(jīng)營養(yǎng)劑3種。其中局麻藥國內(nèi)以利多卡因為主，國外則多用布比卡因。激素主要是中、長效糖皮質(zhì)激素，例如潑尼松、氫化潑尼松等。神經(jīng)營養(yǎng)劑則只在國內(nèi)使用，以甲鈷胺和維生素B12（VitB12）為主，少數(shù)加用維生素B6（VitB6）、維生素B1（VitB1）或胞二磷膽堿。另外，國外個別研究使用芬太尼和可樂定[1]，止痛效果較好。

1.2 中藥注射用針劑 越來越多的中藥注射用針劑被用于水針療法，以活血化瘀類為主，如燈盞細辛注射液、丹參注射液、當歸注射液、川芎嗪注射液等，且療效滿意。有個別研究用野木瓜注射液[2]治療頭痛，取得較好療效。

1.3 其他 水針所用藥物除了上面所述中、西藥，還有個別研究另尋他藥，療效尚可。Martin Taylor等[3]使用肉毒素A治療枕神經(jīng)痛，治療2周后患者疼痛減輕，生活質(zhì)量提高。李仁淑等[4]用臭氧神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛取得滿意療效。馬承智等[5]用亞甲藍阻滯枕大神經(jīng)治療頭痛，總有效率為100%。張毓平[6]風池穴注射5%葡萄糖注射液20 mL后94.8%的患者頭痛減輕。王天生等[7]用蜂毒治療頑固性頭痛36例，總有效率為94.4%。

2 藥物搭配

藥物的合理搭配是提高療效的關鍵。目前大致有如下幾種搭配方式：局麻藥+神經(jīng)營養(yǎng)劑、消炎鎮(zhèn)痛液+中藥注射用針劑、消炎鎮(zhèn)痛液+臭氧等。藥物配伍中局麻藥一般都只用一種，少數(shù)研究使用兩種局麻藥[1，8]。對于不同藥物配伍的療效差異，現(xiàn)有研究偏少。李仁淑等[4]研究發(fā)現(xiàn)臭氧的止痛效果優(yōu)于消炎鎮(zhèn)痛液。朱敏等[9]分別用利多卡因與彌可保、地塞米松、VitB12配伍治療枕神經(jīng)痛，比較3組之間的差異，得出與彌可保配伍療效最好，與地塞米松配伍療效最差，認為局部炎癥和水腫并非主要發(fā)病機制。馬小平[2]對比野木瓜注射液與VitB12的療效差異，得出前者效果更好。

3 藥物濃度、劑量、注射時間及不良反應

水針療法治療頸源性頭痛所用藥物的濃度、劑量及注射時間不一，差異性較大。筆者將目前文獻中常用藥物的濃度及劑量大致總結(jié)如下。1）局麻藥類：利多卡因常用濃度2%，少數(shù)使用5%、1%、0.5%、0.4%、0.25%，劑量 1～6 mL；布比卡因常用濃度0.25%～0.5%，劑量0.5～2 mL。2）激素類：地塞米松多用5 mg，曲安奈德10 mg，得保松1 mL，氫化潑尼松10～60 mg，倍他米松3～6 mg。3）神經(jīng)營養(yǎng)劑：甲鈷胺多為 0.5 mg，胞二磷膽堿0.25 mg，VitB120.25～2 mg，VitB6、VitB125～100 mg。

藥物的濃度和劑量掌握不好，會出現(xiàn)各種不良反應。有研究顯示局麻藥使用劑量過高會出現(xiàn)痙攣、意識改變、甚至心臟抑制、呼吸抑制等[10-11]，且布比卡因具有很大的心臟毒性[11]和肌毒性[12]，苯唑卡因和丙胺卡因會出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥[13]。同樣，激素注射劑量過大時會出現(xiàn)局部或全身的不良反應，如局部禿頭、皮膚萎縮、色素沉著、庫欣綜合征等[14-15]，Lambru G等[16]通過研究氫化潑尼松阻滯枕大神經(jīng)的不良反應證實了這一結(jié)論。因此，為減少藥物的不良反應、提高療效，需掌握藥物的合理濃度、劑量及注射時間。Lee SE等[17]分別用2.5、5、10 mL的注射液進行頸部硬膜外注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論是下頸椎退行性改變還是上頸椎病變導致的頭面痛，5 mL劑量注射效果最好。局麻藥中布比卡因和利多卡因按1∶1比例配伍使用[11]，每次利多卡因小于 300 mg、布比卡因小于175 mg[18]，5%利多卡因慎用于年長或雙側(cè)注射的患者[19]。當患者需要重復注射時，應根據(jù)個體差異每2～4周注射1次，重復注射激素時，頻率需更慢，通常兩次間隔時間大于3個月[20]。

4 問題分析

4.1 藥物種類選擇不全面 目前臨床或研究用藥主要包括西藥（局麻藥、激素、神經(jīng)營養(yǎng)劑）和活血化瘀類中藥注射用針劑兩大類，少數(shù)選用臭氧、肉毒素A、亞甲藍注射液等。西藥中的阿片類鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥都具有鎮(zhèn)痛作用，但使用此兩類藥物非常之少[1，21]，可能因其嚴重的毒副作用限制了它的臨床應用[22]。

頸源性頭痛患者病機歸結(jié)起來主要為“氣陽兩虛、寒凝血瘀”。根據(jù)中醫(yī)八綱辨證，本病以里證、寒證、陰證、氣虛、血虛、陽虛為主，治療則以益氣溫陽、溫通化瘀為要。因此選用中藥注射用針劑時不能單用活血化瘀劑，需辨證論治，分清外感內(nèi)傷、病性虛實、病位特點，合理選藥，從根源上治療本病。

4.2 藥物配伍繁多，沒有統(tǒng)一標準 局麻藥通過抑制鈉離子（Na+）內(nèi)流，阻止神經(jīng)細胞膜電位的產(chǎn)生和神經(jīng)沖動的傳導產(chǎn)生局麻作用，分為酯類和酰胺類兩種，酯類主要有普魯卡因、丁卡因和苯唑卡因，酰胺類有利多卡因、布比卡因和丙胺卡因，每種藥物的起效時間、作用時間及毒副反應不同。因利多卡因局麻效果不及布比卡因，但具有抗心律失常作用，布比卡因心臟毒性較大，因此將利多卡因和布比卡因配伍使用可以取長補短。

糖皮質(zhì)激素主要通過降低機體對各種致炎物質(zhì)的反應，提高機體對炎癥的耐受性而消炎止痛。有關此藥的使用目前尚存爭議，Ashkenazi A等[23]認為激素的使用與否與療效無關，Ambrosini A等[24]的研究結(jié)論則恰好相反，Tobin J等[25]分析此兩人結(jié)論不同的原因可能與頭痛種類、注射藥物、注射部位的不同有關，沒有可比性。因相關報道偏少故糖皮質(zhì)激素在頭痛治療的地位仍需進一步探討。

臭氧是一種強氧化劑，直接作用于釋放致痛物質(zhì)的神經(jīng)末梢，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)而止痛，還可以通過刺激拮抗性細胞因子和免疫抑制因子的釋放產(chǎn)生抗炎作用[26]。已有人發(fā)現(xiàn)臭氧的止痛效果優(yōu)于消炎鎮(zhèn)痛液[4]，但臨床未普遍使用，沒有進一步研究。

目前對“亞甲藍”的研究逐漸增多，此藥與神經(jīng)組織具有較強的親和力，可破壞有髓神經(jīng)纖維髓鞘，通過損毀周圍神經(jīng)而止痛[27]。與局麻藥相比亞甲藍具有鎮(zhèn)痛起效慢但作用時間長、毒性反應低的特點，喬三福等[28]研究發(fā)現(xiàn)，亞甲藍和利多卡因合用比單用利多卡因鎮(zhèn)痛效果更好，因此今后可將亞甲藍混合液（亞甲藍+利多卡因）推廣于頸源性頭痛的治療當中。

如前所述，目前的藥物搭配多種多樣，今后可根據(jù)臨床醫(yī)療條件和患者自身情況（體質(zhì)、基礎疾病、經(jīng)濟條件）合理選擇用藥。如患者體質(zhì)尚可，經(jīng)濟條件允許，可選中藥注射用針劑，適當加用局麻藥，相反則使用小劑量局麻藥（多為利多卡因，酌情配伍布比卡因）+神經(jīng)營養(yǎng)劑，醫(yī)療條件優(yōu)越，可將臭氧、亞甲藍等應用于臨床當中。

4.3 西藥濃度、劑量、注射時間無統(tǒng)一標準，不良反應無法避免 有關藥物的最佳濃度、劑量和注射時間目前沒有統(tǒng)一。布比卡因一般使用濃度0.25%～0.5%、劑量0.5～2.0 mL，濃度和劑量越高，心臟毒性和肌毒性幾率越大。利多卡因在國內(nèi)使用普遍，有“全能局麻藥”之稱，主要經(jīng)肝藥酶代謝，肝病患者使用的濃度及劑量應相應降低。激素倘若確定在頭痛治療中有效，其注射的最佳藥物種類、劑量和間隔時間如何確定？有些研究，注射部位不止一個，當多處注射時，每個部位的最佳劑量應當如何分配？重復注射時，藥物濃度、劑量和間隔時間是固定不變，還是根據(jù)病情輕重變化靈活選擇？這些疑惑都需逐一解決。

4.4 隨機對照盲法試驗偏少，設計不規(guī)范 Naja ZM等[1]通過對照組使用等量生理鹽水治療頸源性頭痛，證實治療組藥物有效。全養(yǎng)雅等[29]對照組用安慰劑（生理鹽水），為頸源性頭痛的診斷提供了診斷依據(jù)。對于RCT試驗設計，國外多較國內(nèi)規(guī)范，病例的排除、脫落、終止都有明確說明，并附樣本量變化示意圖[30]，讓讀者一目了然。國內(nèi)研究則缺乏此種理念，多數(shù)未設安慰對照和盲法，其治療效果可因操作者或患者的主觀因素造成偏倚，循證醫(yī)學證據(jù)不足。有研究[6]用風池穴注射5%葡萄糖溶液20 mL，有效率是94.8%，是否大劑量的5%葡萄糖溶液具有止痛效果，今后需進一步深入、大范圍研究。

4.5 國外無一使用中藥注射用針劑 國內(nèi)研究已初步證實中藥注射用針劑的療效，并逐漸流行，但國外對中藥有法律限制，不認可中藥注射用針劑，這成為中藥在國外不能流行的主要原因。

5 展望

水針療法治療頸源性頭痛的用藥研究目前還處于初步摸索階段，還有諸多謎團有待解決，今后需進一步規(guī)范試驗設計，統(tǒng)一藥物濃度、劑量、注射時間及搭配標準，將不良反應降到最低，最終總結(jié)出水針療法治療頸源性頭痛的最優(yōu)藥物組合方案，廣泛應用于臨床，提高療效。

[1] Naja ZM，El-Rajab M,Al-Tannir MA,et al.Occipital nerve blockade for cervicogenic headache:A double-blind randomized controlled clinical trial[J].Pain Practice,2006,6(2):89-95.

[2] 馬小平.穴位注射治療枕大神經(jīng)痛療效觀察[J].上海針灸雜志，2012,31（9）：645-646.

[3] Taylor M,Silva S,Cottrell C.Botulinum toxin type-A in the treatment of occipital neuralgia:A pilot study[J].Headache,2008,48(10):1476-1481.

[4] 李仁淑，全光石，張廣建，等.臭氧神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2010,26（8）：726.

[5] 馬承智，韓文輝.亞甲藍用于枕大神經(jīng)阻滯治療頭痛的臨床觀察[J].寧夏醫(yī)學雜志，2008,30（9）：771.

[6] 張毓平.風池穴穴位注射治療頭痛58例[J].中國針灸，2003,23（8）：454.

[7] 王天生，王天瑞.穴位注射蜂毒注射液治療頑固性頭痛36例[J].中國針灸，2001,21（1）：50.

[8] Inan N,Ceyhan A,Inan L,et al.C2/C3 nerve blocks and greater occipital nerve block in cervicogenic headache treatment[J].Functional Neurology,2001,16(3):239-243.

[9] 朱 敏，張小軍，俞厚明，等.彌可保合利多卡因神經(jīng)阻滯治療枕神經(jīng)痛[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008,18（12）：754-755.

[10] Ashkenazi A,Blumenfeld A,Napchan U,et al.Peripheral nerve blocks and trigger point injections in headache management-A systematic review and suggestions for future research[J].Headache,2010,50(6):943-952.

[11] Levin M.Nerve blocks in the treatment of headache[J].Neurotherapeutics,2010,7(2):197-203.

[12] Zink W,Graf BM.Local anesthetic myotoxicity[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine,2004,29(4):333-340.

[13] Guay J.Methemoglobinemia related to local anesthetics:A summary of 242 episodes[J].Anesth Analg,2009,108(3):837-845.

[14] Shields KG,Levy MJ,Goadsby PJ.Alopecia and cutaneous atrophy after greater occipital nerve infiltration with corticosteroid[J].Neurology,2004,63(11):2193-2194.

[15] Lavin PJ,Workman R.Cushing syndrome induced by serial occipital nerve blocks containing corticosteroids[J].Headache,2001,41(9):902-904.

[16] Lambru G,Lagrata S,Matharu MS.Cutaneous atrophy and alopecia after greater occipital nerve injection using triamcinolone[J].Headache,2012,52(10):1596-1599.

[17] Lee SE,Joe HB,Park JH.Distribution range of cervical interlaminar epidural Injections:A comparative study with 2.5 mL,5 mL,and 10 mL of contrast[J].Pain Physician,2013,16(2):155-164.

[18] Rosenberg PH,Veering BT,Urmey WF.Maximum recommended doses of local anesthetics:A multifactorial concept[J].Reg Anesth Pain Med,2004,29（6）:564-575.

[19] Sahai-Srivastava S,Subhani D.Adverse effect profile of Lidocaine injections for occipital nerve block in occipital neuralgia[J].Journal of Headache and Pain,2010,11(6):519-523.

[20] Leroux E,Valade D,Taifas I,et al.Suboccipital steroids injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day:A randomised,double-blind,placebocontrolled trial[J].Lancet Neurol,2011,10(10):891-897.

[21] 羅 芳，王云珍，李淑琴.不同藥物行神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛療效比較[J].中國康復理論與實踐，2008,14（6）：504-505.

[22] 崔彩蓮，冀 棟，彭文萍，等.極小劑量納絡酮增強電針的鎮(zhèn)痛作用但不影響電針對嗎啡戒斷癥狀的抑制作用[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2003,9（2）:100-104.

[23] Ashkenazi A,Matro R,Shaw JW,et al.Greater occipital nerve block using local anaesthetics alone or with triamcinolone for transformed migraine:a randomized comparative study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(4):415-417.

[24] Ambrosini A,Vandenheede M,Rossi P,et al.Suboccipital injection with a mixture of rapid-and long-acting steroids in cluster headache:A double-blind placebo-controlled study[J].Pain,2005,118(1-2):92-96.

[25] TobinJ,FlitmanS.Occipitalnerveblocks:whenand what to inject?[J].Headache,2009,49(10):1521-1533.

[26] Valacchi G,Bocci V.Studies on the biological effects of ozone:Release of factors from human endothelial cells[J].Mediators of Inflammation,2000,9(6):271-276.

[27] 張麗紅，李國福，崔健君，等.亞甲藍用于腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2004,10（1）：12-14.

[28] 喬三福，王立維，丁喜杰，等.鞘內(nèi)注射亞甲藍混合液對家兔的鎮(zhèn)痛作用研究[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2011,17（10）：624-626.

[29] 全養(yǎng)雅，錢自亮，周玲君，等.頸源性頭痛臨床診斷依據(jù)的分析研究[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2011,17（1）：17-20.

[30] Linde M,Hagen K,Salvesen O,et al.Onabotulinum toxin A treatment of cervicogenic headache:A randomised,double-blind,placebo-controlledcrossoverstudy[J].Cephalagia,2011,31(7):797-807.