張 婧，朱靈平，賈 芃，席思思，楊慕坤，周應(yīng)芳，尹 玲，張 岱，孫凌波，白文佩

更年期綜合征、閉經(jīng)及月經(jīng)過多為婦科診療工作中的常見疾病。該類疾病具有病因繁瑣、癥狀多樣、診斷困難及治療復(fù)雜的特點(diǎn)。在婦科診療工作中規(guī)范診治流程、快速做出診斷，并及時(shí)行對因或?qū)ΠY治療對患者來說具有重要意義。筆者根據(jù)近年來新頒布的臨床診療指南，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特針對以上疾病，分析了婦科內(nèi)分泌疾病的診療思路，制訂了診斷流程圖。

1 更年期綜合征

1.1 更年期綜合征定義 更年期綜合征是婦科常見病。由于更年期婦女卵巢功能減退，垂體功能亢進(jìn)，促性腺激素分泌過多，引起自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致更年期婦女出現(xiàn)一系列不同程度的癥狀，如月經(jīng)變化、面色潮紅、心悸、失眠、乏力、抑郁、多慮、情緒不穩(wěn)定、易激動(dòng)、注意力難以集中等，稱為更年期綜合征。大多數(shù)更年期綜合征癥狀呈自限性，但病程長短不一，一般潮熱癥狀持續(xù)5年，泌尿生殖系統(tǒng)癥狀則隨著年齡增加逐漸加重，常需要系統(tǒng)治療，嚴(yán)重干擾了更年期婦女的健康生活。

1.2 更年期綜合征原因[1]每個(gè)卵巢均有一定數(shù)量的卵泡，卵泡數(shù)量在胎兒出生之前(孕20～28周)達(dá)到最高，出生后逐漸減少，直至約50歲后卵泡開始出現(xiàn)耗竭。在圍絕經(jīng)期，機(jī)體的變化主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：(1) 卵泡功能開始出現(xiàn)下降；(2)卵泡分泌的雌激素及抑制素水平開始降低，導(dǎo)致其對下丘腦垂體軸負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，從而引起垂體分泌卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)增加；(3) FSH水平在每日內(nèi)的波動(dòng)范圍較大。隨著雌激素水平的下降，F(xiàn)SH、LH水平升高，月經(jīng)周期開始出現(xiàn)紊亂，并出現(xiàn)潮熱、出汗、心悸、抑郁等癥狀，表現(xiàn)為更年期綜合征。

1.3 引起更年期相關(guān)癥狀的其他原因[2]更年期女性主要表現(xiàn)為潮熱、出汗、月經(jīng)紊亂、陰道萎縮、干澀、性生活困難等，以上主要由更年期綜合征引起。但是，其他一些常見的原因也會(huì)引起上述癥狀，應(yīng)引起臨床注意，如(1)月經(jīng)紊亂：圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂的常見原因有子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異常增生或內(nèi)膜癌、外陰陰道病變、宮頸病變等；絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血除以上常見原因外，子宮內(nèi)膜萎縮、陰道萎縮也是常見原因，尤其應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜惡性病變的可能。(2)潮熱：以下因素可引起卵巢功能衰退，從而引起潮熱，內(nèi)分泌因素，如甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等；腫瘤因素，如類癌、胰腺癌、巨細(xì)胞瘤、副腫瘤綜合征等；酗酒；傾倒綜合征；恐慌癥；肺結(jié)核；藥物影響，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、地爾硫卓、左旋多巴、促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)類藥物、抗雌激素類藥物等。(3)陰道萎縮、干澀：腫瘤或長期慢性炎癥也會(huì)引起類似的臨床表現(xiàn)。(4)尿失禁：可能與其他因素關(guān)系更密切，如肥胖、婦科手術(shù)、多產(chǎn)等。(5)性欲減退：該癥狀與雄激素減少相關(guān)，但夫妻生活不和、失眠、生活壓力較大、抑郁等也可引起性欲減退或喪失。(6)骨關(guān)節(jié)、肌肉痛：骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折等均可引起上述表現(xiàn)。(7)焦慮、抑郁、認(rèn)知功能改變等均可以由生活經(jīng)歷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等原因引起。

1.4 更年期綜合征診斷思路 首先應(yīng)評估患者所處的生理階段，是絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期還是絕經(jīng)后期？詢問患者的月經(jīng)情況，如仍有月經(jīng)，注意月經(jīng)是否規(guī)律、經(jīng)期長短、周期、經(jīng)量變化等。如已經(jīng)停經(jīng)，應(yīng)注意詢問末次月經(jīng)時(shí)間及患者年齡，若年齡小于40歲而絕經(jīng)，應(yīng)警惕卵巢早衰。其次，詢問患者是否患有更年期相關(guān)臨床癥狀及其嚴(yán)重程度，評估其癥狀是否影響患者的生活質(zhì)量及是否需要藥物治療。患者可進(jìn)行改良Kupperman評分(KMI評分)，若KMI評分≥15分，則診斷為更年期綜合征。其中，單項(xiàng)癥狀得分≥2分則認(rèn)為該癥狀影響患者生活質(zhì)量，需要治療。第三步，評估患者是否存在心血管疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素，如患者是否出現(xiàn)心悸、胸悶、心絞痛等臨床癥狀，是否合并高血壓、糖尿病，是否吸煙、飲酒及既往史等。第四步，評估患者是否存在骨質(zhì)疏松及相關(guān)危險(xiǎn)因素，如是否有骨關(guān)節(jié)痛、骨密度檢查是否正常、是否長期飲咖啡或濃茶等。最后，根據(jù)以上評估結(jié)果，若患者需要治療，則詢問其治療傾向，綜合考慮，制定合理、個(gè)體化的治療方案。詢問其是否愿意接受激素替代治療，若其要求激素治療，則需要評估患者是否存在激素治療的適應(yīng)證及禁忌證，向其告知激素治療相關(guān)的受益及風(fēng)險(xiǎn)。更年期綜合征診斷流程圖見圖1。

1.5 更年期綜合征的治療 更年期綜合征患者若癥狀較輕，可通過合理膳食、戒煙戒酒、加強(qiáng)鍛煉等健康生活方式得以改善。若更年期綜合征癥狀影響了患者的生活質(zhì)量，則建議行藥物治療。目前關(guān)于更年期綜合征的治療方法有激素替代治療、植物藥治療等。多項(xiàng)研究均提示，激素替代治療是圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)癥狀最有效的治療方式，尤其是潮熱、出汗等血管舒縮癥狀。但是，激素替代治療具有嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證，有其受益及風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)向患者充分告知，并根據(jù)患者的患病情況、身體素質(zhì)等綜合評估，選擇合適的治療方式。

注：建議處方:莉芙敏：0.28 g，2次/d；替勃龍：1.25或2.50 mg，1次/d；坤寶丸：50粒(1袋)，2次/d；補(bǔ)佳樂：0.5或1.0 mg，1次/d；達(dá)芙通：10 mg,1次/d；益瑪欣：50 mg,1次/d；更年安：3粒，3次/d

圖1 更年期綜合征診治流程圖

Figure1 The flowchart of diagnosis and treatment about menopausal syndrome

1.6 激素替代治療適應(yīng)證[1-2](1)絕經(jīng)相關(guān)的中重度血管舒縮癥狀，如潮熱、夜汗；(2)絕經(jīng)相關(guān)的中重度外陰和陰道萎縮癥狀，如干澀、瘙癢、灼熱；(3)預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松等。

1.7 激素替代治療禁忌證[1-2](1)已知或懷疑妊娠；(2)原因不明的陰道出血；(3)未經(jīng)治療的子宮內(nèi)膜增生；(4)已知、既往或懷疑有乳腺癌、內(nèi)膜癌；(5)已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的其他惡性腫瘤；(6)既往發(fā)生或目前患有血栓栓塞性疾病；(7)慢性肝臟疾病、嚴(yán)重肝腎衰竭；(8)未經(jīng)治療的高血壓；(9)血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(10)與孕激素相關(guān)的腦膜瘤、已知對激素替代治療的活性成分或輔料過敏等。

1.8 激素替代治療停用指征[1-2](1)應(yīng)用激素替代治療1～2年，患者臨床癥狀已經(jīng)緩解，可考慮逐漸停用激素替代治療；(2)因陰道萎縮局部長期應(yīng)用雌激素治療者，建議至少每年停用一段時(shí)間來重新評估是否需要繼續(xù)使用激素替代治療及使用的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；(3)如果在激素替代治療使用期間出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)，建議立即停用：①突發(fā)嚴(yán)重的胸痛；②突發(fā)呼吸困難或咯血痰；③不能解釋的下肢水腫或下肢嚴(yán)重疼痛；④嚴(yán)重的胃痛；⑤較重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如長期的頭疼，尤其是首發(fā)或進(jìn)行性加重的頭疼，伴或不伴視野部分或全部缺損，或突發(fā)聽力、知覺異常、癲癇等；⑥肝炎、黃疸、肝臟增大等；⑦血壓升高，收縮壓≥160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或舒張壓≥95 mm Hg等。

2 閉經(jīng)

2.1 閉經(jīng)分類 閉經(jīng)可分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)。其中，原發(fā)性閉經(jīng)指年齡>14歲，第二性征未發(fā)育者；或者年齡>16歲，第二性征已發(fā)育月經(jīng)還未來潮者。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)周期建立后，月經(jīng)停止6個(gè)月以上，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上。此外，按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位，閉經(jīng)又可分為下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、子宮性閉經(jīng)以及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)[3]。

2.2 閉經(jīng)原因[3]生理因素、病理因素及醫(yī)源性因素均可導(dǎo)致閉經(jīng)的發(fā)生。其中原發(fā)性閉經(jīng)常見原因有：(1)生理因素：妊娠或特發(fā)性青春期發(fā)育延遲；(2)病理因素：具有正常第二性征發(fā)育的原發(fā)性閉經(jīng)最常見于生殖-泌尿系統(tǒng)畸形，包括處女膜閉鎖、陰道橫隔、陰道缺失或子宮缺失等。無第二性征發(fā)育的原發(fā)性閉經(jīng)多見于卵巢早衰，如先天性卵巢發(fā)育不全綜合征(Turner綜合征)、下丘腦-垂體功能失調(diào)等。

繼發(fā)性閉經(jīng)常見原因有：(1)生理因素：妊娠、哺乳、絕經(jīng)；(2)醫(yī)源性因素：長期服用孕激素避孕藥、放射線照射及可卡因等；(3)子宮因素：宮頸粘連、人工流產(chǎn)后宮頸或?qū)m腔粘連綜合征(Asherman綜合征)等；(4)卵巢因素：卵巢早衰、化療等；(5)下丘腦功能失調(diào)：低體質(zhì)量、飲食紊亂、過度鍛煉、精神壓力較大、抑郁、慢性系統(tǒng)性疾病等；(6)垂體性因素：垂體泌乳素瘤、席汗綜合征等；(7)甲狀腺因素：甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；(8)內(nèi)分泌因素：多囊卵巢綜合征、庫欣(Cushing)綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等；(9)分泌雄激素的卵巢或腎上腺腫瘤等。

2.3 閉經(jīng)常見合并癥[4]閉經(jīng)因病變部位及原因不同，臨床表現(xiàn)也具有多樣性，同時(shí)可伴隨著不同的合并癥：(1)骨質(zhì)疏松：由于雌激素缺乏(卵巢早衰、低體質(zhì)量、神經(jīng)性厭食、過度鍛煉等)所導(dǎo)致的閉經(jīng)患者多合并有骨質(zhì)疏松。(2)心血管疾?。航^經(jīng)后女性心血管疾病的發(fā)病率稍有增加，因而，雌激素缺乏所致閉經(jīng)患者心血管疾病發(fā)病率可能增高。(3)不孕：生殖-泌尿系統(tǒng)畸形、多囊卵巢綜合征等因素所致閉經(jīng)均可導(dǎo)致不孕的發(fā)生。(4)精神系統(tǒng)異常：閉經(jīng)常導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生焦慮、抑郁或自身人格的改變，其中，Turner綜合征、雄激素不敏感綜合征患者往往承擔(dān)了軀體及精神的雙重創(chuàng)傷。(5)特殊合并癥：多囊卵巢綜合征患者常合并心血管疾病、2型糖尿病、子宮內(nèi)膜異常增生等疾病。具有Y染色體的患者其性腺惡性腫瘤的發(fā)生率升高，一旦診斷成立，需要進(jìn)行性腺切除。

2.4 閉經(jīng)診斷思路 作為一個(gè)全科醫(yī)生，如果一名長期停經(jīng)的患者前來就診時(shí)該如何進(jìn)行快速判斷并進(jìn)行初步的處理和轉(zhuǎn)診呢？首先，應(yīng)該除外妊娠。其次，詢問病史，初步判斷是否為閉經(jīng)，是原發(fā)性閉經(jīng)還是繼發(fā)性閉經(jīng)，初步判斷閉經(jīng)病因，重點(diǎn)詢問以下方面：(1)有無周期性下腹痛(提示處女膜閉鎖或陰道橫隔等生殖-泌尿系統(tǒng)畸形)；(2)是否近期壓力較大、患有抑郁、體質(zhì)量丟失較多、運(yùn)動(dòng)量較大或患有慢性系統(tǒng)性疾病(提示下丘腦功能失調(diào))；(3)有無頭疼、視野缺損、泌乳等(提示泌乳素瘤)；(4)性生活史；(5)母親及姐妹初潮年齡及月經(jīng)情況(提示家族性月經(jīng)初潮較晚，為生理性青春期發(fā)育延遲)；(6)詢問是否存在基因及染色體異常家族史(如雄激素不敏感綜合征，其染色體核型為46XY)；(7)近期服藥史(如抗抑郁藥、抗精神病藥、可卡因等)，有無放射線物質(zhì)接觸史、化療史等。第三步，測量患者身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。第四步，查體，重點(diǎn)檢查以下幾項(xiàng)：(1)毛發(fā)分布情況，是否表現(xiàn)為體毛增多，如陰毛、腋毛增多等；(2)陰蒂是否肥大；(3)是否溢乳，擠壓乳頭有乳汁分泌；(4)如果患者存在周期性下腹痛，注意檢查是否存在陰道積血，表現(xiàn)為分開兩側(cè)陰唇后，可見外凸、紫藍(lán)色的處女膜，腹部觸診有時(shí)可及腫塊存在；(5)是否存在Turner綜合征的典型表現(xiàn)：身材矮小、蹼狀頸、盾狀胸、發(fā)際較低、第二性征不發(fā)育、上肢攜帶角增大等；(6)是否存在雄激素不敏感綜合征的典型表現(xiàn)：乳腺發(fā)育正常，但是陰毛、腋毛缺失，有時(shí)可在腹股溝管觸及未發(fā)育的睪丸等。第五步，盆腔檢查：對于無性生活的年輕女孩，可通過超聲辨別是否存在盆腔器官畸形，如子宮缺如等。對于有性生活的女性，行雙合診檢查可以快速判斷盆腔器官發(fā)育情況。最后，通過收集的病史結(jié)合患者的生長發(fā)育、查體所及特殊表現(xiàn)，初步判斷閉經(jīng)種類及病因。

可以進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查以進(jìn)一步明確診斷，包括：妊娠試驗(yàn)、血泌乳素、促甲狀腺激素、FSH及LH、雄激素(若有高雄激素表現(xiàn))、盆腔超聲、盆腔MRI等及染色體核型分析等。原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)的診療流程詳見圖2、3，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的臨床意義見表1。

2.5 閉經(jīng)患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院指征[4-5]具有以下兩點(diǎn)者建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行進(jìn)一步診療：(1)病因不明，需要行進(jìn)一步檢查確認(rèn)者；(2)存在其他疾病，需要上級醫(yī)院進(jìn)一步診治者，如不孕、可疑腫瘤等。

表1 常見繼發(fā)性閉經(jīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

注：FSH=卵泡刺激素，LH=促黃體生成激素

圖2 原發(fā)性閉經(jīng)診治流程圖

Figure2 The flowchart of diagnosis and treatment about primary amenorrhea

注：溴隱亭推薦用法：第1周：半片(1.5 mg)，隨飯同服；第2周：早晚各半片，隨飯同服；第3周：早中晚各半片；第4周：早晚各半片，中午1片；T=睪酮，PRL=泌乳素；PCOS=多囊卵巢綜合征

圖3 繼發(fā)性閉經(jīng)診治流程圖

Figure3 The flowchart of diagnosis and treatment about secondary amenorrhea

2.5.1 具有以下臨床表現(xiàn)者建議轉(zhuǎn)診至婦科專家門診[5-6](1)FSH、LH水平持續(xù)性升高且年齡<40歲者，提示卵巢早衰的可能，尤其是年齡<30歲者建議行染色體核型分析，考慮不除外Turner綜合征、Y染色體或脆性X染色體綜合征等；(2)近期有宮頸、子宮體手術(shù)史，如行診刮、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等，或患有嚴(yán)重盆腔炎，提示宮頸粘連、Asherman綜合征存在，需手術(shù)治療；(3)閉經(jīng)合并不孕癥者；(4)可疑多囊卵巢綜合征者。

2.5.2 具有以下臨床表現(xiàn)者建議轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌專家門診[5-6](1)高泌乳素血癥：血泌乳素>1 000 mU/L，或2次檢查血泌乳素在500～1 000 mU/L者；(2)低FSH、LH者，以除外垂體功能低下、垂體瘤等；(3)雄激素水平升高，不能用PCOS解釋者，提示存在雄激素腫瘤或先天性腎上腺皮質(zhì)增生、Cushing綜合征。

2.5.3 飲食異常，如神經(jīng)性厭食、抑郁癥等建議轉(zhuǎn)診至精神病?？苹蛐睦磲t(yī)生。

2.5.4 患者BMI<19 kg/m2時(shí)考慮消瘦，建議轉(zhuǎn)診至營養(yǎng)科。

3 月經(jīng)過多

月經(jīng)過多指婦女月經(jīng)期陰道出血量多于80 ml。但實(shí)際上，臨床上幾乎不可能準(zhǔn)確記錄患者的月經(jīng)量，大部分月經(jīng)過多為患者的主觀判斷。大約1/3的女性抱怨自己月經(jīng)過多，而30～49歲的女性中約有5%因月經(jīng)過多須就診于婦科醫(yī)生。月經(jīng)過多可能影響患者的正常生活、工作和活動(dòng)，部分患者的性生活也可能受到影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

3.1 月經(jīng)過多原因[7]月經(jīng)過多的女性中40%～60%沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性原因，為功能性出血[8]。而器質(zhì)性原因主要有：(1)子宮及卵巢病理性因素：①子宮肌瘤；②子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥；③盆腔炎性疾病等；④子宮內(nèi)膜息肉；⑤子宮內(nèi)膜異常增生或內(nèi)膜癌等；⑥卵巢囊腫、多囊卵巢綜合征等；(2)系統(tǒng)性疾?。孩倌δ墚惓?；②甲狀腺功能減退癥；③肝腎功能異常等；(3)醫(yī)源性因素：①抗凝治療；②化療；③宮內(nèi)節(jié)育器；④輸卵管性不孕：該因素是否引起月經(jīng)過多仍存在爭議。以下癥狀常提示患者存在病理因素導(dǎo)致的月經(jīng)過多，稱為“警戒癥狀”，需引起注意：(1)持續(xù)的性交后出血；(2)持續(xù)的月經(jīng)期出血；(3)性交困難；(4)痛經(jīng)；(5)盆腔痛；(6)陰道異常排液等。

3.2 月經(jīng)過多并發(fā)癥 (1)月經(jīng)過多常降低患者的生活質(zhì)量：限制患者的工作、活動(dòng)及生活，使部分患者情緒低下、性生活質(zhì)量降低。(2)缺鐵性貧血：約2/3月經(jīng)過多婦女合并有缺鐵性貧血并需要治療。

3.3 月經(jīng)過多診斷思路 首先，應(yīng)詳細(xì)采集病史。詢問病史時(shí)注意以下方面：(1)初潮年齡及月經(jīng)來潮情況，包括月經(jīng)經(jīng)期、周期、經(jīng)量變化、痛經(jīng)等，患者自覺月經(jīng)過多的持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和對生活的影響等；(2)詢問是否可能存在導(dǎo)致月經(jīng)過多的潛在原因，以及是否存在以上“警戒癥狀”；(3)詢問是否存在可能的潛在的全身性疾病，如凝血功能異常、甲狀腺功能低下等；(4)家族史，如子宮內(nèi)膜異位癥、凝血功能異常等疾病常有遺傳傾向；(5)詢問避孕方式、避孕計(jì)劃及近期是否有懷孕準(zhǔn)備等。其次，查體。建議以下婦女進(jìn)行腹部及盆腔檢查：(1)患者月經(jīng)過多提示存在病理性因素者，建議在進(jìn)一步化驗(yàn)檢查之前先進(jìn)行查體；(2)月經(jīng)過多初始治療失敗者；(3)合并痛經(jīng)、慢性盆腔痛等月經(jīng)過多建議使用曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器者；(4)行陰道檢查以除外異常陰道壁出血、宮頸糜爛、宮頸息肉等，若見宮頸膿性分泌物，建議行宮頸衣原體及支原體檢查；(5)雙合診檢查以除外子宮、卵巢因素所致月經(jīng)過多等。第三步，根據(jù)病史和查體結(jié)果初步判斷月經(jīng)過多原因，并進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血常規(guī)：了解患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度，判斷是否合并缺鐵性貧血；(2)甲狀腺功能檢查：若患者合并有乏力、淡漠、情緒低下、面色蒼白，眼瞼和頰部水腫，全身皮膚干燥、增厚、粗糙等，提示甲狀腺功能低下；(3)凝血功能檢查：若患者從月經(jīng)初潮開始即經(jīng)量過多，拔牙、術(shù)后出血不止，或有凝血功能異常家族史者，提示凝血功能低下；(4)盆腔彩超：病史和查體提示存在子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢囊腫等病理性因素者。月經(jīng)過多的診治流程圖見圖4。

圖4 月經(jīng)過多診治流程圖

3.4 月經(jīng)過多的治療 (1)對于計(jì)劃長期避孕的月經(jīng)過多且同時(shí)合并痛經(jīng)者，曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器為首選治療方式。(2)氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和復(fù)方口服避孕藥(COC)為月經(jīng)過多患者的次要治療方式[9]。若患者同時(shí)有痛經(jīng)，他莫昔芬、布洛芬等非甾體類抗炎藥治療效果更佳[10-11]。(3)如果以上治療方式不合適或無效，可選擇口服炔諾酮或長效孕激素。達(dá)那唑、孕三烯酮、氨甲苯酸不推薦用于治療月經(jīng)過多。(4)促性腺激素釋放激素類似物不推薦用于月經(jīng)過多的一線治療，但若以上治療方式無效或效果欠佳，可作為二線用藥。

3.5 月經(jīng)過多患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院指征 (1)具有惡性腫瘤疾病的臨床癥狀，如持續(xù)月經(jīng)期出血、持續(xù)性交后出血等，建議在2周內(nèi)轉(zhuǎn)診；(2)藥物治療失敗，患者月經(jīng)過多嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；(3)患者不愿繼續(xù)藥物治療，有意愿行手術(shù)治療者；(4)患有缺鐵性貧血，排除其他原因，藥物治療無法糾正者。

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