梁 穎，鮑 勇

心腦血管病是危害人類健康的主要疾病之一，而高血壓是心腦血管病諸多危險(xiǎn)因素中最重要的獨(dú)立因素[1]。我國(guó)現(xiàn)有2億高血壓患者，每年因心血管病死亡者約有300萬(wàn)人，其中一半與高血壓有關(guān)[2]。但是由于患者本身治療依從性不高，不能完全實(shí)施醫(yī)生的治療措施，疾病狀況改善程度不高，導(dǎo)致血壓控制效果并不理想[3]。社區(qū)健康管理的關(guān)鍵是要促進(jìn)患者改變不良行為生活方式、提高患者治療依從性、培養(yǎng)患者自我管理能力[4]。本研究在社區(qū)創(chuàng)建“4CH8”社區(qū)健康管理模式，對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合管理，以提高患者的治療依從性及相關(guān)社會(huì)功能，并分析其主要的影響因素，為不斷完善社區(qū)健康管理措施、提高高血壓管理效果提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年9月—2012年12月從上海市某區(qū)單純隨機(jī)抽取兩個(gè)社區(qū)，在社區(qū)中廣泛動(dòng)員，招募高血壓患者，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，從每個(gè)社區(qū)單純隨機(jī)抽取300例患者進(jìn)入干預(yù)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上、符合《中國(guó)高血壓防治指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)、居住在研究社區(qū)半年以上、自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重視聽障礙，精神異常或其他嚴(yán)重精神疾病，嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變，同時(shí)患有腫瘤，且近半年內(nèi)接受過(guò)化療或放療者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 通過(guò)社區(qū)居民大會(huì)、社區(qū)衛(wèi)生工作人員和居委會(huì)的宣傳等方式招募研究對(duì)象。在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究和德爾菲專家咨詢的基礎(chǔ)上自行編制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征、相關(guān)臨床指標(biāo)、治療依從性和社會(huì)功能指標(biāo)等?；颊呒{入研究前須簽署知情同意書，并接受調(diào)查人員的上門問卷調(diào)查。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患者接受高血壓三級(jí)管理服務(wù)[6]。干預(yù)組患者接受“4CH8”社區(qū)健康管理模式下的高血壓管理服務(wù)?！?CH8”模式是在“4C”——建立檔案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)跟蹤、管理評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上構(gòu)建“4H”——慢性病、老年人、婦女、兒童健康關(guān)愛家園平臺(tái)，并實(shí)施“8”模塊——生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、睡眠、眼保健、體質(zhì)量、膳食和體質(zhì)分析方面的系統(tǒng)、綜合、個(gè)性化管理。慢性病健康關(guān)愛家園里的健康管理師為患者建檔后，使用專業(yè)評(píng)估軟件進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)因素全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化、精細(xì)化的健康管理計(jì)劃并實(shí)施長(zhǎng)期跟蹤管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素變化情況、測(cè)評(píng)管理效果，不斷改進(jìn)和完善管理計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 治療依從性 治療依從性包括：服藥依從性、調(diào)理飲食依從性、體育鍛煉依從性和調(diào)節(jié)心理依從性4個(gè)方面。服藥依從性主要依據(jù)Morisky等推薦的量表，即詢問“您是否有時(shí)忘記服藥？您是否偶爾不注意服藥？當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí)是否曾停止服藥？當(dāng)您服藥自覺癥狀更壞時(shí)是否曾停止服藥？”該量表經(jīng)戴俊明等引進(jìn)漢化，經(jīng)國(guó)內(nèi)應(yīng)用具有較好的信度和效度[4]。本研究調(diào)查問卷基于以上4個(gè)問題，對(duì)研究對(duì)象近30 d遵醫(yī)囑服藥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。調(diào)理飲食依從性是基于《中國(guó)高血壓防治指南》[5]中推薦的“高血壓患者應(yīng)該減少食鹽、減少膳食脂肪、多吃蔬菜和水果”的建議。體育鍛煉依從性是基于《中國(guó)高血壓防治指南》[5]中推薦的“高血壓患者每周應(yīng)該進(jìn)行3～5次的體育鍛煉，每次不少于30 min”的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 社會(huì)功能 由于社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)[6]也適于評(píng)價(jià)慢性病患者的社會(huì)功能，本研究基于該量表部分項(xiàng)目，對(duì)生活自理、社會(huì)交流能力、工作量承擔(dān)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

問卷采用5分制對(duì)治療依從性和社會(huì)功能的影響因素進(jìn)行評(píng)分(1=不能，2=偶爾，3=間斷或有時(shí)，4=基本可以或經(jīng)常，5=完全可以或總是)，并對(duì)各項(xiàng)得分相加。治療依從性按“16～20分=好，12～15分=一般，0～11分=差”，社會(huì)功能按“12～15分=好，9～11分=一般，0～8分=差”的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入和一致性檢驗(yàn)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。分類變量交叉分析期望頻數(shù)<5時(shí)，采用Fisher確切概率法。對(duì)高血壓患者治療依從性和社會(huì)功能的影響因素進(jìn)行單因素分析和多分類Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 抽樣調(diào)查的總樣本量為600例，干預(yù)過(guò)程中失訪23例，剔除問卷信息填寫不完整、干預(yù)前后不匹配者27例，最終納入干預(yù)組288例、對(duì)照組262例。兩組患者的一般人口學(xué)特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般人口學(xué)特征〔n(%)〕

注：*表示采用Fisher確切概率法

2.2 治療依從性和社會(huì)功能情況 對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行評(píng)分，治療依從性中好的比例為67.1%，社會(huì)功能中好的比例為69.5%(見表2)。

表2 高血壓患者的治療依從性和社會(huì)功能情況

本研究將所有相關(guān)的連續(xù)及分類變量納入分析，具體賦值情況見表3。在不考慮其他因素影響的情況下，分別對(duì)各分類變量是否影響高血壓患者的治療依從性和社會(huì)功能情況進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：職業(yè)、年體檢次數(shù)、管理組別、血脂和并發(fā)癥是治療依從性的影響因素(見表4)。婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保類別、年體檢次數(shù)、管理組別和并發(fā)癥等是社會(huì)功能的影響因素(見表5)。

表3 納入研究的自變量賦值情況

注：*表示選項(xiàng)中包含其他或不知道選項(xiàng)，但由于在回歸分析中意義不大，刪除相關(guān)選項(xiàng)

2.3 治療依從性和社會(huì)功能的多分類Logistic回歸分析 治療依從性和社會(huì)功能均為無(wú)序三分類變量(好、一般、差)，以“差”作為因變量的參照水平，將單因素分析中有影響的分類變量分別引入方程，同時(shí)引入年齡、體質(zhì)指數(shù)、患病時(shí)間、知曉程度得分等連續(xù)型變量。累加Logistic模型默認(rèn)以自變量中賦值最大的水平作為參照水平，因而無(wú)需再對(duì)無(wú)序多分類變量額外設(shè)置啞變量。

表4 高血壓患者治療依從性影響因素的單因素分析

Table4 Univariate analysis on influential factors for hypertensive patients′ treatment compliance

影響因素χ2值P值性別0.5930.768婚姻狀況0.156*職業(yè)0.022*文化程度0.055*醫(yī)保類別0.122*月收入0.106*年體檢次數(shù)0.002*管理組別40.2650.000血脂17.3000.000并發(fā)癥11.4020.003社區(qū)就診頻率0.211*

注：*表示采用Fisher確切概率法

表5 高血壓患者社會(huì)功能影響因素的單因素分析

Table5 Univariate analysis on influential factors for hypertensive patients′social function

影響因素χ2值P值性別0.5650.767 婚姻狀況0.000*職業(yè)0.204*文化程度0.000*醫(yī)保類別0.008*月收入0.072*年體檢次數(shù)0.001*管理組別20.1760.000 血脂5.9150.052 并發(fā)癥93.4460.000 社區(qū)就診頻率0.566*

注：*表示采用Fisher確切概率法

對(duì)累加Logistic回歸模型中是否所有偏回歸系數(shù)全為0進(jìn)行全局似然比檢驗(yàn)，兩個(gè)模型的χ2值均大于臨界值，相應(yīng)P<0.05，說(shuō)明所建立的兩個(gè)Logistic回歸模型中至少有1個(gè)自變量的偏回歸系數(shù)不為0。作為三分類變量，治療依從性和社會(huì)功能的多因素分析結(jié)果應(yīng)該各包含兩個(gè)回歸方程，但“好”相對(duì)于“差”更加具有研究意義，因而分析結(jié)果中只是展示了兩個(gè)變量“好”相對(duì)于“差”的回歸結(jié)果。管理組別、體質(zhì)質(zhì)數(shù)、血脂和知曉程度得分是高血壓患者治療依從性的影響因素(見表6)；年齡、婚姻狀況、管理組別、并發(fā)癥和患病時(shí)間是高血壓患者社會(huì)功能的影響因素(見表7)。其中管理組別同時(shí)是治療依從性和社會(huì)功能的保護(hù)因素(OR=7.338和10.124)。

表6 高血壓患者治療依從性影響因素的Logistic回歸分析

Table6 Logistic regression analysis on influential factors for hypertensive patients′ treatment compliance

影響因素β值SEP值OR值95%CI截距6.6743.1380.033管理組別(以對(duì)照組為參照) 干預(yù)組1.9930.7870.0117.338(1.568,34.340)體質(zhì)質(zhì)數(shù)-0.3130.0870.0000.731(0.616,0.867)血脂(以不正常為參照) 正常1.1100.5530.0453.034(1.025,8.977)知曉程度得分0.6430.1580.0001.902(1.394,2.594)

表7 高血壓患者社會(huì)功能影響因素的Logistic回歸分析

Table7 Logistic regression analysis on influential factors for hypertensive patients′ social function

影響因素β值SEP值OR值95%CI截距26.3742292.9570.991年齡-0.0900.0300.0030.914(0.862,0.970)婚姻狀況(以喪偶為參照) 已婚1.9440.6680.0046.986(1.888,25.848) 離異17.58410382.1650.9994E+007管理組別(以對(duì)照組為參照) 干預(yù)組2.3150.7110.00110.124(2.511,40.829)并發(fā)癥(以沒有為參照) 有并發(fā)癥-4.0080.7580.0000.018(0.004,0.080)患病時(shí)間-0.0820.0340.0141.086(1.017,1.160)

3 討論

Haynes認(rèn)為：治療依從性是指一個(gè)人的行為對(duì)醫(yī)療或健康建議的遵從程度，包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面[7-8]。雖然目前國(guó)內(nèi)探索高血壓管理已有相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，患者的血壓也得到較好控制，但患者治療依從性不高仍然是高血壓管理中的瓶頸問題。

本研究結(jié)果顯示，管理組別、血脂和知曉程度得分是高血壓患者治療依從性的保護(hù)性因素，而體質(zhì)指數(shù)是其危險(xiǎn)因素。接受“4CH8”模式管理的干預(yù)組，由于健康管理師根據(jù)患者自身的實(shí)際情況制定個(gè)性化、精細(xì)化的管理計(jì)劃，并對(duì)患者進(jìn)行跟蹤管理，患者對(duì)醫(yī)師更加信任，因而治療依從性相對(duì)較高，是對(duì)照組的7.338倍。患者體質(zhì)指數(shù)越大，自身很多習(xí)慣越是根深蒂固，因而遵守醫(yī)師在藥物、飲食、生活行為方面的醫(yī)囑情況也會(huì)相對(duì)差些，其相應(yīng)OR值為0.731；同樣，血脂在正常范圍內(nèi)的高血壓患者往往治療依從性較高，是血壓異?；颊叩?.034倍?；颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解的越多，自我管理意識(shí)就會(huì)增強(qiáng)，會(huì)更加愿意遵從醫(yī)囑。根據(jù)“知信行”理論，衛(wèi)生保健知識(shí)是建立積極、正確的健康信念與態(tài)度的基礎(chǔ)，而正確的健康信念與態(tài)度則是行為改變的動(dòng)力[9]，因而患者對(duì)疾病的知曉程度越高，其治療依從性也會(huì)相應(yīng)提高，其OR值為1.902。

年齡、并發(fā)癥和患病時(shí)間是高血壓患者社會(huì)功能的危險(xiǎn)因素，婚姻狀況和管理組別是其保護(hù)性因素。本研究主要分析患者在生活自理能力、社會(huì)交流能力和工作量承擔(dān)情況3方面的社會(huì)功能情況，患者年齡越大、患高血壓時(shí)間越久，出現(xiàn)其他并發(fā)癥時(shí)，身體功能下降，相應(yīng)地，其生活自理能力和工作量承擔(dān)能力也會(huì)下降，同社會(huì)的交流也會(huì)變少。與離異和喪偶患者相比，已婚的高血壓患者在生活上會(huì)有伴侶的陪伴、幫助和鼓勵(lì)，其社會(huì)功能會(huì)相對(duì)較好。接受“4CH8”模式管理的干預(yù)組患者，在慢性病家園這個(gè)社區(qū)環(huán)境中，與其他病友一起參加講座，經(jīng)常與醫(yī)師溝通交流，按照高血壓管理計(jì)劃，按時(shí)服藥，控制飲食，加強(qiáng)鍛煉，其社會(huì)功能也會(huì)較好，干預(yù)組患者社會(huì)功能好的比例是對(duì)照組的10.124倍。

綜上所述，高血壓是一種多因素疾病，患者的治療依從性和社會(huì)功能也有眾多的影響因素。高血壓管理需要采取綜合措施，提倡健康的生活方式，讓患者合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制超重和肥胖、規(guī)律服藥，也需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期、持續(xù)的管理。此外，高血壓管理中不僅要重視對(duì)患者知識(shí)層面的教育，更要注重其態(tài)度的改變，從而激發(fā)患者自我管理疾病的積極性、主動(dòng)性[10]，逐漸提高患者的依從性和社會(huì)功能能力。

1 薛荃，劉冬梅.社區(qū)老年高血壓患者的健康管理模式和效果評(píng)價(jià)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(5)：763-765.

2 夏鵬程，何振仿，丁宏.社區(qū)老年高血壓患者高血壓相關(guān)知識(shí)及行為方式分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(4)：489-491.

3 黃煊，范啟勇.電子健康檔案對(duì)實(shí)現(xiàn)慢性病目標(biāo)管理的作用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(8)：863-864.

4 趙學(xué)軍，高俊嶺，傅華.社區(qū)高血壓群組干預(yù)對(duì)患者治療依從性的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4)：1181-1184.

5 中國(guó)高血壓防治指南制訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(修訂版)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2011，3(5)：42-93.

6 杜艷，張萍，馮亨達(dá)，等.上海市閡行區(qū)高血壓社區(qū)三級(jí)管理工作現(xiàn)狀和管理模式的探討[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2002，16(6)：12-13.

7 陳璨，高鎮(zhèn)松.分區(qū)化管治對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者社會(huì)功能缺陷的康復(fù)輔助療效——附278例報(bào)告[J].新醫(yī)學(xué)，2007，38(7)：470-471.

8 彭灑,葉定村,顧銘.社區(qū)高血壓病患者知曉率相關(guān)因素及治療依從性研究[J] . 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18(2)：274-276.

9 葉健莉，汪培山.農(nóng)村高血壓用藥依從性及其影響因素的研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2003，6(3)：231-232.

10 張振香，李艷紅，張秋實(shí)，等.中年高血壓患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(1)：117-119.