王亦文，劉麗娜，韓 旭，何小梅，劉 剛，劉笑偉，劉 毓

P波離散度(P wave dispersion，PWD)被定義為同步記錄的12導聯(lián)心電圖中不同導聯(lián)測定的最大P波寬度(maximum P wave duration，Pmax)與最小P波寬度(minimum P wave duration，Pmin)間的差值。目前，PWD最明確的臨床評估價值是對心房纖顫發(fā)生危險的評估，是心房傳導非同步和紊亂的臨床特征。有研究顯示，PWD對無心血管疾病潛在危險的患者、高血壓患者和其他幾種心血管疾病患者心房纖顫的發(fā)生均有預測價值[1-3]，除此之外心血管疾病、季節(jié)變化、酒精和咖啡因攝入均對PWD有影響[4-6]。貧血是心血管預后不良的獨立危險因子之一[7-8]。鐵過量或缺乏均能導致嚴重的健康問題，人體的鐵含量對心血管健康具有很重要的作用[9]。左心室擴大、收縮功能不全、慢性心力衰竭和死亡危險的增加與血紅蛋白(Hb)水平<100 g/L有關(guān)[10-11]。缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)與PWD之間的關(guān)系目前國內(nèi)文獻報道較少。本研究評估了IDA患者的PWD以及PWD與超聲心動圖指標的相關(guān)性，以明確IDA對PWD和左心室舒張功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年3月—2013年8月在我院血液內(nèi)科住院患者及體檢中心體檢人員共167例，其中IDA患者107例作為IDA組，健康者60例作為對照組。凡符合以下4條或4條以上標準者即可確診為IDA[12]：(1)具有貧血的臨床癥狀和/或組織缺鐵的特殊表現(xiàn)；(2)小細胞低色素性貧血，平均紅細胞體積(MCV)<80 fl,平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)<27 pg；平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)<300 g/L，嚴重者可伴有白細胞和/或血小板的異常；(3)增生型骨髓像，幼紅細胞比例增高，骨髓鐵染色細胞外鐵可消失，鐵粒幼紅細胞<15%；(4)血清鐵<6.6 μmol/L，血清鐵蛋白男性<30 ng/ml、女性<13 ng/ml；(5)鐵劑治療有效。IDA組患者均進行詳細的臨床檢查和包括12導聯(lián)心電圖和經(jīng)胸超聲心動圖等在內(nèi)的實驗室檢查。排除以下患者：急性和慢性出血、惡性腫瘤、維生素B12和葉酸缺乏癥、地中海貧血、鐮刀狀細胞貧血、缺血性心臟病、糖尿病、高血壓、腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進或減退及其他系統(tǒng)性疾病者。IDA組患者鐵缺乏病因如下：消化性潰瘍22例、痔瘡出血16例、月經(jīng)增多13例、食管裂孔疝13例、食管炎9例、胃大部切除術(shù)后7例、慢性獻血者7例、消化道息肉6例、鉤蟲感染5例、萎縮性胃炎5例、感染性腸炎4例。對照組入選者與IDA組患者的年齡、性別和體質(zhì)指數(shù)(BMI)相似，無心血管疾病和服用心血管藥物史。

1.2 研究方法 應用美國貝克曼庫爾特LH750型血液分析儀對所有受試者進行以下實驗室檢查：全血細胞計數(shù)、外周血涂片、血清鐵蛋白、維生素B12、葉酸、血清鐵、總鐵結(jié)合力和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等。采用PHILIP Ie33彩色超聲診斷儀行經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查(TTE)，測定舒張功能指標：左心室快速充盈E峰值和左心房收縮A峰值、E/A、E峰減速時間(mitral inflow deceleration time，DT)、等容舒張時間(isovolumic relaxation time,IVRT)。用二維超聲心動圖測量左心室射血分數(shù)(LVEF)，M型超聲心動圖測量左心房直徑(LAD)、左心室舒張末期直徑(LVEDD)、左心室收縮末期直徑(LVESD)、室間隔厚度(IVS)，后壁厚度(PW)。左心室舒張功能不全判斷標準為[13-14]：(1)LVEF≥45%；(2) E/A<1。所有入選者均行12導聯(lián)同步體表心電圖描記及24 h動態(tài)12導聯(lián)同步心電圖記錄，振幅1 mV/cm，速率50 mm/s，分別測量Pmax和Pmin，每次測量導聯(lián)數(shù)不少于8個。P波的起點定義為P波最初斜坡與等電位線交叉點，P波終點定義為P波最后斜坡與等電位線的交叉點。排除P波起始、終止不能明確分辨的測量點。測量者不知分組情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 IDA組患者與對照組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料的比較

注：*為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 實驗室和TTE檢查指標的比較 IDA組患者DT、IVRT和左心室舒張功能不全發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而Hb、血細胞比容(HCT)、血清鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余指標間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 心電圖指標的比較 IDA組患者PWD和心率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組間Pmax、Pmin比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組心電圖指標的比較

注：Pmax=最大P波寬度，Pmin=最小P波寬度，PWD=P波離散度

表2 兩組實驗室和TTE檢查指標的比較

注：*為χ2值；Hb=血紅蛋白，HCT =血細胞比容，LVEDD=左心室舒張末期直徑，LVESD=左心室收縮末期直徑，LVEF=左心室射血分數(shù)，IVS=室間隔厚度，PW=后壁厚度，LAD =左心房直徑，E/A=左心室快速充盈E峰值/左心房收縮A峰值，DT=E峰減速時間，IVRT=等容舒張時間

2.4 相關(guān)性分析 PWD與IDA、IVRT、DT和心率呈正相關(guān)(r=0.475、0.348、0.326、0.322,P<0.05)；而與Hb水平呈負相關(guān)(r=-0.452,P<0.05)。PWD與性別、年齡、LVEF、收縮壓和舒張壓無直線相關(guān)性(P>0.05)。

3 討論

目前有研究認為PWD是預測陣發(fā)性心房纖顫發(fā)生的簡便的心電圖指標之一[3,15]。但也有研究顯示PWD受多種因素的影響。PWD在夏季縮小在冬季延長[1]，肥胖、咖啡因和酒精攝入及高海拔均可能影響健康人的PWD。此外，運動員與正常健康者的PWD也存在明顯差異[5，6，16-18]。因此，不宜單獨使用PWD預測健康人心房纖顫的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)IDA患者PWD較對照組明顯增加，IDA與PWD呈正相關(guān)。

貧血引起的氧運輸能力下降易導致慢性組織血氧不足，引起肌細胞功能障礙。由于鐵與肌紅蛋白結(jié)合，因此機體鐵缺乏可能進一步損害肌細胞從循環(huán)Hb攝取氧的能力。人體對貧血所造成的組織缺氧存在多個補償機制。Hb水平下降至100 g/L以下時，人體通過血流動力學機制開始補償組織缺氧[19]。雖然心搏出量增加主要是后負荷降低、前負荷增加、正性肌力和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)等血流動力學因素作用的結(jié)果，但血流動力學補償機制是復雜的。這些機制包括：(1)循環(huán)血管張力減小導致后負荷降低；(2)靜脈回心血量增加導致前負荷增加；(3)交感神經(jīng)活動增加和正性肌力作用導致左心室功能增強。另外，缺氧刺激化學感受器會導致貧血患者的心率增加。因此，隨著IDA進一步發(fā)展，心肌細胞功能障礙加重，出現(xiàn)心房傳導非同步或紊亂，患者PWD增加。

另外，本研究顯示IDA患者左心室舒張功能不全發(fā)生率明顯增加。以下機制可能與IDA和左心室舒張功能不全相關(guān)：(1)貧血導致的組織缺氧可能損害心臟舒張功能。無收縮功能不全的舒張功能不全可能存在于心肌缺血早期階段，這與許多研究發(fā)現(xiàn)左心室舒張功能較收縮功能更易受缺血的影響一致[20]。(2)為適應機體貧血狀態(tài)，心率、心搏做功和血容量增加[21]。交感神經(jīng)活動和肌張力增強額外增加了心肌細胞的壓力，可能導致心肌細胞和心血管系統(tǒng)重塑。(3)貧血對激素分泌和新陳代謝的影響可直接導致心肌中毒和缺血[22]。因此，心內(nèi)膜下心肌缺血、心率增加和心臟負荷狀態(tài)改變均可能引起與貧血有關(guān)的舒張功能不全。有研究顯示左心室舒張功能不全與PWD增加有關(guān)，可部分解釋本研究中IDA患者PWD的增加[23]。Magnani等[1]的研究顯示PWD和心率無關(guān)，而與LVEF、DT、IVRT、血壓相關(guān)，本研究結(jié)果與之不符。可能與本研究對象排除高血壓和缺血性心臟病患者有關(guān)。高血壓和心肌缺血是引起左心室功能不全的兩個主要病因，可導致左心房增大，引起心房傳導非同步或紊亂，患者PWD增加。

有報道提出自主神經(jīng)張力可影響P波寬度和PWD，使脈沖傳導速度改變，交感神經(jīng)活動增強也可明顯增加PWD[24]。IDA患者血漿和尿中去甲腎上腺素水平升高表明交感神經(jīng)活動增強在上述影響中發(fā)揮作用[25]。組織低氧張力也表明IDA患者自主神經(jīng)功能不全，組織缺氧在包括貧血等許多疾病的發(fā)生發(fā)展過程中有很重要的病理生理作用[26]。許多貧血患者如維生素B12缺乏癥、鐮刀狀細胞貧血、地中海貧血和IDA等均存在心臟自主神經(jīng)功能障礙[27-28]。雖然還不清楚如何在細胞水平檢測到低氧張力,但有研究表明頸動脈體對通氣和心血管反射的影響可能在自主神經(jīng)平衡改變過程中發(fā)揮著重要作用[29]。本研究中，IDA患者心率明顯高于對照組，PWD與心率呈正相關(guān)，與上述報道一致。

綜上所述，IDA可使PWD增加，導致左心室舒張功能不全，并進一步發(fā)展為心力衰竭。因此，對IDA患者及時進行心電圖檢查，早期診治左心室舒張功能不全，可有效降低心力衰竭的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，尚需大樣本研究，同時需提高心電圖和超聲心動圖相關(guān)指標的檢測精確度，進一步明確IDA患者PWD和左心室舒張功能不全的關(guān)系。

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