吳 歌，賈曉媛，黃 博，高 丹

代謝綜合征是1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)正式命名的一組國(guó)際公認(rèn)的代謝異常疾病，主要包括內(nèi)臟性肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常及高血壓，可合并高尿酸血癥、內(nèi)皮功能紊亂、微炎癥及高凝血狀態(tài)。慢性腎臟病(CKD)的發(fā)生和發(fā)展與高血壓、糖尿病、血脂紊亂等因素密切相關(guān)，當(dāng)上述代謝異常共同存在表現(xiàn)為代謝綜合征時(shí)，CKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)急劇上升。近年來(lái)代謝綜合征與腎臟病之間的關(guān)系已成為國(guó)內(nèi)外共同關(guān)注的熱點(diǎn)，本研究旨在探討代謝綜合征與中青年CKD的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年12月—2012年12月在我院腎內(nèi)科住院的CKD患者132例(CKD組)，其中CKD 3期48例、CKD 4期84例；男72例、女60例，年齡35～60歲，平均(50.1±9.4)歲。均經(jīng)腎穿刺活檢明確病理診斷。同時(shí)選取我院心內(nèi)科無(wú)CKD的患者140例為對(duì)照組，男78例、女62例，年齡41～65歲，平均(52.3±11.1)歲。兩組受試者的性別和年齡間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.038、t=1.759，P>0.05)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并嚴(yán)重的感染，嚴(yán)重的心、腦、肝、造血系統(tǒng)疾病及精神病患者。

1.3 研究方法 回顧性收集、分析患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(Scr)及血尿酸(UA)，并使用簡(jiǎn)化MDRD公式[1]計(jì)算患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。代謝綜合征的診斷依據(jù)2004年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議：(1)超重和/或肥胖(BMI≥25 kg/m2)；(2)高血糖(空腹血糖≥6.1 mmol/L和/或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L)和/或已經(jīng)確診為糖尿病并進(jìn)行治療；(3)高血壓〔≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕和/或已確診為高血壓并進(jìn)行治療；(4)血脂紊亂(TG≥1.7 mmol/L和/或HDL-C男性<0.98 mmol/L，女性<1.08 mmol/L)。具備上述4條表現(xiàn)中的3條即可診斷代謝綜合征[2]。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將CKD組患者分為代謝綜合征組和非代謝綜合征組，對(duì)比分析兩組的臨床資料及代謝綜合征與CKD的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 分組 按照是否合并代謝綜合征將CKD患者分為代謝綜合征組(34例，25.8%)和非代謝綜合征組(98例，74.2%)。

2.2 代謝綜合征組與非代謝綜合征組臨床資料比較 代謝綜合組患者吸煙率、飲酒率、SBP、DBP、FBG、TG、Scr、UA及BMI均高于非代謝綜合征組，HDL-C和eGFR低于非代謝綜合征組(P<0.05，見表1)。

2.3 CKD對(duì)代謝綜合征的影響 對(duì)照組代謝綜合征16例(11.4%)，非代謝綜合征124例(88.6%)。CKD組和對(duì)照組代謝綜合征發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.30，P>0.05)。代謝綜合征患者發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)是非代謝綜合征患者的2.69倍(OR=2.69)。

表1 CKD患者代謝綜合征組與非代謝綜合征組臨床資料比較

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，F(xiàn)BG=空腹血糖，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Scr=血肌酐，UA=血尿酸，eGFR=估算腎小球?yàn)V過(guò)率，BMI=體質(zhì)指數(shù)；*為χ2值

2.4 CKD發(fā)病影響因素的多因素Logistic回歸分析 以BMI、TG、UA、FBG、血壓為自變量，以發(fā)生CKD為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI≥25 kg/m2及TG、UA、FBG、血壓升高是發(fā)生CKD的危險(xiǎn)因素(見表2)。

表2 CKD發(fā)病影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for CKD

回歸系數(shù)P值OR(95%CI)BMI0.94020.00022.648(1.623,3.255)TG0.58210.02041.723(1.122,3.045)UA0.84430.00212.711(2.023,4.005)FBG2.31120.00016.828(4.233,8.322)血壓0.40580.00131.531(1.213,2.569)

3 討論

代謝綜合征是以超重或肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病或糖耐量異常及胰島素抵抗為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民飲食、生活方式的變化，代謝綜合征的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人群中男性代謝綜合征的患病率為10.0%～23.3%，女性為17.0%～29.0%[3-4]。

目前研究認(rèn)為，代謝綜合征中的相關(guān)因素參與了相關(guān)腎損傷啟動(dòng)和基礎(chǔ)腎臟病的進(jìn)展[5]。Lee等[6]對(duì)大樣本非高血壓及糖尿病人群研究發(fā)現(xiàn)，非代謝綜合征和代謝綜合征人群中CKD患病率分別為6.2%和13.1%。Yang等[7]對(duì)來(lái)自中國(guó)人群的隨訪研究顯示，伴代謝綜合征者發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)是不伴代謝綜合征者的1.42倍〔95%CI(1.03,1.73)〕，且代謝綜合征組分的數(shù)量與CKD的發(fā)生相關(guān)。高丹等[8]進(jìn)行的鄭州市流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，代謝綜合征組蛋白尿和腎小球?yàn)V過(guò)率下降發(fā)生率均高于非代謝綜合征組。本研究納入的CKD 3～4期患者中25.8%的患者符合代謝綜合征的臨床診斷，高于對(duì)照組發(fā)生率(11.4%)，代謝綜合征患者發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)是非代謝綜合征患者的2.69倍，說(shuō)明代謝綜合征可能是CKD的危險(xiǎn)因素。

針對(duì)代謝綜合征的危險(xiǎn)因素，既往研究做出了有益探索。Calo 等[9]研究認(rèn)為，大量吸煙者(每日吸煙量超過(guò)20支)發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)吸煙史人群的2.24倍〔95%CI(1.00，4.99)〕。來(lái)自北京人群的大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，從不吸煙、過(guò)去吸煙、現(xiàn)在吸煙的男性人群發(fā)生代謝綜合征的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為1.00、1.10〔95%CI(0.76,1.43)〕和1.49〔95%CI(1.06,1.89)〕[4]。國(guó)外研究也提示男性吸煙與代謝綜合征的發(fā)生相關(guān)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，CKD合并代謝綜合征患者吸煙和飲酒率較高，進(jìn)而可推測(cè)吸煙、飲酒是CKD患者發(fā)生代謝綜合征的危險(xiǎn)因素，故吸煙可能對(duì)于增加男性群體代謝綜合征的發(fā)生有較大意義，其原因可能是吸煙會(huì)影響脂蛋白代謝及內(nèi)皮功能。

本研究納入的CKD 3～4期患者中，代謝綜合征組血壓、FBG、TG、Scr、UA及BMI高于非代謝綜合征組，且代謝綜合征組患者腎功能損害程度較非代謝綜合征組嚴(yán)重。多因素Logistic回歸分析顯示BMI≥25 kg/m2及TG、UA、血糖、血壓升高是發(fā)生CKD的危險(xiǎn)因素?？梢酝茰y(cè)上述因素參與了腎臟病的發(fā)生和發(fā)展，其相關(guān)機(jī)制討論如下。

胰島素抵抗在代謝綜合征中起核心作用，在腎功能受累的CKD患者中較為常見，甚至在腎臟受損的早期、腎小球?yàn)V過(guò)率正常的階段就已經(jīng)存在。高血糖可通過(guò)激活蛋白激酶C、增加轉(zhuǎn)錄生長(zhǎng)因子β和GTP結(jié)合蛋白的表達(dá)及促進(jìn)活性氧簇產(chǎn)生，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，包括足細(xì)胞的肥大、足突消失、足細(xì)胞數(shù)量減少等[12]。高血糖可通過(guò)Smad1途徑刺激細(xì)胞外基質(zhì)中的IV型膠原導(dǎo)致腎小球硬化[13]。

高血壓和腎臟疾病的關(guān)系密切。高血壓使入球小動(dòng)脈壓力增加，出現(xiàn)透明變性，平滑肌萎縮，自我調(diào)節(jié)能力喪失，使腎小球高濾過(guò)和肥大。長(zhǎng)期高血壓還可使腎小球內(nèi)皮和上皮細(xì)胞損傷，引起腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加，導(dǎo)致微量清蛋白尿和顯性蛋白尿。腎臟內(nèi)小血管的內(nèi)膜增厚、血管腔變窄，引起腎小球缺血，缺血在早期即可使球后動(dòng)脈缺血，腎小管間質(zhì)缺氧，腎小管萎縮，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)[14]。腎血流量自我調(diào)節(jié)能力的缺失是高血壓所致腎硬化的原因之一，且硬化腎小球數(shù)目的增加與血壓增高呈線性關(guān)系[15]。

超重或肥胖參與了腎臟病的啟動(dòng)和進(jìn)展。Iseki等[16]校正了糖尿病、高血壓等混雜因素之后認(rèn)為BMI的增加與基礎(chǔ)腎臟疾病的進(jìn)展相關(guān)。隨訪超過(guò)20年的大樣本研究顯示肥胖人群與正常體質(zhì)量人群相比，BMI是進(jìn)展至終末期腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。其機(jī)制包括超重或肥胖可以增加腎臟重量，增加腎小球平面面積，損傷足細(xì)胞，導(dǎo)致腎小球肥大、硬化；引起血流動(dòng)力學(xué)改變，造成有效血漿流量增加，增加腎臟負(fù)荷[18]；清蛋白尿發(fā)生率增多，加重腎臟損傷[19]。

高脂血癥是腎小球硬化發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。炎癥是脂質(zhì)異常進(jìn)而造成腎臟損害的關(guān)鍵因素，炎癥和炎性遞質(zhì)能改變系膜細(xì)胞對(duì)膽固醇的攝取和合成，從而促進(jìn)其轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞。對(duì)于CKD患者來(lái)說(shuō)，高三酰甘油血癥或高膽固醇血癥患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加，且與血脂異常的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[20]。而高尿酸血癥也會(huì)導(dǎo)致血管收縮、腎小球高壓，引起腎臟損害[21]。

綜上所述，CKD患者中代謝綜合征的發(fā)生率高，代謝綜合征的各個(gè)環(huán)節(jié)可以作用于CKD的發(fā)生、發(fā)展，其中BMI≥25 kg/m2及TG、UA、血糖、血壓升高是發(fā)生CKD的危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)引起臨床工作者的足夠重視。目前代謝綜合征尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療指南，防止其造成腎損害必須對(duì)代謝綜合征的各項(xiàng)臨床特征及危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)，包括改變生活方式，合理飲食，加強(qiáng)鍛煉，良好地控制體質(zhì)量、控制高血壓、改善胰島素抵抗及糖代謝異常、改善脂質(zhì)代謝紊亂以及糾正已經(jīng)存在的高凝血狀態(tài)和高尿酸血癥等。

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