米婉琴，周慧麗，向 紅

對(duì)早期未知部位妊娠(PUL)結(jié)局的預(yù)測(cè)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)，尚未有相關(guān)資料明確其定義，暫由國(guó)內(nèi)外學(xué)者自發(fā)定義為：停經(jīng)4～6周，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲檢查顯示宮內(nèi)宮外均未見(jiàn)妊娠聲像圖表現(xiàn)[1]。PUL的結(jié)局是患者及臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的焦點(diǎn)，而如何預(yù)測(cè)其妊娠結(jié)局更是亟待解決的難題。本研究通過(guò)對(duì)此類(lèi)患者的子宮內(nèi)膜厚度、妊娠黃體血流分布情況及β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平增長(zhǎng)情況進(jìn)行分析，為評(píng)估其妊娠結(jié)局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確停經(jīng)史、停經(jīng)4～6周；尿或血清β-hCG檢查陽(yáng)性；入院首次超聲檢查宮腔內(nèi)外均未見(jiàn)典型孕囊，且于入院當(dāng)天及48 h后行血清β-hCG檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明確停經(jīng)史；內(nèi)分泌紊亂；首次超聲檢查宮腔內(nèi)有明確孕囊或者宮外可見(jiàn)明確異位妊娠包塊；在行β-hCG檢查前有過(guò)藥物干預(yù)；宮腔內(nèi)放置節(jié)育器；有子宮肌瘤。

1.2 一般資料 選取2011年5月—2013年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的PUL患者109例，均符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)。按照妊娠結(jié)局分為3組：宮內(nèi)妊娠活胎組(IUP組，31例)、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)組(IUPM組，21例)及異位妊娠組(EP組，57例)。

1.3 妊娠結(jié)局 IUP組：宮內(nèi)妊娠至足月。IUPM組：妊娠后超聲檢查始終未見(jiàn)孕囊，但診刮后病理檢查證實(shí)為宮內(nèi)妊娠，隨訪結(jié)局為流產(chǎn)。EP組：經(jīng)手術(shù)及病理結(jié)果證實(shí)為異位妊娠，或經(jīng)米非司酮等內(nèi)科治療后效果明顯證實(shí)為異位妊娠。

1.4 方法 收集受試者的臨床資料，包括年齡、月經(jīng)周期、停經(jīng)時(shí)間，腹痛、陰道流血、盆腔積液發(fā)生率，B超檢查子宮內(nèi)膜厚度、妊娠黃體血流分布情況；檢測(cè)首診當(dāng)天及48 h后β-hCG水平，計(jì)算β-hCG 48 h增長(zhǎng)值及增長(zhǎng)率〔增長(zhǎng)率=(48 h后的測(cè)定值-初始值)/初始值×100%〕[2]。超聲檢查操作者均為高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 3組受試者的年齡、月經(jīng)周期、停經(jīng)時(shí)間、盆腔積液發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組受試者的腹痛、陰道流血發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 3組受試者臨床資料比較

注：*為χ2值

2.2 子宮內(nèi)膜厚度及妊娠黃體血流信號(hào)分布比較 3組受試者子宮內(nèi)膜超聲顯像見(jiàn)圖1～3。3組受試者子宮內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中IUP組子宮內(nèi)膜厚度較IUPM組、EP組厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而IUPM組與EP組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.71，見(jiàn)表2)。

圖1 IUP組患者子宮內(nèi)膜超聲顯像

Figure1 The ultrasonoscopy of endometrial in IUP group′s patient

3組受試者妊娠黃體血流信號(hào)超聲顯像見(jiàn)圖4～6。3組受試者妊娠黃體血流信號(hào)缺失率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中IUPM組和EP組血流信號(hào)缺失率高于IUP組，EP組高于IUPM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017，見(jiàn)表2)。

表2 3組受試者子宮內(nèi)膜厚度及妊娠黃體血流信號(hào)缺失率比較

Table2 Comparison of endometrial thickness and luteum flow signal deletion rate among the three groups

組別例數(shù)子宮內(nèi)膜厚度(cm)妊娠黃體血流信號(hào)缺失率〔n(%)〕IUP組311 25±0 2212(38 7)IUPM組210 78±0 30?12(57 2)○EP組570 75±0 31?△52(91 2)○●F(χ2)值32 8929 01▲P值<0 001<0 001

注：▲為χ2值；與IUP組比較，*P<0.05,○P<0.017；與IUPM組，△P<0.05,●P<0.017

圖2 IUPM組患者子宮內(nèi)膜超聲顯像

Figure2 The ultrasonoscopy of endometrial in IUPM group′s patient

圖3 EP組患者子宮內(nèi)膜超聲顯像

Figure3 The ultrasonoscopy of endometrial in EP group′s patient

圖4 IUP組患者黃體血流信號(hào)超聲顯像

Figure4 The ultrasonoscopy of luteum flow signals in IUP group′s patient

圖5 IUPM組患者黃體血流信號(hào)超聲顯像

Figure5 The ultrasonoscopy of luteum flow signals in IUPM group′s patient

圖6 EP組患者黃體血流信號(hào)超聲顯像

Figure6 The ultrasonoscopy of luteum flow signals in EP group′s patient

2.3 受試者血清β-hCG 48 h增長(zhǎng)值及增長(zhǎng)率>60%者的比例比較 3組受試者血清β-hCG 48 h增長(zhǎng)值及增長(zhǎng)率>60%者的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中IUP組血清β-hCG 48 h增長(zhǎng)值均高于IUPM組和EP組，EP組高于IUPM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IUP組血清β-hCG 48 h增長(zhǎng)率>60%者的比例均高于IUPM組和EP組，EP組高于IUPM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017，見(jiàn)表3)。

表3 3組受試者就診后48 h β-hCG增長(zhǎng)值及增長(zhǎng)率>60%者的比例比較

Table3 Comparison of β-hCG growth value and the growth rate >60% in the three groups 48 h after visit

組別例數(shù)β-hCG增長(zhǎng)值(mmol/L)β-hCG增長(zhǎng)率>60%者的比例〔n(%)〕IUP組312569±1033 29(93 5)IUPM組21 234± 264? 3(14 3)○EP組57 456± 571?△19(33 3)○●F(χ2)值108 1240 28▲P值<0 001<0 001

注：β-hCG=β-人絨毛膜促性腺激素；▲為χ2值；與IUP組比較，*P<0.05,○P<0.017;與IUPM組比較，△P<0.05,●P<0.017

3 討論

卵子受精著床后，約在妊娠第11天胚泡完全侵入到子宮內(nèi)膜，開(kāi)始了一系列的發(fā)育過(guò)程，在這一階段超聲可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，卻不能做出妊娠診斷[3]。本研究中IUP組子宮內(nèi)膜較IUPM組、EP組厚，后兩組子宮內(nèi)膜厚度間無(wú)差異，這與陳智毅等[4]的研究一致。異位妊娠者由于妊娠位置異常，激素水平明顯低于宮內(nèi)妊娠者，血清β-hCG分泌量不足而影響妊娠黃體功能，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜厚度較薄[5]。由此可見(jiàn)，子宮內(nèi)膜厚度的測(cè)量對(duì)宮內(nèi)正常妊娠的提示作用很大，對(duì)IUPM者和EP者的預(yù)測(cè)尚需要結(jié)合其他檢查。

妊娠期的黃體具有分泌維持早期孕囊生長(zhǎng)所需的雌激素及孕激素的功能，由于妊娠期黃體需在β-hCG的作用下才能繼續(xù)發(fā)育增大，形成新生血管，血流灌注明顯[6]，而宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞合成β-hCG減少，妊娠黃體得不到很好的維持，其血流灌注減少，在超聲檢查下會(huì)表現(xiàn)為血流信號(hào)缺失。本研究結(jié)果顯示，IUPM組和EP組妊娠黃體血流信號(hào)缺失率均高于IUP組，且EP組高于IUPM組。筆者認(rèn)為，黃體血流信號(hào)的缺失與早期EP受精卵著床位置異常、β-hCG水平低下及妊娠黃體發(fā)育差有關(guān)。從本研究結(jié)果可以看出，PUL早期妊娠黃體血流信號(hào)的缺失對(duì)妊娠早期提示異位妊娠有很大幫助。

早期妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的合體細(xì)胞分泌β-hCG，妊娠9～13 d明顯上升，妊娠8～10周達(dá)高峰，以防止黃體退化[7]。正常宮內(nèi)妊娠48 h后β-hCG水平增長(zhǎng)率一般>60%，由于β-hCG的這個(gè)特點(diǎn)，本研究比較了就診后48 h血清β-hCG水平增長(zhǎng)率>60%者的比例。EP時(shí)受精卵著床位置異常，缺乏蛻膜組織，導(dǎo)致供血差，β-hCG分泌量少。本研究中IUP組就診后血清β-hCG 48 h增長(zhǎng)值最多，其次是EP組，IUPM組最低；IUP組就診后血清β-hCG 48 h增長(zhǎng)率>60%者占93.5%，遠(yuǎn)高于EP組的33.3%和IUPM組的14.3%，可見(jiàn)妊娠早期血清β-hCG 48 h增長(zhǎng)率>60%提示IUP的可能性大；而IUPM者β-hCG增長(zhǎng)幅度呈負(fù)增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率>60%者比例極低，可能與其妊娠早期絨毛的剝脫有關(guān)系，這為早期PUL提示宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)提供了依據(jù)。

總之，對(duì)于已經(jīng)形成明顯的異位妊娠包塊者，超聲檢查不難做出診斷，已有多名學(xué)者研究報(bào)道[8]。而針對(duì)早期PUL患者，可以應(yīng)用超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、妊娠黃體血流分布情況及血清β-hCG 48 h增長(zhǎng)率來(lái)預(yù)測(cè)其妊娠結(jié)局。

本文要點(diǎn)：

妊娠位置不同導(dǎo)致血清β-hCG分泌量不同，對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激不同，子宮內(nèi)膜厚度間有差異，進(jìn)而影響黃體發(fā)育，使得黃體血流灌注不同，故超聲檢查時(shí)妊娠黃體的血流信號(hào)缺失率不同。由此可見(jiàn)，將以上3種指標(biāo)綜合分析對(duì)早期PUL的妊娠結(jié)局具有預(yù)測(cè)作用。

1 Rivera V，Nguyen PH，Sit A.Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location[J].American Journal of Obstetrics & Gynecology，2009，200(5)：e56-59.

2 潘恩云.聯(lián)合檢測(cè)血清β-HCG和孕酮對(duì)宮外孕的早期診斷價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(31)：23-24.

3 嚴(yán)英榴.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：89.

4 陳智毅，柳建華，梁偉翔，等.Logistic回歸模型對(duì)不明位置妊娠患者早期異位妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，18(12)：1442-1447.

5 程旭青，李紅霞，黃春濱.宮內(nèi)外早早期妊娠的二維超聲特點(diǎn)及臨床對(duì)照分析[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23(19)：2655-2656.

6 韋興來(lái).經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)妊娠黃體的研究進(jìn)展[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(10)：688-690.

7 李凌燕，甘蘭，張惠欽，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦血清中β-hCG、HPL濃度對(duì)篩查早期不良妊娠及預(yù)測(cè)結(jié)局的作用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(30)：33-34.

8 胡榮，向紅，劉晶.異位妊娠孕囊與卵巢小黃體囊腫的超聲對(duì)比研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(8)：612-614.