李文嵐，邱慶南

臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性氣胸是慢性阻塞性肺疾病(COPD)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-2]，病理學(xué)研究認(rèn)為是由于肺氣腫導(dǎo)致胸膜下肺大皰破裂所致[3]。臨床研究證實(shí),COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床癥狀程度較為嚴(yán)重，即使少量氣體壓迫肺臟也常使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難或呼吸衰竭而危及生命，因此一旦明確診斷，應(yīng)立即進(jìn)行肺復(fù)張治療，不主張采取保守治療[4]。既往最為常用的肺復(fù)張措施為胸腔穿刺抽氣或行胸腔閉式引流排氣，但由于其操作損傷程度大、疼痛明顯、各類(lèi)并發(fā)癥多等[5-6]，近幾年來(lái)臨床將微創(chuàng)置管應(yīng)用于COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年9月—2013年9月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院收治的COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者42例為研究對(duì)象，均為男性；年齡54～81歲，平均(63.2±12.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)COPD會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)胸部X線(xiàn)片或CT檢查提示為單側(cè)自發(fā)性氣胸，顯示肺組織壓縮>10%；(3)各項(xiàng)生命體征均穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有出血性疾病或已接受抗凝治療；(2)嚴(yán)重肝腎功能損害；(3)存在意識(shí)障礙。其中肺組織壓縮程度11%～20% 7例，21%～50% 35例。緩慢起病者14例，表現(xiàn)為呼吸困難和紫紺逐漸加重；突然起病者28例，表現(xiàn)為患側(cè)胸部劇痛、刺激性干咳、呼吸困難突然加重、大汗淋漓、煩躁不安及瀕死感等。有典型氣胸臨床表現(xiàn)(氣管向健側(cè)移位、患者胸廓飽滿(mǎn)、肋間隙增寬、觸診語(yǔ)顫減弱、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、或者出現(xiàn)廣泛哮鳴音)8例；不典型氣胸臨床表現(xiàn)34例。根據(jù)置管方法不同分為兩組：對(duì)照組22例應(yīng)用常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)治療，研究組20例應(yīng)用微創(chuàng)置管方法治療。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、肺組織壓縮程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

Table1 Comparison of age,body mass index and lung tissues between the two groups

組別例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)肺組織壓縮程度(%)對(duì)照組2265 3±14 117 7±0 527 6±2 2研究組2059 8±11 217 9±0 431 6±2 8t值2 8531 2323 232P值0 2930 4720 087

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)治療。運(yùn)用一次性帶針胸管及一次性閉式水封瓶進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，帶針胸管長(zhǎng)度35 cm，管徑為20 FR。操作過(guò)程：第2肋間鎖骨中線(xiàn)稍外處，做一個(gè)長(zhǎng)1～2 cm的皮膚切口，用血管鉗橫向沿著肋間分離至胸膜處，以左手固定在離針尖4～5 cm處，右手握住帶針胸管后，反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)，讓針慢慢刺入，最后一個(gè)側(cè)空進(jìn)入后再進(jìn)2～3 cm或至預(yù)定位置，退出針芯到胸壁，用直血管鉗在近胸壁處夾住引流管，把套管針從引流管上退出；用連接管連接水封瓶，放開(kāi)血管鉗，見(jiàn)氣體流出后調(diào)整引流管深度至預(yù)定位置，觀(guān)察引流管。

1.2.2 研究組 應(yīng)用微創(chuàng)置管方法治療。無(wú)胸膜粘連時(shí)選擇患側(cè)鎖骨中線(xiàn)第2肋間或腋間線(xiàn)第3～5肋間為基本點(diǎn)，原則上選擇積氣最多處確定穿刺點(diǎn)。采用美國(guó)Arrow公司產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管(16 G×20 cm)(簡(jiǎn)稱(chēng)單腔管)。常規(guī)消毒局部麻醉后，用5 ml注射器在穿刺點(diǎn)麻醉并試穿，驗(yàn)證進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃群?，以Arrow穿刺針負(fù)壓經(jīng)皮穿刺，回抽見(jiàn)氣體證實(shí)進(jìn)入胸腔后，送導(dǎo)絲J形彎頭端經(jīng)穿刺針筒尾端沿中空管進(jìn)入胸腔，拔出穿刺針，擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚及皮下組織，單腔管經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)絲引入胸腔，經(jīng)皮下送入7～10 cm，退出導(dǎo)絲，導(dǎo)管出皮處加附設(shè)翼狀固定裝置，彎曲至適當(dāng)位置，3 M膠布(6 cm×7 cm)敷貼于翼狀固定裝置處，導(dǎo)管末端用高溫滅菌橡膠連接到水封瓶引流管行閉式引流。待引流瓶無(wú)氣體逸出后夾管24 h，當(dāng)患者無(wú)胸悶、憋氣等，行胸部X線(xiàn)片檢查，如肺完全復(fù)張則給予拔管，拔管時(shí)只需滅菌輸液貼封貼穿刺點(diǎn)即可。引流效果欠佳時(shí)，采用每日抽氣配合治療，抽氣時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，先關(guān)閉微創(chuàng)置管軟管的夾子，取下橡膠連接，連接50 ml注射器抽吸氣體，300～600 ml/次。抽氣后癥狀有改善者，第2天胸部X線(xiàn)片檢查，當(dāng)胸腔積氣減少時(shí)，繼續(xù)每日抽氣配合治療[4]。本法優(yōu)點(diǎn)在于：操作簡(jiǎn)單，一次穿刺即可進(jìn)行置管，且不需縫針；只需要數(shù)分鐘即可完成；創(chuàng)傷小，在置管后只要防止脫管基本無(wú)不良感覺(jué)，同時(shí)排氣、排液通暢，不會(huì)造成管腔的堵塞。

1.3 臨床指標(biāo)觀(guān)察 記錄并比較兩組患者的平均操作時(shí)間、置管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，其中VAS標(biāo)準(zhǔn)為0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，臨床評(píng)定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。

1.4 臨床療效評(píng)定 治愈：1周內(nèi)氣體完全消失，患側(cè)呼吸音恢復(fù)，胸部X線(xiàn)片示肺復(fù)張；有效：1周內(nèi)氣體明顯減少，患側(cè)呼吸音未完全恢復(fù)，胸部X線(xiàn)片示肺臟較未置管前部分復(fù)張；無(wú)效：1周內(nèi)氣體量無(wú)明顯變化或病情加重。

1.5 并發(fā)癥的記錄 治療期間觀(guān)察并記錄兩組患者各種并發(fā)癥的發(fā)生率，主要為堵管、皮下氣腫、傷口感染及胸膜反應(yīng)的發(fā)生率。其中胸膜反應(yīng)是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過(guò)程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等一系列反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 研究組較對(duì)照組平均操作時(shí)間、置管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、傷口愈合時(shí)間縮短，VAS降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

注：VAS=疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分

2.2 兩組臨床療效比較 對(duì)照組與研究組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.561，P=0.382，見(jiàn)表3)。

表3 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of clinical efficacy between the two groups

組別例數(shù)治愈有效無(wú)效對(duì)照組2210(45 4)8(36 4)4(18 2)研究組2010(50 0)9(45 0)1(5 0)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組堵管率、皮下氣腫發(fā)生率、傷口感染發(fā)生率及胸膜反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

臨床實(shí)踐證實(shí)，COPD患者由于支氣管狹窄致氣體潴留，而使肺泡壓力增高，當(dāng)肺泡壓過(guò)高時(shí)易導(dǎo)致破裂，氣體遂通過(guò)肺間質(zhì)進(jìn)入胸膜腔或縱隔引起自發(fā)性氣胸，并且自發(fā)性氣胸發(fā)生率也較高[3]。當(dāng)外界氣體進(jìn)入圍繞肺泡的間質(zhì)，沿支氣管周?chē)g質(zhì)進(jìn)入縱隔，則形成縱隔氣腫，患者的臨床表現(xiàn)也較嚴(yán)重，若不及時(shí)處理能夠危及生命[8]。慢性COPD合并自發(fā)性氣胸患者起病隱匿，癥狀不典型，病情進(jìn)展快，病情急劇惡化，導(dǎo)致患者呼吸失代償甚至死亡，是內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥[9]。據(jù)一項(xiàng)臨床流行病調(diào)查顯示其病死率高達(dá)17%[10]，臨床治療原則為及時(shí)適當(dāng)排氣，使肺盡早復(fù)張，促使胸膜破口關(guān)閉，緩解臨床癥狀，恢復(fù)肺部呼吸功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。既往臨床治療最常用的方法為胸腔閉式引流術(shù)，主要是通過(guò)胸壁皮膚切開(kāi)、肋間肌鈍性分離、引流管胸腔內(nèi)置入等操作步驟完成[11]，其特點(diǎn)是氣體引流通暢，有利于氣胸肺破裂口愈合，但手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷也較大。因此，臨床上對(duì)于肺組織壓縮超過(guò)10%的自發(fā)性氣胸患者的或肺組織壓縮較小但臨床癥狀明顯的自發(fā)性氣胸患者的處理，目前主張給予積極微創(chuàng)置管治療干預(yù)，其中尤以應(yīng)用中心靜脈管置管最受關(guān)注[12-13]。

已有臨床研究對(duì)應(yīng)用單腔中心靜脈導(dǎo)管置管引流術(shù)進(jìn)行總結(jié)，其優(yōu)點(diǎn)主要包括[14]：(1)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，只需單人操作即可，無(wú)需切口；(2)中心靜脈導(dǎo)管柔韌性好，組織相容性佳，對(duì)胸壁及復(fù)張的肺無(wú)損傷及刺激，不易引起疼痛及胸膜反應(yīng)，可較長(zhǎng)時(shí)間留置；(3)可隨著需要及時(shí)行抽氣治療，明顯減少了胸腔穿刺次數(shù)，相應(yīng)地降低了發(fā)生胸腔穿刺并發(fā)癥的可能；(4)引流速度緩和，避免了復(fù)張性肺水腫及循環(huán)障礙等；(5)中心靜脈導(dǎo)管較細(xì)，外固定牢固，置管后活動(dòng)方便，生活質(zhì)量和耐受性較高[15-16]。然而在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)此治療措施存在著排氣速度慢、過(guò)大的肺壓縮程度(大于50%)排氣效果差、張力性或交通性氣胸療效較差等缺點(diǎn)[4,17]。為更好解決此缺點(diǎn)，本研究通過(guò)采用大導(dǎo)管胸腔閉式引流來(lái)盡可能地解決此問(wèn)題。但是目前對(duì)于應(yīng)用單腔中心靜脈導(dǎo)管微創(chuàng)置管治療COPD合并自發(fā)性氣胸的臨床報(bào)道不充分，因此本研究對(duì)此進(jìn)行回顧性研究，以此來(lái)為臨床更好地治療COPD合并自發(fā)性氣胸提供臨床循證依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組的各種臨床療效指標(biāo)，如：平均操作時(shí)間、置管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、傷口愈合時(shí)間以及VAS均與對(duì)照組相似，表明微創(chuàng)置管治療COPD合并自發(fā)性氣胸操作簡(jiǎn)便、肺復(fù)張迅速、創(chuàng)傷小以及患者痛苦小等特點(diǎn)。同時(shí)研究組臨床療效與對(duì)照組相似，這也證實(shí)微創(chuàng)置管治療方案的有效性較好。同時(shí)研究組的傷口感染及胸膜反應(yīng)發(fā)生率較少，這表明微創(chuàng)置管治療方案的安全性較好。有研究認(rèn)為，可能交通性氣胸或張力性氣胸需要緊急引流緩解癥狀，不是中心靜脈導(dǎo)管閉式引流的良好適應(yīng)證[18]。國(guó)外對(duì)于氣胸的治療存在不同的看法，英國(guó)氣胸協(xié)會(huì)建議普通的氣胸患者使用穿刺抽氣治療以避免胸腔插管造成的損傷[19]。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)則認(rèn)為，除少量氣胸外，建議所有氣胸患者行胸腔閉式引流治療[20]。因此，中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流法也許是治療COPD 合并氣胸患者的首選治療方法。

綜上所述，微創(chuàng)置管治療COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸療效好，患者臨床癥狀明顯緩解，不良反應(yīng)較少，在一定程度上能提高患者生活質(zhì)量。但由于本研究的臨床樣本量較小，且為回顧性研究，因此結(jié)論尚需要大樣本、多中心前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

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