楊水法，章振保，潘東山，楊恩明

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見病，特別是嵌頓性結(jié)石。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石由于結(jié)石與輸尿管病變黏膜緊密粘連影響沖擊波的能量傳遞，從而影響結(jié)石裂成碎塊及排出，導(dǎo)致體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療失敗[1]。若結(jié)石停留時(shí)間長(zhǎng)，肉芽組織生長(zhǎng)導(dǎo)致患側(cè)腎臟不同程度積水致輸尿管迂曲變形，這也是導(dǎo)致ESWL碎石效果較差的原因[2]。由于泌尿外科腔鏡及手術(shù)技巧的不斷發(fā)展，處理輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的術(shù)式多種多樣，包括ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)、輸尿管鏡下結(jié)石碎石取石術(shù)(URL)等。本課題對(duì)PCNL、RLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果進(jìn)行對(duì)比研究，為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石選擇合理術(shù)式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為χ2值

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2006年6月—2013年12月在廈門市第二醫(yī)院行PCNL或RLU治療單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的患者153例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行B超，腎臟、輸尿管、膀胱平片(KUB)，靜脈尿路造影(IVU)和CT檢查，確診結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)上方腎盂以下輸尿管上段；(2)結(jié)石直徑均≥1.0 cm；(3)有不同程度的腎積水，伴或不伴因腎積水導(dǎo)致輸尿管迂曲。按照不同術(shù)式將153例患者分為PCNL組(83例)和RLU組(70例)。兩組患者性別、年齡、病程以及結(jié)石直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均行各項(xiàng)術(shù)前檢查，術(shù)前半小時(shí)均行預(yù)防性抗感染治療，均采用全身麻醉。

PCNL組患者先取膀胱截石位，置入膀胱鏡行患側(cè)輸尿管導(dǎo)管F5逆行插管，留置導(dǎo)尿管，輸尿管導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接0.9%氯化鈉溶液持續(xù)靜脈滴注避免輸尿管結(jié)石被沖到輸尿管遠(yuǎn)端。改行俯臥位，腹部略墊高，應(yīng)用超聲探查，了解患側(cè)腎臟位置、輪廓、大小、集合系統(tǒng)以及腎臟合并結(jié)石的位置、大小及腎周組織情況。選擇目標(biāo)盞(一般選擇上盞后組，有利于減小腎盂與輸尿管之間的角度)，在B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下于第11肋間上盞后組穿刺進(jìn)針，穿刺方向盡量朝向腎盂，見針尖突破腎盞膜到達(dá)暗區(qū)時(shí)即停止進(jìn)針，拔除針芯有尿液溢出后置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至22 F，放入工作鞘，置入腎鏡，并用瑞士超聲碎石系統(tǒng)(EMS)將結(jié)石擊碎后吸出。若合并腎結(jié)石，先處理腎結(jié)石后處理輸尿管結(jié)石。術(shù)中常規(guī)行B超再次檢查，確定無結(jié)石后放置雙J管，并留置腎造瘺管。術(shù)后3～5 d，常規(guī)拔除。術(shù)后4周通過膀胱鏡拔除雙J管。

RLU組患者取健側(cè)臥位，分別于腋前線第12肋尖、腋中線髂嵴上、腋后線第12肋下置入套管針。先清除腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，沿腰大肌表面向內(nèi)游離，在腎下級(jí)處先找到輸尿管，游離至輸尿管結(jié)石段，于結(jié)石上方輸尿管用分離鉗夾住防止結(jié)石上移，用電極鉤或尖刀切開輸尿管，取出結(jié)石，置入F6雙J管，用4-0可吸收縫合線間斷縫合輸尿管外膜，留置腹膜后引流管，一般于術(shù)后3～5 d拔除。出院前復(fù)查KUB確定有無殘石。術(shù)后4周通過膀胱鏡拔除雙J管。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(指術(shù)后至可正常下床活動(dòng)的時(shí)間)、Ⅰ期清除率以及住院費(fèi)用。患者于手術(shù)后出院前行KUB確認(rèn)結(jié)石是否完全清除，若KUB為陰性則加做CT核實(shí)。RLU組術(shù)后半年均行IVU了解輸尿管狹窄情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀測(cè)指標(biāo)比較 PCNL組和RLU組術(shù)中出血量、Ⅰ期清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCNL組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于RLU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCNL組住院費(fèi)用高于RLU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組觀測(cè)指標(biāo)比較

注：*為χ2值

2.2 兩組手術(shù)情況 PCNL組患者均成功建立單一通道，其中2例由于結(jié)石位置較低(約L4位置)，碎石時(shí)角度較大造成出血較多，各約350 ml，后經(jīng)夾管保守治療后出血停止。無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后無明顯大出血、胸腔積氣、腸道損傷等并發(fā)癥。

RLU組患者2例(2.9%)行IVU復(fù)查發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，后行輸尿管鏡下狹窄擴(kuò)張留置F8雙J管后治愈。無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后無明顯大出血、腸道損傷、尿漏等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病，上段涉及范圍較大，可造成不同程度的腎積水，又可伴或不伴同側(cè)腎結(jié)石。20世紀(jì)80～90年代，ESWL及開腹手術(shù)是輸尿管上段結(jié)石治療的主要方法。大量臨床資料表明，ESWL對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石效果欠佳，多次ESWL可引起腎萎縮，對(duì)腎功能造成不可逆的損害[3]。既往開腹手術(shù)也是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的主要方法，但隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的普及以及各種泌尿外科腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療已基本被各種微創(chuàng)手術(shù)替代[4]，主要方法包括URL、PCNL、微創(chuàng)PCNL、RLU等。URL雖然具有操作簡(jiǎn)單、器械要求較低、創(chuàng)傷小和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但常會(huì)出現(xiàn)結(jié)石被沖回腎盂或者由于腎積水造成輸尿管扭曲變形，致輸尿管鏡進(jìn)鏡困難無法達(dá)到結(jié)石位置等情況，從而直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，需2次以上治療，給患者心理與生理造成陰影。輸尿管結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄、扭曲是URL的禁忌證[5]，若盲目強(qiáng)行進(jìn)退鏡體可能造成輸尿管穿孔甚至撕脫[6]。

本研究結(jié)果顯示，PCNL組較RLU組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。PCNL同時(shí)采用超聲碎石取石系統(tǒng)，提高Ⅰ期清除率，降低腎盂壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[7-8]。既往微創(chuàng)手術(shù)治療失敗的患者常需要開腹手術(shù)取石，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)可作為開腹手術(shù)的替代方法[9]，根據(jù)入路不同，微創(chuàng)腹腔鏡分為經(jīng)腹腹腔鏡及后腹腔鏡。由于RLU損傷較小，術(shù)后腸道恢復(fù)較快，不易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，逐漸成為治療輸尿管嵌頓性結(jié)石[10-11]，尤其是距離腎盂較遠(yuǎn)結(jié)石的一種可取方法，與開腹手術(shù)效果相似。腹腔鏡技術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，應(yīng)熟悉腔鏡下腎臟腎周筋膜、腹膜、輸尿管的走向及其與腰大肌的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，RLU組手術(shù)時(shí)間較PCNL組長(zhǎng)，這是由于后腹腔空間相對(duì)較小，操作難度大，要求術(shù)者有嫻熟的鏡下縫合打結(jié)技巧以及豐富的鏡下置入雙J管經(jīng)驗(yàn)。然而，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，分離輸尿管過程中結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張明顯，結(jié)石易滑入腎盂及腎盞，導(dǎo)致無法取石，則需改行PCNL。分離輸尿管過程中應(yīng)用抓鉗于結(jié)石上方鉗夾輸尿管，可避免結(jié)石上移[12]。

本院對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石采取PCNL或RLU,由于輸尿管上段嵌頓結(jié)石常伴有腎積水，行PCNL穿刺較易，且部分患者同時(shí)合并同側(cè)腎結(jié)石，應(yīng)用EMS，其負(fù)壓吸引系統(tǒng)提高了結(jié)石Ⅰ期清除率，亦能清除術(shù)中的血塊，減少泌尿系感染，同時(shí)可以清除同側(cè)的腎結(jié)石。研究顯示該手術(shù)的關(guān)鍵是選擇并建立好目標(biāo)腎盞工作通道[13]，一般選擇腎上盞后組，穿刺點(diǎn)絕大多數(shù)位于第11肋間，可減小腎盂與輸尿管縱軸的夾角，便于取出相對(duì)低位的輸尿管結(jié)石。一般嵌頓性結(jié)石近端輸尿管有不同程度的擴(kuò)張，所以在L4位置可探及結(jié)石。若無法探及可試著改用輸尿管鏡沿著穿刺通道鞘行彈道碎石術(shù)后，用輸尿管鉗分次取出。若選擇穿刺目標(biāo)盞不佳容易造成無法探及輸尿管結(jié)石，或腎鏡操作移動(dòng)性角度過大容易導(dǎo)致腎盂腎盞頸撕裂出血。如果上盞入路損傷胸膜，碎石取石及術(shù)后恢復(fù)期間則存在胸腔積液危險(xiǎn)[14]，故于穿刺前應(yīng)先用B超仔細(xì)檢查整個(gè)腎臟輪廓的橫斷面、縱切面和冠狀面，在右側(cè)尤其要注意肝臟與腎臟的關(guān)系，進(jìn)針時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺過程，見針芯達(dá)液性暗區(qū)時(shí)停止進(jìn)針，擴(kuò)張時(shí)可用疊加擴(kuò)張，亦可采用一步擴(kuò)張法。

綜上所述，對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的處理，PCNL及RLU均能取得同等效果，若合并同側(cè)腎結(jié)石，或伴腎臟中重度積水，或既往有腎輸尿管開腹手術(shù)病史則首選PCNL；若未伴有同側(cè)腎結(jié)石且結(jié)石位于L4或L5位置，直徑≥2.5 cm，或伴輕度腎積水則首選RLU。具體術(shù)式選擇可根據(jù)術(shù)者對(duì)兩種手術(shù)方式的熟練程度及對(duì)結(jié)石情況的綜合評(píng)價(jià)決定。由于PCNL治療嵌頓性結(jié)石具有手術(shù)操作相對(duì)容易、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，可作為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴中重度腎積水治療的選擇方式，值得臨床推廣。

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