吳祖成，鄢能榮，焦繼光，陳 玉，林世光

輪狀病毒是世界范圍內(nèi)急性腹瀉病的主要病原體之一，同時(shí)也是引起兒童重癥腹瀉病的主要病原體，每年可引起1.14億人發(fā)生腹瀉，其中25%～55%需要住院治療，可導(dǎo)致6.1萬人死亡[1]，由此引起世界衛(wèi)生組織(WHO)的特別關(guān)注。隨著研究的不斷深入，國際上對腹瀉病的治療又有了新進(jìn)展，其中包括改用低滲口服補(bǔ)液鹽(R-ORS)及采取補(bǔ)鋅治療。WHO于2005年在第1版方案的基礎(chǔ)上加入R-ORS及補(bǔ)鋅兩大措施，完善了原方案并提出第2版WHO腹瀉病診斷治療方案[2]。近十多年來，鋅在治療兒童腹瀉病中的重要性已得到了公認(rèn)，但關(guān)于補(bǔ)鋅的劑量及年齡仍存在一些未解決的問題。本研究選取血鋅水平正常的輪狀病毒性腸炎患兒為研究對象，探討是否需要大劑量補(bǔ)鋅以及補(bǔ)充不同劑量鋅對輪狀病毒腸炎患兒的病程有何影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月—2013年7月于石巖人民醫(yī)院兒科住院的輪狀病毒性腸炎患兒163例為研究對象，其中男132例，女31例；年齡6～24月，平均(11.5±3.2)月；病程1～3 d，平均(1.2±0.6)d。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患兒的監(jiān)護(hù)人均知情同意。患兒均符合2009年《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。診斷分型為輕至中度。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～24月；(2)母乳或配方奶喂養(yǎng)為主；(3)病程在1周內(nèi)，糞便稀薄，呈蛋花湯樣或水樣，每日數(shù)次至20余次；(4)糞便鏡檢有/或無脂肪球，無/或鏡下少量白細(xì)胞，A群輪狀病毒抗原檢測陽性，排除其他感染性腹瀉及藥物過敏因素；(5)血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4×109/L～10×109/L；(6)入院后第2天空腹采血測血清鋅，血清鋅水平≥10.7 μmol/L[4]的患兒納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組57例，低鋅組51例，高鋅組55例。3組患兒性別、年齡、病程、治療前腹瀉次數(shù)、脫水發(fā)生率、發(fā)熱發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率、血清鋅水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 治療方法 3組患兒入院后根據(jù)病情常規(guī)給予口服或靜脈補(bǔ)液、腸黏膜保護(hù)劑〔雙八面體蒙脫石散(肯特令)，浙江海力生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號H19980050〕及微生態(tài)制劑(雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片/顆粒)治療，均未使用抗菌藥物。對照組僅給予上述處理；低鋅組在上述處理的基礎(chǔ)上加用葡萄糖酸鋅顆粒(國藥準(zhǔn)字H13021503，神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，每袋含葡萄糖酸鋅70 mg，含鋅10 mg)，0.5 mg·kg-1·d-1，分2次口服；高鋅組加用葡萄糖酸鋅顆?？诜?，劑量為年齡≤6個(gè)月給予10 mg/d，年齡>6個(gè)月給予20 mg/d，分2次口服，均連服14 d[4]。

1.3 檢測方法 由專人采血，入院第2天空腹抽取靜脈血0.5 ml于肝素抗凝的微量管中，搖勻送檢。采用北京博暉BH5100Plus五通道原子吸收光譜儀檢測血清鋅水平。糞便輪狀病毒檢測采取膠體金法，試劑由北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)(產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號：YZB/國1357-2008)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組患者臨床療效及腹瀉、發(fā)熱、嘔吐持續(xù)時(shí)間。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療72 h內(nèi)糞便性狀及次數(shù)恢復(fù)正常，全身癥狀消失；有效：治療72 h內(nèi)糞便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀明顯改善；無效：治療72 h內(nèi)糞便性狀、次數(shù)及全身癥狀均無好轉(zhuǎn)甚至惡化[5]。

表1 3組患兒治療前一般情況比較

注：*為F值

2 結(jié)果

2.1 3組患兒臨床療效比較 3組患兒臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=23.34，P<0.001)；低鋅組和高鋅組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低鋅組與高鋅組臨床療效間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 3組患兒臨床療效比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of clinical efficacy among the three groups of sick children

組別例數(shù)顯效有效無效對照組5713(22 8)35(61 4)9(15 8)低鋅組5134(66 7)14(27 4)3(5 9)高鋅組5539(70 9)12(21 8)4(7 3)

2.2 3組患兒治療后臨床癥狀持續(xù)時(shí)間比較 3組患兒治療后腹瀉、發(fā)熱、嘔吐持續(xù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低鋅組和高鋅組腹瀉、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較對照組均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低鋅組與高鋅組腹瀉、發(fā)勢持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高鋅組嘔吐持續(xù)時(shí)間較對照組和低鋅組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組與低鋅組嘔吐持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

Table3 Comparison of duration of clinical symptoms among the three groups of sick children after treatment

組別例數(shù)腹瀉持續(xù)時(shí)間發(fā)熱持續(xù)時(shí)間嘔吐持續(xù)時(shí)間對照組574 7±1 03 3±0 72 0±0 7低鋅組513 8±1 0?2 4±0 7?2 0±0 6高鋅組554 0±1 0?2 2±0 9?3 8±0 8?△F值13 4532 43122 13P值<0 001<0 001<0 001

注：與對照組比較，*P<0.05；與低鋅組比較，△P<0.05

3 討論

通過補(bǔ)鋅，機(jī)體血清鋅水平提高，腸黏膜再生能力增強(qiáng)，腸道水、電解質(zhì)的回吸收逐漸恢復(fù)正常，有利于患兒癥狀緩解；另外，體內(nèi)含鋅酶的活性提高，促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)合成，直接抑制病毒復(fù)制[6-7]；在國外已經(jīng)有很多有關(guān)補(bǔ)充鋅制劑緩解腹瀉的研究。2006年意大利的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究中連續(xù)使用鋅制劑5 d治療急性腹瀉，結(jié)果表明鋅制劑組腹瀉時(shí)間較對照組明顯縮短、平均每日腹瀉次數(shù)也較對照組明顯減少[8]。

本研究結(jié)果顯示，低鋅組及高鋅組與對照組在臨床療效及臨床癥狀持續(xù)時(shí)間上有明顯區(qū)別，表明補(bǔ)鋅對急性腹瀉有效，能減輕病情、縮短病程，與敖楨楨等[9]研究結(jié)果一致。同時(shí)結(jié)果顯示，高鋅組嘔吐癥狀持續(xù)時(shí)間較對照組及低鋅組延長，說明鋅制劑可能使嘔吐病程延長。在慢性、遷延性腹瀉病期間，患兒微量元素鋅丟失增加，吸收障礙加重鋅缺乏；同時(shí)鋅缺乏導(dǎo)致消化功能進(jìn)一步降低，免疫功能下降，二者互為因果，導(dǎo)致病情遷延不愈[10]，補(bǔ)充鋅制劑能有效改善病情，縮短病程及住院時(shí)間，使患者受益。但在臨床工作中，實(shí)際上由于病程長短、病情程度、疾病轉(zhuǎn)歸不盡相同，臨床中急性期就診腹瀉病患者占更多比例，因此易出現(xiàn)矯枉過正，即所有腹瀉病患兒可能接受鋅制劑治療。部分病程短、病情程度輕的患兒可能在病程中無鋅缺乏，而此類患兒接受長期大劑量鋅制劑可能會(huì)導(dǎo)致鋅中毒或其他微量元素缺乏。WHO/聯(lián)合國兒童基金會(huì)(UNICEF)推薦5歲以下急性或慢性腹瀉患兒口服鋅制劑治療腹瀉，6個(gè)月以內(nèi)患兒每日補(bǔ)鋅10 mg，6個(gè)月以上患兒每日補(bǔ)鋅20 mg，連續(xù)10～14 d[4]。然而，此推薦劑量沒有考慮到腹瀉病患兒是否有鋅缺乏。鑒于WHO/UNICEF 推薦的腹瀉病補(bǔ)鋅制劑劑量超過兒童日常補(bǔ)鋅制劑劑量的2倍，且需要判定此劑量是否過大，是否與患兒基礎(chǔ)血清鋅水平有關(guān)，對血清鋅正?；純菏欠襁m用，目前尚無相關(guān)報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，低鋅組與高鋅組患兒臨床療效無差異，兩組患兒腹瀉、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間無差異。表明鋅水平在參考范圍的兒童大劑量補(bǔ)鋅與低劑量補(bǔ)鋅療效無差別，但大劑量補(bǔ)鋅延長了嘔吐持續(xù)時(shí)間，分析原因可能系過量補(bǔ)鋅所致。

因此，輪狀病毒性腸炎患兒補(bǔ)鋅是有益的。本文旨在提示，針對輪狀病毒腸炎患兒，在實(shí)施補(bǔ)鋅治療前的病情評估需進(jìn)一步完善，補(bǔ)充鋅制劑的劑量、療程可能需進(jìn)一步細(xì)化、個(gè)體化。

1 Glass RI,Parashar UD，Bresee JS,et al.Rotavirus vaccines:current prospects and future challenges[J].Lancet,2006,368(9532):323-332.

2 WHO/UNICEF joint statement.Clinical management of acute diarrhea [M].Geneva:The United Nation′s Children′s Fund/World Health Organization，2004:1-8.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)感染學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯部.兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識[J].中華兒科雜志，2009,47(8):634-635.

4 康春華,丘小汕,華莉.輪狀病毒腸炎患兒血鋅水平變化及補(bǔ)鋅治療效果[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2008,23(10):765-766.

5 全國腹瀉病防治學(xué)術(shù)研討會(huì)組織委員會(huì).中國腹瀉病診斷治療方案腹瀉病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充建議[J].中國實(shí)用兒科雜志,1998,13(6):384-386.

6 Harmbidge KM,Krebs NK.Zine deficiency:a specia lchallenge[J].J Nutr,2007,137(4):1101-1105

7 鄭帥.二聯(lián)活菌聯(lián)合蒙脫石散劑與葡萄糖酸鋅片治療嬰幼兒輪狀病毒性腸炎的療效分析 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(4)：611.

8 Passariello A,Castaldo A,Russo S,et al.Zinc in the treatment of paediatric acute diarrhea:first clinical trial performed in an industrialised country [J].Dig Liver Dis,2006,38(10):A94-95.

9 敖楨楨，王 靜，林樂欣.鋅制劑輔助治療小兒秋季腹瀉療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2012,18(8):1091-1093.

10 王冬萌,畢晶,孫正纖.小兒遷延性腹瀉與鋅缺乏病發(fā)病關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(1):196-197.