汪 洋，張小紅，冉 輝，譚 加，陶宏軍

表1 兩組一般資料比較

注：*對照組3例，觀察組5例分別取2個不同部位；△為t值

斷層皮片移植封閉殘余創(chuàng)面是臨床最常用的手術(shù)方法，其具有一次封閉創(chuàng)面面積大、皮片相對容易存活等特點(diǎn)。但隨著抗生素的大量運(yùn)用，耐藥菌株不斷增多，感染創(chuàng)面移植皮片的存活率受到明顯影響，術(shù)后出現(xiàn)皮片下積液、皮片自食，甚至需再次手術(shù)予以大量補(bǔ)皮。目前創(chuàng)面外用藥品種繁多，好的外用藥不僅應(yīng)防止創(chuàng)面感染，為創(chuàng)面愈合提供最佳的愈合環(huán)境，同時還應(yīng)該具有安全、吸收快、不良反應(yīng)小、使用方便等特點(diǎn)[1-3]。單一藥物多只能在一方面發(fā)揮藥效，如何能找到一種方法既能有效抗菌又能促使創(chuàng)面或者皮片愈合，一直困擾著臨床科研工作者。本研究在斷層皮片封閉感染性創(chuàng)面的手術(shù)中，使用莫匹羅星(百多邦)和重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子(rb-bFGF)制成的混合液涂抹于游離皮片下方，外用活性銀離子繃帶固定皮片，收到滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年6月—2013年6月重慶三峽中心醫(yī)院收治的行斷層皮片封閉感染性創(chuàng)面手術(shù)的患者168例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組84例和對照組84例。兩組性別、年齡、創(chuàng)面形成原因、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面主要分布、供皮區(qū)、分泌物培養(yǎng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前告知患者并簽字同意。

1.2 材料 莫匹羅星由中美史克制藥有限公司生產(chǎn)(20 mg/支，10 g/支，批號12120224)，rb-bFGF由珠海億勝生物有限公司生產(chǎn)(63 000 U/瓶，15 ml/瓶，批號20130511)，活性銀離子抗菌液(銀而爽)由西安亮劍科技有限公司生產(chǎn)(30 ml/瓶，批號20120727)，滅菌凡士林紗布由紹興振德醫(yī)用敷料有限公司生產(chǎn)(許可證號：浙食藥監(jiān)生產(chǎn)許20100048號)。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行。觀察組用電動取皮刀取皮，取皮片鋪于油紗上，制成郵票皮片(邊長1.0～1.5 cm)，保濕備用。創(chuàng)面刮除水腫肉芽，直至纖維板層，止血，然后用0.1%新潔爾滅和無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面。更換手套及無菌巾。將莫匹羅星和rb-bFGF混懸液涂抹于受皮區(qū)，移植皮片(間距約5 mm)，外用活性銀離子抗菌液浸濕的無菌繃帶適當(dāng)垂直加壓纏繞2次，用無菌紗墊包扎。對照組直接將皮片移植于同樣止血沖洗后的肉芽創(chuàng)面，皮片外敷油紗，再用無菌厚紗墊包扎。關(guān)節(jié)部位常規(guī)石膏外固定，術(shù)后患肢抬高30°制動。術(shù)后均用敏感抗生素3～5 d。

1.4 術(shù)后觀察 觀察術(shù)后第4、8、12天創(chuàng)面情況，術(shù)后第4天第1次換藥，去除銀離子繃帶和大張油紗，部分去除點(diǎn)狀油紗，0.1%新潔爾滅濕敷創(chuàng)面后蘸干。觀察組用活性銀離子紗布覆蓋2層，再用外敷料；對照組創(chuàng)面繼續(xù)用油紗為內(nèi)敷料覆蓋。皮片存活率=(移植皮片數(shù)-壞死皮片數(shù))/移植皮片數(shù)×100%；創(chuàng)面愈合率=(治療前面積-治療后面積)/治療前面積×100%[4]；創(chuàng)面愈合率達(dá)到100%的天數(shù)為創(chuàng)面愈合時間。術(shù)后第4、8、12天用咽拭子取分泌物培養(yǎng)鑒定，計算細(xì)菌清除率=(治療前菌株數(shù)-治療后菌株數(shù))/治療前細(xì)菌數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 皮片存活情況 術(shù)后第4天，觀察組皮片存活率為96.3%～100.0%，平均(97.9±1.2)%；對照組皮片存活率為76.4%～91.7%，平均(85.8±5.7)%。觀察組皮片存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.62，P=0.002)。觀察組皮片下僅10例出現(xiàn)積液，多為基底不規(guī)整處皮片下積液，基底平整處皮片下很少見積液，經(jīng)處理后存活；對照組皮片下37例出現(xiàn)積液，積液皮片下擠壓多為膿性分泌物，送細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后12 d經(jīng)換藥處理，觀察組皮片下積液多因皮片底層上皮細(xì)胞生長、移植皮片表皮脫落封閉創(chuàng)面，或者積液皮片經(jīng)處理存活封閉創(chuàng)面，沒有出現(xiàn)皮片自食現(xiàn)象；對照組移植皮片底層部分上皮細(xì)胞生長很難封閉創(chuàng)面，積液皮片多出現(xiàn)自食現(xiàn)象。

2.2 創(chuàng)面愈合情況 術(shù)后第8天觀察組6例創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面愈合率為7.1%；對照組1例創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面愈合率為1.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.71，P=0.054)。術(shù)后第12天觀察組83例創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面愈合率為98.8%，對照組61例創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面愈合率為72.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.39，P<0.001)。觀察組均未再次手術(shù)，其中1例小兒髖關(guān)節(jié)位置皮片位置移動,予以床旁補(bǔ)皮完全存活，17 d創(chuàng)面愈合；對照組13例行同一部位再次手術(shù)，最遲愈合時間為21 d。觀察組創(chuàng)面平均愈合時間為(11.4±1.4)d，對照組為(13.3±3.0)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.92，P=0.007)。

2.3 細(xì)菌培養(yǎng)情況 術(shù)后第4天觀察組細(xì)菌培養(yǎng)陽性23株，細(xì)菌清除率為72.6%(61/84)；對照組細(xì)菌培養(yǎng)陽性45株，細(xì)菌清除率為46.4%(39/84)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.89，P=0.001)。術(shù)后第8天觀察組細(xì)菌培養(yǎng)陽性8株，細(xì)菌清除率為90.5%(76/84)；對照組細(xì)菌培養(yǎng)陽性19株，細(xì)菌清除率為77.4%(65/84)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.31，P=0.020)。術(shù)后第12天觀察組細(xì)菌培養(yǎng)陽性0株，細(xì)菌清除率為100.0%(84/84)；對照組細(xì)菌培養(yǎng)陽性5株，細(xì)菌清除率為94.0%(79/84)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.12，P=0.023，見表2)。

表2 對照組與觀察組術(shù)后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果(株)

Table2 The positive results of postoperative bacterial culture of control group and observation group

菌種對照組第4天第8天第12天觀察組第4天第8天第12天金黃色葡萄球菌1372820銅綠假單胞菌1051740表皮葡萄球菌930310大腸埃希菌511210肺炎克雷伯菌211100其他620200合計451952380

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者用藥后12 d均未出現(xiàn)全身或局部不良反應(yīng)。

3 討論

在燒傷治療過程中，抗菌藥物的頻繁且不規(guī)范使用，其中尤為突出的是創(chuàng)面外用抗菌藥物的選擇與應(yīng)用，已成為燒傷病區(qū)耐藥菌株不斷增多的重要原因之一[5-7]。創(chuàng)面抗菌藥物具有減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量和抑制修復(fù)細(xì)胞增殖的雙重作用[8]。在感染創(chuàng)面的游離皮片移植中，是否能通過多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，既能提高皮片存活率，又能抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長，同時加快創(chuàng)面愈合，值得探討。

本研究在手術(shù)設(shè)計中將觀察組設(shè)計成皮片下方、皮片上方及皮片間3個層面來解決。受皮區(qū)雖經(jīng)刮除水腫肉芽及多次沖洗消毒等處理，但仍有部分細(xì)菌殘留可能。有學(xué)者報道，莫匹羅星軟膏對繼發(fā)性皮膚軟組織感染(SSTI)常見致病菌(葡萄球菌和鏈球菌)具有高度抗菌活性[9-10]，且不易產(chǎn)生耐藥，其對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐藥率為0.9%[11]，來源于經(jīng)發(fā)酵的熒光假單胞菌[12]，對人體無不良反應(yīng)，是目前抗皮膚感染的主要外用藥物，用于殘余創(chuàng)面，且多為聯(lián)合用藥，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[13-14]，未見用于受皮區(qū)的報道。rb-bFGF是一種多功能細(xì)胞生長因子，能促進(jìn)來源于中胚層和神經(jīng)外胚層細(xì)胞的修復(fù)和再生[15-16]，有利于移植皮片早期血供的建立和存活，高濃度的碘酒、乙醇、過氧化氫、重金屬等蛋白質(zhì)變性劑會影響本藥活性，暫未見莫匹羅星聯(lián)合rb-bFGF用于移植皮片下方的報道。據(jù)美國食品藥品管理局提供的數(shù)據(jù)，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%的莫匹羅星抑菌活性可維持用藥后24 h。本研究將莫匹羅星與rb-bFGF按照3支溶于2支的比例制成混合液直接用于受皮區(qū)，術(shù)后第4天換藥評估觀察組皮片存活率較對照組高，說明莫匹羅星和rb-bFGF制成的混合液在感染創(chuàng)面游離植皮術(shù)中應(yīng)用有利于皮片存活；同時，觀察組皮片下少有積液和皮片自食。但混合后對藥物本身的藥效是否有影響需進(jìn)一步試驗(yàn)明確。

活性銀離子在液態(tài)環(huán)境中對組織滲透性強(qiáng)，具有高效、廣譜殺菌作用和不易產(chǎn)生耐藥等特點(diǎn)，其作為一種理想的抑菌劑，已廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面[17-19]。有學(xué)者報道，含銀離子512 mg/L的復(fù)方消毒劑，5倍稀釋液(pH值為2.77)對載體上大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌作用7 min，殺滅率皆達(dá)100%[20]。術(shù)中用活性銀離子繃帶、適當(dāng)加壓固定皮片，能有效防止皮片滑動脫落、充分引流皮片下方和未被皮片覆蓋的創(chuàng)面所滲出的液體，在皮片外形成一層抗菌層，能有效殺滅移植皮片殘留的細(xì)菌及未被皮片覆蓋的創(chuàng)面和外源性感染，從而清除殘留細(xì)菌。經(jīng)監(jiān)測，兩組術(shù)后主要細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌。觀察組術(shù)后第4天細(xì)菌清除率達(dá)到72.6%(對照組為46.4%)，第8天達(dá)到90.5%(對照組為77.4%)，第12天能達(dá)到100.0%，活性銀離子發(fā)揮了良好的抗菌效果。銀離子與rb-bFGF位于已形成的單向引流的不同層面，最大程度地減少了銀離子這一重金屬對皮片下方rb-bFGF的破壞作用。三藥聯(lián)用后，觀察組創(chuàng)面平均愈合時間短于對照組，縮短了住院時間。

本組合所選用的藥品已廣泛應(yīng)用于臨床，具有便宜、易獲取等特點(diǎn)，經(jīng)過較長時間的臨床應(yīng)用，效果滿意，所以本組合用藥具有較大的臨床推廣價值。

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