鐘遠鳴，付拴虎，張家立，李智斐，伍 亮，唐福波，程 俊，仇振茂，盧大漢

腰椎間盤突出癥(lambar disc herniation，LDH)是一種臨床常見病和多發(fā)病，以腰腿痛為常見癥狀，多見于青壯年人，是因椎間盤發(fā)生退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激和壓迫神經根及馬尾神經所表現(xiàn)的一種臨床綜合征。目前關于治療LDH的手術方法呈現(xiàn)多元化，在某種程度上均能取得滿意療效，但術后神經根性疼痛的存在，一直困擾著臨床醫(yī)生。曲安奈德有強大的抗感染作用，可以消除神經根的炎癥和水腫，進一步減輕周圍組織對神經根的壓迫及炎癥刺激，從而緩解疼痛等癥狀。本研究旨在觀察術中進行曲安奈德干預行傳統(tǒng)髓核摘除術的LDH患者的術后療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)以腰腿痛為主訴，體征符合LDH；(2)腰椎CT或MRI提示椎間盤突出，壓迫相應神經根；(3)經系統(tǒng)正規(guī)保守治療過程中癥狀加重或無改善。排除標準：(1)腰椎過伸過屈、DR片提示腰椎不穩(wěn)；(2)腰椎MRI提示多節(jié)段水平椎間盤突出；(3)合并椎管狹窄、腰椎滑脫等；(4)再次行同一節(jié)段椎間盤手術；(5)行非傳統(tǒng)髓核摘除術。

1.2 一般資料 選取2013年5—11月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨一科收治的行傳統(tǒng)髓核摘除術的LDH患者60例，其中男34例，女26例；年齡26～55歲，平均(36.9±7.7)歲；病程2周～36個月，平均(13.6±8.5)個月；患者均為單節(jié)段椎間盤突出，根據(jù)腰椎MRI提示L3/4椎間盤12例，L4/5椎間盤28例，L5/S1椎間盤20例；單側神經根痛41例，雙側神經根痛19例。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為A組、B組、C組，各20例。手術者是本科室同一組醫(yī)師(第一、三作者)，評價者為非關聯(lián)者(余作者進行評價)。

1.3 治療方法 患者均采用全身麻醉或椎管內麻醉，術野常規(guī)消毒、鋪無菌巾，小切口正中后入路，顯露單側或雙側病變節(jié)段的黃韌帶和上下位椎板，切除上位椎板下緣1/3、下位椎板上緣1/4和黃韌帶，直視下切除突出的髓核，根據(jù)神經根松緊程度沿神經根做必要的側隱窩和神經根管減壓。術中用0.9%氯化鈉溶液500～1 000 ml沖洗傷口后，A組于減壓后在暴露的神經根鞘內用2 ml注射器注射曲安奈德注射液20 mg(半支)，剩余20 mg曲安奈德注射液噴灑在神經根周圍；B組于減壓后在暴露的神經根周圍噴灑曲安奈德注射液40 mg；C組減壓后不做特殊處理。患者均放置明膠海綿，放置引流管，逐層縫合傷口。

1.4 術后處理 患者均常規(guī)給予中心吸氧、心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測12 h，給予0.9%氯化鈉溶液500 ml+注射用七葉皂苷鈉20 mg，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療3 d；C組在上述基礎上加用0.9%氯化鈉溶液100 ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，靜脈滴注，2次/d；20%甘露醇注射液125 ml，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療3 d。術后2～3 d根據(jù)引流管引流量情況，拔除引流管。囑患者加強腰背肌功能鍛煉和戴腰圍練習下床活動。

1.5 觀察指標 于術前，術后第1、3、7天及術后2周對患者進行疼痛視覺模擬量表(VAS)評分，且于術前，術后第3、7天及術后2周對患者進行日本骨科協(xié)會(JOA)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分。VAS評分：患者根據(jù)自身疼痛程度在一條長10 cm直線上進行標記，左端為0分，代表沒有任何疼痛，右端為10分，代表程度最強的疼痛。JOA評分：包括3個主觀癥狀(9分)、3個臨床體征(6分)、7個日?；顒?14分)及膀胱功能(正常0分，異常為負分)，總分為29分。ODI評分：共包括10項內容，其中每項有6個備選答案(分值為0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示出現(xiàn)明顯功能障礙)，將10項內容相應得分累加。

2 結果

2.1 基礎資料比較 3組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組下床活動時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中A組、B組下床活動時間均短于C組，差異有統(tǒng)計學意義〔95%CI(0.09，0.71)，P=0.011；95%CI(0.04，0.66)，P=0.026，見表1〕。

2.2 VAS評分比較 組間比較結果顯示：A組、B組、C組術前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.225，P=0.799)。3組術后第1、3、7天及術后2周VAS比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=58.54，P=0.000；F=84.98，P=0.000；F=10.01，P=0.019；F=8.15，P=0.038)，其中術后第7天、術后2周A組VAS評分均低于B組和C 組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內比較結果顯示：3組術后第1、3、7天及術后2周VAS評分均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 3組患者基礎資料比較

注：與C組比較，*P<0.05;△為χ2值

Table2 Comparison of VAS scores among different time points among 3 groups of patients

組別例數(shù)術前術后第1天術后第3天術后第7天術后2周A組207 4±0 82 3±0 5△1 6±0 6△1 6±0 5△ 1 6±0 6△ B組207 2±0 83 0±0 4△2 2±0 6△1 9±0 5?△1 7±0 5?△C組207 2±0 63 8±0 5△4 2±0 8△2 3±0 4?△2 2±0 4?△F值F交互=8 633，F(xiàn)組間=64 359，F(xiàn)時間=952 926P值P交互=0 000，P組間=0 000，P時間=0 000

注：與A組比較，*P<0.05；與術前比較，△P<0.05

2.3 JOA評分比較 組間比較結果顯示：A組、B組、C組術前JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(F=1.087，P=0.344)。3組間術后第3、7天及術后2周JOA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=96.453，P=0.000；F=64.037，P=0.000；F=6.070，P=0.004)，其中術后第7天、術后2周A組JOA評分高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內比較結果顯示：3組術后第3、7天及術后2周JOA評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 ODI評分比較 組間比較結果顯示：A組、B組、C組術前ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.868，P=0.425)。3組術后第3、7天及術后2周ODI評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=89.13，P=0.000；F=97.67，P=0.000；F=81.43，P=0.000)，其中術后第7天、術后2周A組ODI評分低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內比較結果顯示：3組術后第3、7天及術后2周ODI評分均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

Table3 Comparison of JOA scores among different time points among 3 groups of patients

組別例數(shù)術前術后第3天術后第7天術后2周A組2010 9±0 721 9±0 8△23 9±0 7△ 24 4±1 2△ B組2011 2±0 820 2±0 9△22 3±0 9?△24 1±1 6?△C組2011 1±0 818 0±0 8△20 6±1 0?△23 0±0 9?△F值F交互=6 000，F(xiàn)組間=132 305，F(xiàn)時間=1261 231P值P交互=0 000，P組間=0 000，P時間=0 000

注：與A組比較，*P<0.05；與術前比較，△P<0.05

Table4 Comparison of ODI scores among different time points among 3 groups of patients

組別例數(shù)術前術后第3天術后第7天術后2周A組2078 4±1 733 7±1 2△23 7±1 1△ 15 9±0 7△ B組2078 0±1 136 4±0 7△25 5±0 9?△16 4±0 9?△C組2077 9±1 239 9±0 9△30 2±1 0?△20 2±0 9?△F值F交互=43 145，F(xiàn)組間=260 132，F(xiàn)時間=2539 439P值P交互=0 000，P組間=0 000，P時間=0 000

注：與A組比較，*P<0.05；與術前比較，△P<0.05

2.5 不良反應發(fā)生情況 3組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

傳統(tǒng)髓核摘除術在治療無明顯腰椎不穩(wěn)的LDH方面，具有能改善癥狀、相應并發(fā)癥較少、費用比較廉價等優(yōu)勢，目前是一種比較常用的手術方式。本研究結果顯示，術后3組組間VAS、JOA、ODI評分，均有差異，且術后第7天、術后2周A組VAS、ODI評分低于B組和C組，JOA評分高于A組和C組，說明曲安奈德神經鞘內注射聯(lián)合神經根周圍用藥在緩解患者癥狀、提高生活質量方面能夠取得一定的效果。然而在臨床上觀察到，大部分患者在停用靜脈滴注激素后，術后出現(xiàn)明顯神經根性的“反跳痛”，對患者的心理和生理造成一定影響，從而對術后的相應治療產生恐懼，直接影響患者的治療成功率[1]。

LDH疼痛的發(fā)生機制目前主要是機械壓迫機制、炎癥化學性刺激、自身免疫反應機制。目前多數(shù)學者認為，退變、突出的椎間盤組織，能夠釋放不同種類的炎性化學因子，炎性因子再刺激神經進行傳導，刺激神經根和神經鞘，導致神經根痛的癥狀發(fā)生。磷脂酶A2是炎癥的啟動因子，可誘發(fā)其他炎性遞質的釋放，并且其可以直接作用于神經根引起化學性神經根痛。Korge等[2]研究表明，腫瘤壞死因子α(TNF-α)對中性粒細胞、單核細胞具有活化作用，促進血管內皮細胞釋放白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)等，引發(fā)神經根水腫血管內凝血等損害，促進磷脂酶和明膠酶的表達，使血管基底膜中的膠原和層粘連蛋白降解，破壞血-神經屏障，引起巨噬細胞侵入，進一步釋放TNF-α等炎性因子出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀。TNF-α是觸發(fā)與維持神經源性疼痛過程中一個關鍵性病理因子。Aydin等[3]研究表明，在炎性細胞因子、局部缺血的刺激下，P38絲裂原活化蛋白激酶(P38 mitogen-activated protein kinase，P38MAPK)被激活，間接刺激TNF-α、IL-1、IL-6和環(huán)氧酶2(COX-2)的上調，在細胞的傳導過程中，加速神經傳導和退變，誘發(fā)神經性疼痛發(fā)生，在神經鞘內應用能夠抑制P38分泌的藥物，可以減少疼痛的發(fā)生。同時在炎性因子的刺激下，可以誘導COX-2的產生，導致前列腺素類物質的釋放，引發(fā)神經根性疼痛的發(fā)生，神經鞘內注射藥物減少COX-2的產生，能夠起到神經根阻滯減輕疼痛的目的[4]。手術可以解除直觀的機械性壓迫，適度恢復神經的血運，減輕水腫的刺激，而術后殘留的炎性因子術中無法完全清除，引發(fā)術后神經根性“反跳痛”的可能性較大，如果術中能夠通過藥物的干預減少炎性因子的刺激，可能會取得一定的治療效果。

曲安奈德有強大的抗感染作用，能夠減輕如物理、化學和免疫等因素所引起的炎癥。在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應，其鎮(zhèn)痛的基本機制在于糖皮質激素與靶細胞胞質內的糖皮質激素受體相結合，從而抑制參與炎癥的一些基因轉錄，增加類皮素的合成和釋放，從而抑制炎性遞質前列腺素的合成，限制細胞和體液介導的自身免疫性反應，具有穩(wěn)定細胞膜、阻滯C類神經纖維傳導的作用，可以消除神經根的炎癥和水腫，進一步減輕周圍組織對神經根的壓迫及炎癥刺激，從而緩解疼痛等癥狀。本研究結果顯示，3組術后第1、3、7天及術后2周VAS評分均低于術前，JOA評分均高于術前；術后第3、7天及術后2周ODI評分均低于術前，說明不管是神經根鞘內注射聯(lián)合周圍噴灑曲安奈德注射液，還是神經根周圍噴灑曲安奈德注射液，對患者術后的疼痛癥狀和生活質量均能取得改善。Rasmussen等[5]證實，經硬膜外腔注入糖皮質激素是治療LDH術后神經根性疼痛的有效方法。金國鑫等[6]研究得出，神經根鞘內注射腎上腺皮質激素，增加了神經根對機械刺激的耐受性，控制神經根因受到牽拉及髓核刺激后的炎性反應，促進神經根的恢復，減輕術后疼痛。本研究結果亦顯示，術后第7天、2周A組VAS、ODI評分低于B組和C組，JOA評分高于B組和C組，提示神經根鞘內注射聯(lián)合神經根周圍噴灑曲安奈德注射液比單純神經根周圍噴灑曲安奈德注射液能取得更好效果。

但本研究時間較短，樣本量較小，需進一步通過多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究闡述局部使用曲安奈德注射液在LDH術后的干預效果。

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3 Aydin MV，Sen O，Kayaselcuk F，et al.Analysis and prevalence of inflammatory cells in subtypes of lumbar disc herniations under cyclooxygenase-2 inhibitor therapy[J].Neurol Res，2005，27(6)：609-612.

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5 Rasmussen S，Krum-Mφller DS，Lauridsen LR，et al.Epidural steroid following discectomy for herniated lumbar disc reduces neurological impairment and enhances recovery：a randomized study with two-year follow-up[J].Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(19)：2028-2033.

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